消化系统疾病伴发的精神障碍

消化系统疾病伴发的精神障碍

本世纪50年代以来有关肝病引起的脑症状屡有报道,我国学者自1963年以来也陆续报道了有关肝性脑病的早期和不同肝病的精神障碍。肝性脑病(hepatic encephalopathy)又称肝脑综合征,是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础,以严重的躯体症状和神经精神症状为突出特征的综合征。因为肝功能与脑的关系非常密切,一旦肝功能严重受损,临床上便可出现精神症状。精神症状以意识障碍和昏迷为主要表现。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:消化道出血

治疗常识

就诊科室:精神心理科 精神科 心理咨询科

治疗方式:心理治疗 药物治疗

治疗周期:30天

治愈率:60%

常用药品: 氟哌啶醇片 奋乃静片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——3000元)

温馨提示

肝脏病变并发肝性脑病,多有诱因,如能积极治疗原发病,及时去除和避免诱发因素,一般可防止发病。

病因

循环障碍说(20%):

肝功能衰竭和门腔静脉之间手术分流或自然形成的侧支循环可能是其病理生理学基础,肝内及肝外门静脉之间的分流,使门静脉中的有毒物质绕过肝细胞,经侧支进入体循环而至脑部,引起脑功能紊乱。

神经递质说(15%):

肝功能不全或门-体侧支循环的存在,使来自肠道的某些芳香胺类物质,如羟苯乙醇胺或去甲新福林等不能被排除,这些物质与去甲肾上腺素和多巴胺相似,产生竞争性作用,使神经突触传递发生障碍,影响脑干网状结构上行激活系统的活动,以致引起昏迷。

氨中毒学说(15%):

认为肝性脑病是由血氨浓度增高引起,有人指出肝性脑病时脑脊液中的氨浓度比血液中的更高,氨可引起酸中毒,缺氧可使氨的毒素增加,有人观察肝性脑病时脑电图异常与氨的水平是同向的,但肝性脑病的发病机制仅用氨浓度增高来解释显然是不够的,因为肝性脑病血氨增高者只占80%。

胺代谢障碍(20%):

胺代谢障碍与意识障碍有关,5-HT增加可诱发昏迷,5-HT减少也可引起脑代谢障碍,肝性脑病时注射5-HT后,脑电图由慢波转为快波,5-HT减少时出现慢波。

电解质代谢障碍(15%):

肝性脑病前由于各种原因引起的血钾降低,可使病人迅速陷入昏迷,低镁也可出现精神障碍,其他也有人提出如氨基酸和硫醇代谢障碍对肝性脑病的影响。

肝性脑病的诱发因素 有消化道出血,感染,发热,麻醉药,抗精神病药的应用,流产,饮酒等。

本病病因迄今未完全阐明,大多认为与循环障碍,神经递质传递障碍,氨中毒,胺代谢障碍(5-HT增加可诱发昏迷)以及电解质代谢障碍相关,首先,由于多种肝脏疾病晚期肝功能衰竭,解毒作用降低,使胃肠道内摄入或产生的毒性物质得不到肝脏的有效解毒,造成肝脏生成的维持脑功能的必需物质减少;同时,肝功能损害导致血氨增高,低氧,电解质代谢紊乱如缺钾,低镁,胺代谢障碍如一些拟神经递质(羟苯乙醇胺,去甲新福林等)不能及时被清除,与NE和DA产生竞争作用,影响神经冲动传递等;其次,消化道出血,感染,发热,饮酒和麻醉镇静剂的应用,这些因素均对精神障碍的发生有重要作用。

预防

肝脏病变并发肝性脑病,多有诱因,如能积极治疗原发病,及时去除和避免诱发因素,一般可防止发病。

1.限制高蛋白饮食:高蛋白饮食是最常见诱因之一,以往有肝性脑病发作史者,蛋白<70g/d;发作期<20g/d,病情恢复后,才能每3~5天增加10g左右,最高要低于50g。

2.保持大便通畅:粪便含有氨,胺类及其他毒素,便秘时大量毒素被吸收可诱发脑病,必要时可服乳果糖或稀醋灌肠。

3.及时发现控制消化道出血:肝硬化因食管静脉曲张,门脉高压,易致食管及胃出血,血中的蛋白在肠内产生的氨可诱发脑病,故应经常注意大便颜色,大量出血时大便呈柏油样,小量出血大便颜色变化不大,应及时送检做潜血试验。

4.预防和控制感染,发热;改善电解质和酸碱平衡;禁饮酒和慎用麻醉药,镇静,安眠药等。

5.对患者支持性心理治疗为主,进行心理疏导,要给予针对性指导,辅以安慰,支持及疏导,消除其紧张不安心理,消除不良的情绪因素可以使中枢神经系统功能保持正常状态,有助于预防精神障碍发生。

并发症

消化道出血

可并发出血,穿孔的并发症。

症状

肝功能异常 昏睡 嗜睡 肝功能不全 谵妄 精神障碍 幻觉 腹水 昏迷 构音障碍

1.急性肝性脑病:急性肝性脑病是指原发性肝疾病引起肝实质损害,急剧发生严重肝功能不全 伴发的精神障碍和神经症状,多见于重症肝炎如急性重型肝炎和亚急性重型肝炎,以意识障碍 为主要表现。

(1)精神障碍:

①抑郁 状态:病初多表现反应迟钝 ,沉默少语,活动减少等。

②兴奋状态:少数病人出现焦虑 不安,兴奋躁动,多言,哭闹喊叫或轻躁狂 表现。

③意识障碍:嗜睡 及意识朦胧,昏睡 ,谵妄 或错乱。

④幻觉 或错觉:重者可出现错觉,幻觉,随后进入昏迷 。

⑤智力障碍:少数病人在疾病后期可出现短暂或不可逆的遗忘,甚至痴呆 。

(2)神经症状:多发生在精神症状之后出现,如构音不清 ,扑翼样震颤 等,眼球震颤 多发生在昏迷先兆时,这常是昏迷前兆,并可有痉挛发作,肌阵挛 ,肌张力增高的病理反射等。

2.慢性肝性脑病:慢性肝性脑病是指继发性或门体循环性脑病在病程中,由于肝组织损害,急剧出现肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状,意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一,临床上多为嗜睡,昏睡,错乱状态或昏迷,也可表现为持续性精神障碍。

(1)精神障碍:常以人格及智力改变较为明显,如脾气变得急躁,情感冷淡和乖戾,做事轻率,幼稚,易怒,缺乏礼貌,行为障碍与意识障碍常同时出现且不易分割,常见行为紊乱,如倒穿衣裤,当众便溺等;智力方面则表现为记忆力减退,注意力不集中 ,领悟迟钝,思维困难,言语单调,判断力及理解力差,甚至连一般简单工作都难以完成,后期进入痴呆状态;偶见幻觉妄想状态,病程可长达数月至数年。

(2)神经症状:主要为扑翼样震颤,手足徐动症,肌阵挛,构音障碍 ,锥体束征,小脑症状,帕金森综合征等。

(3)脑电图所见:早期多显示弥漫性两侧同步高幅θ波,后可有同步高幅δ波,昏迷加深可有特征性三相波,多在额叶,左右对称。

3.症状分期:以急性肝性脑病为例:

第1期:呈现精神运动抑制,迟钝,少动,少言,有的欣快,多言易怒等,偶可有轻度扑翼样震颤。

第2期:多见睡意或嗜睡或喊叫,不安等,并有扑翼震颤,锥体束征等。

第3期:昏睡,谵妄或错乱状态,扑翼样震颤明显,肌阵挛,痉挛发作等。

检查

符合原发病实验室阳性检查结果。

符合原发病辅助检查结果。

诊断鉴别

诊断

首先,根据肝病史及实验室严重肝功能检查异常,明确原发肝脏疾病的诊断;同时结合精神症状的性质,特点,转归和病期分布,做出肝性脑病诊断。

1.在肝大,黄疸 ,口臭 ,腹水 或扑翼样震颤,严重肝功能异常 情况时。

2.如发现抑制状态或思睡,嗜睡或躁动不安或欣快多言等时,应考虑为肝性脑病的早期征象。

3.若出现兴奋,躁动加重或寡言,少动或嗜睡时,应视为肝性脑病紧张 状态。

4.出现嗜睡,昏迷或由兴奋向谵妄演变时。

5.排除引起意识障碍的其他疾病。

鉴别诊断

除外引发精神障碍的其他疾病。

治疗

就诊科室:精神心理科 精神科 心理咨询科

治疗方式:心理治疗 药物治疗

治疗周期:30天

治愈率:60%

常用药品: 氟哌啶醇片 奋乃静片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——3000元)

(一)治疗  

1.消除诱因:消除和控制肝性脑病的诱发因素,如防止和及时处理消化道出血;预防和控制感染;发热;改善电解质和酸碱平衡;限制高蛋白饮食;禁饮酒和慎用麻醉药、镇静、安眠药等。   

2.清除对大脑有害物质是重要的抢救措施。主要降低血氨,有助于病人的意识恢复和精神症状的改善。常用谷氨酸盐(23~46g/d)。钠盐与钾盐之比为3∶1,静脉点滴。也可选用精氨酸(10~20g)或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)(1g)等;亦可用左旋多巴以取代脑内假性神经介质,开始试用0.5g,以观察有无副作用,然后每天2.5~5g加入100ml生理盐水中鼻饲或灌肠。但需注意左旋多巴可能对肝细胞有损害作用。控制氨的产生还可采用巴龙霉素,服用半乳糖、果糖可改变肠道pH值,减少氨的吸收。其他尚可用换血方法、全身灌流疗法、异体肝与肝性昏迷患者进行体外肝脏灌流等。同时,还要排除肠道积血和积食,以抑制肠道细菌的繁殖,减少肠内毒物的生成和吸收,酸化肠道和降低血氨等。   

3.精神障碍的处理:由于肝功能损坏,对镇静、安眠药物的耐受性减低,所以在控制兴奋、幻觉、抑郁和各种意识障碍时,应慎用或禁用催眠药、麻醉药、镇静药和抗精神病药。这些药不仅对肝脏有害,而且使网状结构水平降低,更可促使意识障碍的发生、发展和加重,甚至诱发昏迷死亡。如必须要用时,应注意选择药种和剂量。对兴奋躁动者可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、奋乃静及副醛等。禁用或慎用氯丙嗪等抗精神病药。   

4.治疗并发症:如继发感染、出血、脑水肿等。   

5.促进细胞代谢:可用辅酶A或三磷腺苷(ATP)、细胞色素C、谷氨酸等。   

(二)预后   

诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好,分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差,其预后也差。暴发性肝功能衰竭伴发的肝性脑病预后最差。肝性脑病的意识障碍一般是逐步加深,多数病例经8~12天陷入昏迷,持续时间最短10h左右,最长10h。病死率:急性肝性脑病为80%左右;慢性肝性脑病约30%~50%。

护理

1、消化道护理:清洁肠道减少有害物质吸收。肝病时由于肠道内环境的改变所致蛋白吸收不全,肠道菌群紊乱及消化道出血等,均为肠内氨、硫醇、内毒素等有害物质产生和吸收增多的根本原因,应保持肠道清洁,维护正常的肠道环境,有消化道出血时及时排除肠道积血。便秘时给蜂蜜、麻仁润肠丸空腹服下,必要时给稀醋酸液灌肠通便(忌用肥皂水)。可口服新霉素抑制肠道菌丛,减少毒性代谢产物生成。

2、饮食护理:加强饮食管理调整蛋白质结构,给予高热量饮食,维持正氨平衡,热量不足时,机体处于饥饿状态,蛋白质分解代谢增强,氨基酸生成及产氨过多,从而增加肝性脑病发生危险,故应保证每日热量供应,对难以经胃肠补充糖液患者,给予适量支链氨基酸,可使蛋白分解减少,合成增多。嘱患者多食植物蛋白,少食动物蛋白,对不能自我节制患者,

耐心说明并严格监护患者进食情况,并要求家属密切配合,严格禁酒。

3、密切观察感染征象:因感染可增加组织分解代谢,从而增加产氨,故应每日4次测体温并记录,同时观察排泄物和分泌物的量、腹水性质、皮肤有无压痛、反跳痛等感染征象,积极配合医师使用有效抗菌药物,严格无菌操作,加强病房管理,减少探视人次,以避免交叉感染的发生。

4、水、电解质、酸碱失衡:由于使用利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食少等因素,易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱,每日应严格记录入液量,每日入液量不超过2500ml,尿少时入液量相应减少,以免血液稀释,血钠过低。放腹水采取多次少量,并辅以静脉滴注白蛋白,增加机体胶体渗透压,促使腹水回吸收。利尿效果以缓慢持久体重下降为理想,及时纠正缺钾和碱中毒。

饮食保健

限制高蛋白饮食。

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

鸡蛋清

鸡蛋

鸽蛋

鸭肝

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

啤酒

白酒

绿豆

黑豆

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

炝圆白菜

圆白菜虾皮

绿豆粥

绿豆麦片粥

绿豆冬瓜汤

百合莲子绿豆粥