膜增生性肾小球肾炎

膜增生性肾小球肾炎

膜增生性肾小球肾炎(membrano-proliferative glomerulonephritis,MPGN),是肾小球肾炎中最少见的类型之一,一般分为原发性和继发性,此病曾有多种名字,包括系膜毛细血管性肾小球肾炎(MCGN)、系膜毛细血管增生性肾炎,小叶性肾炎、低补体血症性肾炎等。本病是一种具有特定病理形态及免疫学表现的综合征。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.03%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:营养不良  高脂血症  肾静脉血栓  肾功能衰竭  水肿

治疗常识

就诊科室:内科 肾病内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:80%

常用药品: 八正合剂 呋塞米片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)

温馨提示

调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。

病因

膜增生性肾炎按其临床和实验室特点分为原发性和继发性肾小球病。

原发性膜增生性肾炎病因不明,一般认为Ⅰ型为免疫复合物病,Ⅱ型为免疫复合物及自身抗体性疾病,可能与遗传有关。

自身免疫(30%):

继发性膜增生性肾炎中混合性冷球蛋白血症有3种亚型,Ⅰ型冷球蛋白血症是单株峰球蛋白,通常为骨髓瘤蛋白,Ⅱ型通常为单株峰IgM球蛋白结合IgG,又称抗IgG类风因子,而Ⅲ型则是多株峰免疫球蛋白,Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血症易发生肾损害,其病理特征为系膜细胞大量增生,白细胞尤其单核细胞浸润,肾小球基膜增厚有双轨现象,约1/3病例有中小动脉炎,毛细血管内有微血栓形成,MPGN的病因与发病机制不十分明确,Ⅰ型MPGN认为是免疫复合物病,由相对大的难溶的免疫复合物反复持续沉积引起,Ⅱ型MPGN患者血清中也存在免疫复合物,冷球蛋白,补体异常,血清C3持续降低,均提示免疫复合物在Ⅱ型MPGN中的作用,Ⅱ型MPGN患者血清中可检出C3肾炎因子(C3NeF),C3NeF是C3bBb转化酶的自身抗体,使C3bBb作用加强,导致补体旁路持续激活,产生持续低补体血症和基膜变性,所以补体代谢障碍为中心环节。

异常糖蛋白沉积(30%):

Ⅱ型MPGN肾移植中常复发,可能因病人血清中存在能引起异常糖蛋白形成的物质沉积于基底膜而导致肾炎。

遗传(30%):

本病可能与遗传有关,Ⅱ型MPGN患者常出现HLA-B7,大多Ⅰ型MPGN病人具有特殊B细胞同种抗原。

发病机制

MPGN的发病机制尚不清楚,目前认为与免疫学机制有关,50%~60%的MPGN患者血中出现补体C3,C1q及C4降低,提示旁路途径及经典途径均被激活而导致血中补体的降低,并伴有免疫复合物的轻度增多及冷球蛋白血症,肾小球内有免疫球蛋白及补体的沉积,但补体的异常与疾病的关系,免疫复合物的作用还有待进一步探讨。

根据各种免疫复合物沉积在肾小球基底膜内和系膜区的形式及沉积的程度不同将MPGN分为3种类型。

1.Ⅰ型

以内皮下及系膜区的复合物沉积为主,Ⅰ型与病毒,细菌及寄生虫感染及一些免疫复合物疾病有关(如遗传性补体缺失,SLE,混合性冷球蛋白血症,SBE,分流性肾炎,淋巴瘤,血吸虫病),但常为特发性,在Ⅰ型MPGN患者中33%~50%出现低补体血症,25%~30%患者Clq,C4及C5降低,15%~20%的患者B因子降低。

2.Ⅱ型

被称为自身免疫性疾病,在电镜下可观察到沿着基底膜的层黏蛋白层呈均匀一致的带状沉积,此型又称为致密物沉积病(DDD),还常伴有上皮下类似驼峰样沉积物沉积,PAS染色有时可见毛细血管襻上呈条带状深染,Ⅱ型主要被认为与链球菌感染有关,由于链球菌与肾脏抗原有交叉反应,可引起抗体介导的肾损害,Ⅱ型常并发血浆低C3水平,因为部分患者血中存在补体激活物,一种自身抗体,也称致肾炎因子或C3肾炎因子,直接抗C3bBb,改变C3旁路转化,通过与转化酶结合,阻止一些正常抑制因子如H因子等作用,增加了补体的活化及消耗,C3肾炎因子在Ⅰ型和Ⅱ型MPGN中多见,尤其是在Ⅱ型中更为常见,部分与脂质营养不良有关,由于MPGNⅡ型主要是基底膜的损害,如有大量的致密沉积物沉积在基底膜上,这些沉积物可以激活补体,补体被一些特殊物质如核糖酶激活,通常又可以激活旁路途径,使C3肾炎因子继发性持续增加,而导致血中补体C3的下降,Ⅱ型MPGN中,70%的患者补体C3和B因子降低。

3.Ⅲ型

内皮下,系膜区及上皮下都有沉积物沉积,Ⅲ型和Ⅰ型的区别在于上皮下是否有沉积。

伴随时间的迁移,MPGN的病理改变多从增生走向明显的硬化,亚型为局灶型MPGN时,病变可移行为弥漫经典型MPGN,部分小儿或青少年,开始为弥漫性MPGN,亚型多为分叶型,之后可移行为局灶型或完全缓解。

预防

本病3型病程转归基本相同,预防要从自身健康着手,平时避免劳累,合理饮食,科学锻炼,增强体质,提高机体免疫力,以防疾病发生,对于已患和出现并发症的病人,应对原发病及并发症进行积极有效的预防和治疗,一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感,强效且无肾毒性的抗生素治疗,有明确感染灶者应尽快去除,以防肾功能不全的进行性发展。

并发症

营养不良 高脂血症 肾静脉血栓 肾功能衰竭 水肿

1.感染

本病表现为肾病综合征 时,大量蛋白质丢失,营养不良 ,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗均可使机体抵抗力下降,诱发感染性疾病发生,且临床征象常不明显,虽有多种抗生素供选择,若治疗不及时或不彻底,仍易引起肾病综合征复发和病情加重,甚至导致病人死亡。

2.血栓,栓塞并发症

由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症 造成血液黏稠度增加,蛋白质大量丢失及肝脏代偿性合成蛋白增加,会引起机体凝血,抗凝和纤溶系统失衡,另外,肾病综合征时血小板功能亢进,加之应用利尿药和糖皮质激素等,均可加重高凝状态,容易发生血栓,栓塞并发症,其中肾静脉血栓 最常见,3/4病例因形成缓慢,故临床症状不显,此外,肺血管血栓,栓塞,下肢静脉,下腔静脉,冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见,血栓,栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。

3.肾功能衰竭

肾病综合征病人可因有效血容量不足而导致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症,少数病例可出现急性肾衰竭,由于肾小管腔内高压,间接引起肾小球滤过率骤然减少,导致急性肾实质性肾衰竭,常见于50岁以上病人,发生多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效,肾活检病理检查显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿 ,肾小管可为正常或有少数细胞变性,坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。

4.蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期蛋白质丢失可导致营养不良,小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下,易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁,铜,锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;结合蛋白减少,可能使血浆游离药物浓度增加,排泄加速,影响药物疗效,血脂代谢紊乱使血液黏稠度增加,促使发生血栓,栓塞以及心血管系统并发症,并促进肾小球硬化加速肾脏病变的慢性进展。

症状

尿滤过分数明显下降 高血压 面色苍白 气短 红细胞畸形 肾小球硬化 结节 静脉血栓 低补体血症 管型尿

本组疾病在原发性肾小球病中较少见,也是肾病综合征 中为数不多的增殖性肾炎之一,各种病理类型的临床表现基本相似,无论本病的临床表现为何种综合征,几乎都有蛋白尿 和血尿 同时存在,蛋白尿为非选择性,血尿常为镜下持续性血尿,有10%~20%患者常于呼吸道感染后出现发作性肉眼血尿,为严重的,多样尿红细胞畸形 的肾小球源性血尿,约1/3以上患者伴有高血压 ,高血压的程度一般比较轻,但也有个别病例,尤其是Ⅱ型患者,可能发生严重的高血压,大剂量的激素治疗也有可能诱发高血压危象,至少有半数的患者出现急性或慢性肾功能不全 ,在发病初期出现肾功能不全常提示预后不良,患者常于起病后即有较严重的正细胞正色素性贫血 ,表现为面色苍白 ,气短 ,乏力 ,并且贫血的程度与肾功能减退程度不成比例,其发生机制尚不清楚,可能与红细胞表面的补体激活有关,也可能因为毛细血管的病变使红细胞的寿命缩短。

本病发病时,至少有1/2的患者表现为肾病综合征,约1/4的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿,还有1/4~1/3的患者表现为急性肾炎综合征,伴有红细胞及红细胞管型尿 ,高血压和肾功能不全,约有一半的患者可有前驱呼吸道感染史,40%在起病前有抗“O”滴度升高和链球菌感染的其他证据,有的患者可发生部分脂质营养不良 (Barraquar-Simmons病),尤其是Ⅱ型病变,甚至可以在还没有肾脏病临床表现时发生,某些患者可显示X-连锁遗传,先天性的补体和a1-抗胰蛋白酶缺乏也易发生在本病Ⅰ型,在肾病综合征时,可发生肾静脉血栓 形成,尽管本病发展有高度的个体差异性,但本病病情总体上呈缓慢的进行性进展,因本病Ⅰ型和Ⅱ型组织病理和免疫病理改变不一样且为两种类型的形态,目前临床上多认为它们是代表不同的疾病,临床上Ⅱ型更倾向于表现为肾炎征象,新月体肾炎和急性肾衰的伴发率高,而Ⅰ型具有更多肾病的特征,常有先驱感染和贫血,Ⅱ型患者血清常常有持续的低补体血症 ,并且发病年龄较小,几乎所有患者发病均在20岁以下,尽管也有例外,此外,Ⅱ型更容易在肾移植后复发。

Ⅲ型很少见,主要发生在儿童和青年,10~20岁为高峰,<2岁,>40岁少见,男女发病接近,对于该型的临床表现描述很少,基本与Ⅰ型的长期临床改变相似,据Strife的描述,Ⅲ型有C3水平降低,但无C3肾炎因子,非肾综性蛋白尿的预后比肾病综合征表现者要好,该型进入终末期肾病的个体差异比较大,在长期的病程中,有些患者病情可以比较稳定甚至逐渐改善。

检查

本病患者几乎总有血尿,包括镜下或者肉眼血尿,蛋白尿可以比较轻微,约有30%表现为无症状性蛋白尿,但半数患者尿蛋白>3.5g/24h,90%以上患者蛋白尿选择性差,尿FDP和C3可升高。

实验室检查的一个特征性改变就是血补体的降低,约有75%的本病患者C3持续性降低,其中Ⅱ型病变中较常见,占80%~90%,约10%的患者显著下降到低于20~30mg/dl,在Ⅰ型病变中,平均C3浓度降至正常的68%,在Ⅱ型降为正常的47%,而且Ⅱ型比Ⅰ型持续时间更长,早期起作用的补体成分(如C1q,CA),在Ⅰ型病变中有不同程度的下降,而在Ⅱ型中通常正常或者轻度下降,但Ⅱ型常伴有晚期起作用的补体成分C5b-9的下降,在没有任何病情变化或治疗的情况下,血清C3水平可有波动,并有可能随时间的推移有恢复正常的倾向,说明补体的变化与病情及治疗无相应的关系,继发于狼疮性肾炎,晚期肝病,单克隆球蛋白病,白血病和转移癌的肾病综合征可以出现C3下降,但是其他原发性肾病综合征,除链球菌感染后肾炎外,少见C3降低,因此持续的补体降低对于该病的诊断有很大的提示作用,与本病不同,链球菌感染后肾小球肾炎的C3水平常下降,但在6~8周多特征性地恢复到正常水平,毛细血管性肾小球肾炎肾病综合征时补体持续降低,多大于2个月,C3的低下,是补体途径激活和合成减少的结果,C3降低而经典途径C1q和C4一般正常,表明替代途径可能被激活,但是,继发于冷球蛋白血症的系膜毛细血管性肾小球肾炎,C4的降低比C3更显著。

本组疾病患者血中存在一种热稳定因子,又称C3肾炎因子 (C3NF)这是一种对自身C3转化酶的抗体,Ⅱ型中60%以上检测有C3NF阳性,Ⅰ型仅有10%~20%呈阳性,可能是引起这些患者持续低C3血症的原因之一,C3NF及其类似物,还可见于其他与肾炎相关的肾小球疾病,其他一些降解C3的因子在急性肾炎尤其是狼疮性肾炎中可以检测到。

血清备解素水平通常正常,如果C3水平下降,则备解素水平也可轻度下降,B因子 的血清水平通常正常或稍下降,循环免疫复合物 及冷球蛋白可呈阳性,75%以上的Ⅰ型有特殊B细胞同种抗原,提示有易感性的遗传基础,HLA-AB7和家族性BIH缺陷与Ⅱ型疾病相关。

临床上部分患者可有氮质血症,这往往提示急性肾炎综合征,肾小球滤过率常降低,但也可正常,甚至肾活检显示肾小球严重损害,GFR有时也会正常,常伴有水钠潴留,导致高血压 ,半数以上患者可有正细胞正色素性贫血,贫血可以很严重,其严重程度与氮质血症不成比例,红细胞和血小板寿命可以缩短,40%~60%患者的抗链球菌抗体滴度增高。

1.Ⅰ型膜增殖性肾小球肾炎病理及活检检查:

(1)光镜:Ⅰ型膜增殖性肾小球肾炎主要改变是弥漫性的毛细血管壁增厚和血管内细胞增生,还有单个核白细胞和中性粒细胞浸润,系膜区和毛细血管壁由于细胞增生和基质增加而呈现不同程度的扩张,通常是均一地影响几乎所有的小叶,可引起毛细血管丛的分叶结构突出,因此早期称这一病变为小叶性肾小球肾炎,至于分叶型 和非分叶型病变之间是否存在因果或先后关系,至今尚无定论,系膜区明显扩张形成结节状,结节中间区可有硬化灶,与糖尿病肾小球硬化或者轻链沉积病的病变相似,但是结合光镜,免疫荧光和电镜的结果就可以容易地将本病和其他疾病区分开来,另一明显但不是特异的表现是肾小球基底膜增厚,用适当的染色(如银染或过碘酸希夫酸染色)可以很容易看到呈双轨状或者多层,这是由于增生了的系膜细胞及其基质伸展和插入基膜与内皮细胞之间,形成间位所致,即插入的系膜形成伪基底膜,而不是一般认为的基底膜分裂,偶尔可在内皮下部位见有嗜伊红沉积物,少数患者可有新月体,但很少累及50%以上的肾小球,与其他的肾炎一样,如有大量新月体则提示预后不良,晚期病人常有间质纤维化,小管萎缩和间质单核炎症细胞浸润,毛细血管腔内出现“透明血栓”,提示病变可能继发于冷球蛋白血症或者系统性红斑狼疮,“透明血栓”并不是真正的血栓,而是免疫复合物充填毛细血管腔所致。

肾活检光镜下可将MPGN分为5个亚型:①分叶型:毛细血管襻呈明显的分叶状,主要以细胞增生为主,也可以伴有不同程度的硬化,②经典型(双轨型):由于系膜插入而使基底膜弥漫性增厚,出现双轨,分叶状不典型,③混合型:系膜插入和分叶状虽不典型,但是在基底膜的上皮下,内皮下及系膜区内都有免疫复合物沉积,系膜细胞增生及基质增生,基底膜明显肥厚,这种类型与狼疮性肾炎的弥漫增生型非常相似,有人称之为混合性膜性和增生性肾小球肾炎,④局灶型:MPGN的改变只占全部肾小球的50%以下,⑤新月体型:50%以上的肾小球出现新月体。

(2)电镜:超微结构的典型特征是系膜细胞和基质在肾小球毛细血管基膜与内皮细胞之间的伸展和间位,有电子致密免疫复合物沉积,系膜毛细血管性肾小球肾炎这一名称正是由Ⅰ型病变中系膜和毛细血管的这种改变而来,在内皮下沉积物的周围和系膜细胞胞浆附近区域,可见有新的基底膜物质形成,在系膜细胞增生和系膜基质扩展的区域通常有散在的致密物沉积,上皮下可有多少不一的电子致密物沉积,当数量足够多时与膜性肾病相似,一些肾脏病理学家称之为“混合性膜性和增生性肾小球肾炎”,或者Burkholder提出的“Ⅲ型系膜毛细血管性肾小球肾炎”,有极少数病变其肾小球损害与Ⅰ型的光镜和免疫荧光相似,但超微结构以肾小球基底膜不规则增厚,膜内有密度不一的大量沉积物为特征,这类病变也归入Ⅲ型,系膜基质和基底膜之间可有单核细胞或中性粒细胞浸润,有些肾活检组织中有少至中量的膜外沉积物呈“驼峰”状,上皮足突常消失,光镜下的透明血栓表现为血管腔内球性致密物,当这些结构或者任何其他电子致密沉积物呈现微管样结构,提示可能为冷球蛋白血症或者免疫触须样肾病。

(3)免疫荧光:特征性的改变是补体尤其是C3和免疫球蛋白呈颗粒状或带状分布,可显示出小叶外周的轮廓,这与电镜观察到的内皮下免疫复合物沉积的部位相一致,沉积物的形态通常不如膜性肾病对称,颗粒状也没有那么明显,备解素及B因子呈相似分布,系膜的颗粒状沉积可以明显也可以不明显,少数Ⅰ型可见免疫复合物沿小管基底膜和(或)肾小球外的血管沉着,沉积的免疫复合物的成分可有很大不同,可能反映了引起Ⅰ型的多种原因,大多数患者C3的沉积比任何免疫球蛋白都明显,有一些以IgG或IgM为主;还有极少数以IgA为主,可以认为是表现为系膜毛细血管性肾小球肾炎的IgA肾病,早期起作用的补体成分如C1q和C4,比C3稍少见,少数病人可见毛细血管壁有Ig(尤其是IgM和IgG)呈节段性颗粒状分布,偶尔也可见于系膜区,毛细血管腔内大量的免疫球蛋白和补体沉积形成球状结构,这与光镜观察的透明血栓相一致,提示病变继发于系统性红斑狼疮或者冷球蛋白血症。

2.Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎病理及活检检查:

(1)光镜:Ⅱ型的光镜改变比Ⅰ型变化更多,不只是膜增殖的改变,这使一些肾脏病理学家认为称之为致密物沉积病比Ⅱ型系膜毛细血管性肾小球肾炎更准确,1995年WH0将其分类为继发性代谢性疾病中,在组织学上,表现为肾小球系膜细胞和基质增生,增生明显时,可以形成明显的分叶结构以及毛细血管壁增厚,有些毛细血管因系膜间位,使毛细血管壁呈双轨状,这些典型的膜增殖性改变与Ⅰ型相似,但是部分有明显的毛细血管壁增厚,细胞增生呈灶状或者不伴有细胞增生,还有部分仅有细胞呈灶状或者弥漫增生,但没有毛细血管壁的明显增厚,系膜改变的程度有很大的个体差异性,系膜细胞和基质的增加可以很轻微也可以很严重,用Masson三色染色在系膜区常可见有圆形嗜伊红沉积物,有些可有上皮下“驼峰”状沉积物,毛细血管腔内中性白细胞数常增加,少数有新月体形成,间质可有白细胞浸润和纤维化,因此,Ⅱ型的光镜改变可以与其他肾炎类似,需要结合电镜和免疫荧光的结果才能准确判断,有个别报告此型患者不伴有系膜增生性改变,因而与Ⅰ型不同。

(2)电镜:Ⅱ型又叫做致密物沉积病,强调对本病具有诊断性的特征是肾小球基底膜上不连续的电子致密带形成,并伴有系膜球状或不规则状致密物沉积,有时内皮下和上皮下也有沉积,一些改变与链球菌感染后肾小球肾炎的“驼峰”样相似,基底膜明显增宽和有极度电子致密结构,这有很大的诊断意义,但在每一个肾小球中,有些毛细血管壁可没有上述病损,致密结构可呈梭状,球状或香肠状,与正常结构之间的分界很清晰,系膜细胞和基质常向外周伸展和间位,但不及Ⅰ型明显,上皮细胞足突常完全消失,许多病人系膜区常有圆形的电子致密沉积物,如肾小管基底膜有电子致密沉积物,则高度提示为Ⅱ型病损。

(3)免疫荧光:大量C3在肾小球毛细血管壁基底膜呈线状或带状沉积,C3呈不连续的线状类型,可以显示出毛细血管壁,肾小球囊和肾小管的轮廓,系膜的沉积物呈分散的针状或环状,环状是由于仅沉积物的外侧被染色的结果,另外,许多毛细血管壁可有颗粒状C3沉积物,线状毛细血管壁荧光呈双轨状,是由于C3沉积于基底膜的两侧,其他补体成分仅见于不到50%的活检病例,免疫球蛋白沉积很少。

3.其他类型系膜毛细血管性肾小球肾炎:

目前尚不能确定它们是Ⅰ型病损的变异类型,还是独立的病变,这些类型几乎都以电镜观察为基础加以识别,Burkholder提出了Ⅲ型病损,它的特征是除了与Ⅰ型的共同病理改变之外,尚有较突出的上皮下免疫复合物沉着,并有细血管壁伴有孤立的膜外沉积物,被基膜物质突起所隔离(类似膜性肾小球肾炎基底膜的钉状突起),有些学者认为此类型是膜性和增生性肾小球肾炎的混合型,此外,近年来还有一些学者报道了各种各样的一些变异类型,如Ⅳ型,以基底膜分裂呈层状为特点,伴有上皮下和内皮下沉积物,其余在此不予赘述。

诊断鉴别

诊断标准

本病诊断的主要依据是病理检查结果,电镜和免疫荧光检查可以区分Ⅰ型和Ⅱ型,持续性的低补体血症,持续无选择性的蛋白尿(或肾病综合征)伴有严重的多样畸形的红细胞尿,与肾功能下降不成比例的贫血,常提示该病发生,C3肾炎因子和血补体C3同时降低常提示病情活动,低C3血症还见于其他继发性肾小球病如:活动性肝病,白血病,转移性肿瘤,和免疫球蛋白血症,因其有原发病的特征不难鉴别。

由于MPGN常在上呼吸道感染之后急性起病,表现为急性肾炎综合征,甚至半数左右患者抗“O”链球菌感染的证据呈阳性,故应与链球菌感染后肾小球肾炎相鉴别,后者常有肉眼血尿,而血补体水平在2个月内常恢复正常,本病肉眼血尿在发病后第1年内较为少见,而持续的低补体血症则应怀疑本病,另外链球菌感染后肾炎的病理常表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎,结合病理检查不难区分。

Ⅳ型系统性红斑狼疮活动期,补体,尤其C3常降低,病理检查有时也有系膜结构向基底膜和内皮间长入形成间位,病变累及广泛,免疫复合物可以沉积于肾小球的各个部位,与本病Ⅰ型有些混淆,但是注意结合临床其他表现和免疫荧光检查的C1q的阳性程度以及血清免疫学检查可加以鉴别。

Ⅰ型的病理检查系膜区明显扩张,可表现为结节 性硬化灶,与糖尿 病肾小球硬化 或者轻链沉积病的光镜改变相似,但是免疫荧光和电镜的结果可以容易地将本病和其他疾病区分开,当然结合临床表现,血生化和血清免疫学检查就更容易鉴别。

应与其他的继发性系膜毛细血管性肾炎相鉴别,如乙肝相关性肾炎,根据病毒血清学及肾脏组织乙肝病毒抗原标志物可以鉴别,冷球蛋白血症 临床与病理均与该病相似,但很少见,并且前者有相应的全身表现,病理有肾脏小血管炎 和透明血栓形成提示为继发性的病变。

鉴别诊断

诊断MPGN需要排除所有继发性因素,如乙型肝炎 或丙型肝炎,艾滋病 ,其他感染或结缔组织病,MPGN的诊断主要通过组织病理学的检查,随着丙型肝炎相关性MPGN,HIV相关MPGNC的日趋流行,对表面上看似原发性MPGN的患者必须做相应的血清学检查,常见需要鉴别的疾病有:

1.糖尿病 肾病

MPGN的结节状损害出现在大多数肾小球中,而糖尿病肾病发生结节状损害的小球相对较少,另外从免疫病理学上可以进行鉴别。

2.淀粉样变肾病

HE,刚果红染色及电镜下完全可以鉴别。

3.轻链肾炎

光镜下与MPGN难以鉴别,免疫病理学可以明确区分。

4.狼疮性肾炎

慢性低补体血症应与狼疮性肾炎进行鉴别,狼疮性肾炎可以出现多种类型的病理学改变,如可出现类似于Ⅰ,Ⅲ型MPGN样的改变,但狼疮性肾炎在肾小球内可有IgG,IgM,IgA,C3,C4,C1q的沉积,即“满堂亮”表现,而MPGN同时出现多种免疫球蛋白及补体沉积的情形罕见。

5.过敏性紫癜 肾炎

可出现类似于MPGN样的病理变化,鉴别的要点为紫癜性肾炎 肾小球系膜区及毛细血管襻上有大量的IgA沉积,还可表现出皮肤紫癜,关节痛和腹痛 等。

6.感染后肾炎

感染后肾炎与MPGN的Ⅰ型有时难以鉴别,但一般感染后肾炎的病程比较短,偶尔感染后肾炎也可发展为MPGN。

治疗

就诊科室:内科 肾病内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:80%

常用药品: 八正合剂 呋塞米片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)

(一)治疗

本病所致肾病综合征的治疗常常比较困难。小剂量、隔天泼尼松治疗可能有利于改善肾功能。West等使用隔天口服激素长期治疗,在治疗前后比较肾活检,结果证明此法有利于肾脏的存活。目前大部分肾病学家仅做对症治疗。

Ⅰ型的治疗,除糖皮质激素外,还可用其他药物如免疫抑制药和抗凝剂。

对于各年龄段MPGN患者,如肾功能正常且仅表现为无症状轻度蛋白尿时,无须接受激素、免疫抑制药治疗。仅需每3~4个月随访1次,密切观察肾功能、蛋白尿和血压控制情况。成人和儿童原发性MPGN患者,在尿蛋白>3g/d,肾功能损害及活检发现肾间质病变时,方可给予激素、免疫抑制药治疗。

对于有蛋白尿(>3g/d)或肾功能损害的儿童原发性MPGN患者,大剂量糖皮质激素隔天40mg/m2,治疗6~12个月后可能有效。如果无效则停止服用糖皮质激素,建议密切随访,着重保守治疗(即控制血压、应用降低尿蛋白药物和纠正代谢紊乱)。   

对于有蛋白尿(>3g/d)或肾功能损害的成人原发性MPGN患者,应给予阿司匹林(325mg/d)、双嘧达莫(潘生丁)治疗(75~100mg,2次/d),或二者联合应用12个月,该治疗方案如果无效则停用。重视能够延缓肾功能衰退的因素和密切随访应是治疗计划的一部分。   

几项治疗研究报道了隔天或每天口服糖皮质激素、静脉注射大剂量糖皮质激素、及两者联合应用的结果:其中1项较严谨的研究证实:对儿童MPGN,激素治疗在减缓肾小球滤过率(GFR)下降和稳定肾功能方面有效。80例患儿大部分为Ⅰ型MPGN,应用泼尼松(强的松)40mg/m2隔天口服,平均治疗时间为13个月,61%的治疗组患儿在研究阶段肾功能稳定,而安慰剂组仅为12%。证明了儿童MPGN患者应用糖皮质激素有效。研究显示儿童的MPGN早期应用大剂量泼尼松(强的松)可有效缩短病程。但尚有争议,仍须用严格的随机对照试验来验证。   

Danadio等分别研究双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林和华法林在MPGN治疗中对肾脏转归(包括尿蛋白排泄率)和血小板半衰期(出血倾向)的影响。结果是尿蛋白排泄率降低,但GFR无明显变化。Cattran等研究59例MPGN患者服用环磷酰胺、华法林和双嘧达莫(潘生丁)的疗效,治疗时间18个月。作者详细说明了该项研究仅对Ⅰ型MPGN患者有较清晰的治疗,而对Ⅱ型疾病没有足够有力的证据得出结论。   

目前对Ⅱ型还没有很有效的治疗方法。由于对治疗本病的合理方案还有争论,在选择治疗方案时应慎重地权衡疗效与治疗不良反应。叶任高等推荐使用下述方案:双嘧达莫(潘生丁)50~300mg/d,分3次服用。如有肾病综合征表现者,可用对症的方法,并试用标准疗程的激素,待减量至维持量(隔天晨顿服泼尼松0.4mg/kg)时,再维持应用较长时期,如有高血压,建议使用新阶梯法降压治疗。在实施治疗方案中应密切观察毒副作用,以扬长避短,达到治疗效果。   

其他治疗包括降脂、ACEI、ARB、低分子 肝素等,近年有学者报道用霉酚酸脂(MMF)治疗本病,显示初步效果,但病例数尚少,且缺乏对照和长期观察研究。   

另外,细胞毒药物应用、血浆置换方法、中药治疗在一些研究治疗中获得一些疗效。   

临床医生在决定什么类型的患者何时进行治疗时,必须考虑疾病的预期病程和结局,以及治疗的利弊,肾功能不全的进行性发展和药物治疗引起的依从性差等因素。

(二)预后   

大量研究证实原发性MPGN 10年肾存活率达60%~65%,而且各型MPGN病程及预后类似。肾病综合征(大量蛋白尿)和出现肾间质病变是预后不良的主要征兆。临床发现表现为持续性高血压、GFR下降的肾病综合征预后差。发病年龄小和小儿患者预后良好,成年人发病者病变进行性加重,预后不良。肾小球系膜细胞增生、基底膜增厚与预后无明显关系,而局灶性新月体形成的多少与预后明显相关,间质改变的轻重程度与预后明显相关,新月体形成及严重的肾小管间质病变预后差。约50%表现为肾病综合征的病人10年内发展为ESRF,50%病人肾病综合征持续数年后消失,肾功能正常。肾移植后,本病可再发,但小于10%病人导致移植肾丧失。接受糖皮质激素药物、免疫抑制药及抗凝药物等联合治疗者,肾功能可保持稳定或得到较好改善。   

总之,本病进入终末期肾病的个体差异比较大,Ⅰ型患者通常1/3可以自发缓解,1/3呈进行性发展,还有1/3疾病迁延进展缓慢,但一直不能完全缓解。

文献资料中提示原发性Ⅰ型病变的预后不良因素有:高血压,肾功能损害,肾病综合征范围的蛋白尿形成,肾活检时发现细胞性新月体,合并动脉病变,有肾小管及间质的损害。英国的Cameron发现Ⅰ型有肾病综合征范围的蛋白尿者10年的生存率为40%,而非肾综范围蛋白尿患者的10年生存率为85%,但另有研究认为二者预后没有差别,血尿甚至肉眼血尿对预后都无影响,年龄和性别也都不影响本病预后。   

Ⅱ型较Ⅰ型的预后差,这可能是由于Ⅱ型为致密物沉积疾病,肾活检常会发现新月体和小管间质病变。Ⅱ型很少发生临床缓解,儿童患者的临床缓解率不足5%。患者通常在病程的第8~12年进入肾功能衰竭。Ⅱ型患者在做肾移植以后常常会复发,尤其是肾移植前活检就发现有新月体改变的患者。Ⅰ型在肾移植后也可能出现再发,但是没有Ⅱ型频繁。

护理

1、饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物,如各种粥类、米汤等。

饮食保健

(l)限制蛋白质的供应量,如果蛋白质供应太多,在体内代谢后,产生的含氮废物也多,排泄时就会增加肾脏的负担。若尿量很少,这些废物排泄不出去,就会在体内积存,从而引起一系列中毒症状。因此,饮食中应避免食用含蛋白质丰富的食品,如肉类、蛋类和豆制品等。当病情好转时,才可逐渐增加蛋白质的供应量。

(2)限制食盐和水分,有严重浮肿、高血压、少尿的患者,应吃无盐饮食。每日进入体内的水分不宜超过800~1200升。同时忌食咸菜、酱菜、咸蛋、酱豆腐、榨菜等含钠多的食品。如浮肿消退、血压下降、尿量增多、可改用少盐饮食,每日食盐限制在2~3克。

(3)多食清淡而有利尿作用的食品,有利尿消肿作用的食物有鲤鱼、鲫鱼、羊奶、西瓜、冬瓜、绿豆、赤小豆等。西瓜皮煮水,利尿效果较好。

(4)多食含丰富维生素的食品新鲜蔬菜和水果是碱性食物,既能供给多种维生素,还能促进肾脏功能恢复。

1、宜吃具有利尿作用的食物; 2、宜吃富含钙质的食物。

鸡蛋清

鸡蛋

鸽蛋

鸭肝

1、忌吃含嘌呤类、氮高的食物; 2、忌吃高钾食物; 3、忌吃腥膻发物。

啤酒

白酒

绿豆

黑豆

1、宜吃具有利尿作用的食物; 2、宜吃富含钙质的食物。

绿豆奶粥

薏苡仁绿豆粥

绿豆冬瓜汤

冬瓜粥

清汤冬瓜燕

香菇冬瓜汤

西瓜羹

西瓜瘦肉汤