肝结核

肝结核(tuberculosis of the liver)较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.002%

易感人群：无特定人群

传染方式：飞沫传染

并发症：黄疸脂肪肝腹痛休克腹膜炎肝脓肿脾功能亢进腹部肿块腹水

治疗常识

就诊科室：肝病科感染中心中医肝病科中医感染内科中医学遗传咨询科妇产科学消化内科内科其他科室体检科

治疗方式：药物治疗中医治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：75%

常用药品：阿德福韦酯片二十五味松石丸

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）

温馨提示

本病重在预防，可以接种卡介苗，有利于预防结核病的发生。

病因

病菌感染（50%）：

结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌，主要分为人，牛，鸟，鼠等型，对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染，结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm，在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状，结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间，在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性，结核菌对干燥和强酸，强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月，但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭，紫外线消毒效果较好，人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主，两者对人，猴和豚鼠有同等强度的致病力，结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌，耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效，结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。

发病机制

肝脏血运和淋巴丰富，一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏，但肝脏的再生修复能力较强，并且具有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用，因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶，只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝，肝纤维化，肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。

近年发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其患者肝结核发病率显著增加，提示细胞免疫在肝结核的发生发展中占有重要地位。

结核杆菌侵入肝脏的途径有：①肝动脉：为引起肝结核的主要途径，全身血行播散性结核病，或身体任何部位的活动性结核病灶，由于机体免疫力降低，或由于某些局部因素，结核病灶破溃，结核杆菌进入血液循环，经肝动脉进入肝脏，②门静脉：少数肝结核病可经门静脉途径感染，门静脉系统源头的器官或组织结核病如肠结核或肠系膜淋巴结结核病灶中的结核杆菌通过门静脉而侵入肝脏，③脐静脉：胎儿期胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核，④淋巴系统：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛，腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶，⑤直接蔓延：肝脏邻近器官组织的结核病灶可直接侵及肝脏。

肝结核的基本病理变化为肉芽肿，可因侵入的结核菌数量，部位和机体免疫功能状态等因素的差异发展成不同的病理类型，一般可分为：①粟粒型：最常见，为全身血行播散性粟粒型结核的一部分，病变为粟粒大小至2cm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝，此型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现，②结节型：较少见，病灶比较局限，形成2～3cm以上，质硬，灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤，③脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见，④胆管型：肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚，溃疡或狭窄，此型很少见，⑤肝浆膜型：表现为肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”，较为罕见。

预防

1.控制传染源：发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。

2.切断传播途径：管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h 即可灭菌)，接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

3.接种卡介苗：接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市，或新兵入伍时，必须作结核菌素试验，阴性者接种卡介苗。

并发症

黄疸脂肪肝腹痛休克腹膜炎肝脓肿脾功能亢进腹部肿块腹水

1.黄疸：一般为轻度或中度，多呈持续性，少数可有波动，多与急性暴发型伴发，发生原因是：

(1)结核淋巴结压迫肝外胆管。

(2)肝内结核性肉芽肿破坏肝实质或破溃至胆管。

(3)肝内小胆管受阻。

(4)中毒性肝细胞损害，脂肪肝等，具体到某一病人，可能为数种因素所致。

慢性播散性结核病及结核病的终末期伴有肝结核，其80%出现黄疸，说明黄疸表示病情严重。

2.肝肿大：绝大多数病人有肝肿大(76%～95%)，其中以肋下2～6cm者较为多见(42%)，肝表面多为中等硬度，且一般光滑，少数有明显结节，肝可有压痛，有时结核病变累及肝被膜，出现摩擦音，如有肝内结核脓肿形成，则肝痛及压痛更为明显;脓肿破裂时，常有剧烈腹痛，休克和腹膜炎表现，肝肿大的原因，有结核性肝脓肿，结核瘤，结核性肉芽肿，非特异性反应性肝炎，脂肪肝，淀粉样变等。

3.脾肿大：约见于半数病例，肿大比较显著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾脐，肝结核伴发的脾肿大一般表示脾结核，主要是由于结核肉芽肿的浸润和脾髓网状细胞的增殖，脾肿大常伴脾功能亢进，三种血液有形成分都有不同程度的减少。

4.腹水和腹部肿块：主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。

症状

不明原因发热盗汗恶病质面容肝内钙化低热黄疸食欲不振脉氧合不足近迫性昏迷腹水

本病主要症状有发热，食欲不振，乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大，发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗 ;有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃，有发热症状者占91.3%，凡有结核或有明确结核病史者，长期反复发热，且排除其他原因者，常有肝结核的可能。

肝肿大是主要体征，半数以上有触痛，肝质硬，结节性肿块;约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。

检查

实验室检查

1.血象：白细胞总数正常或偏低，少数患者可增高，甚至出现类白血病反应，80%以上患者有贫血表现，血沉常加速。

2.肝功能检查：ALT，ALP及胆红素升高，可有白蛋白减少，球蛋白增加。

3.血清抗结核菌纯蛋白衍生物(抗PPD)IgG抗体测定：阳性结果可辅助诊断。

4.皮肤试验：包括OT(old tuberculin)或PPD(purifiedprotein derivative)的皮肤试验，连续观察12h，阳性者可作诊断参考。

5.肝穿刺活检：对弥漫性或粟粒性病变诊断价值较大。

6.细菌学检查：经穿刺或手术获得的肝组织切片抗酸染色寻找结核杆菌，粟粒性病变的细菌阳性率可达60%。

7.多聚酶链反应(polymerase chain Rea-ction，PCR)：体外扩增结核杆菌DNA:PCR技术已用于结核病的诊断，除用于体液及排出物中结核杆菌DNA的检测外，也有用于检测活检病理标本中结核杆菌DNA，此技术尚在发展中，可望提高对肝结核的诊断水平。

体格检查

1.X线腹部平片：可能发现肝内钙化灶，有人报肝结核患者48.7%有肝内钙化灶。

2.B超：可发现肝肿大及肝内较大的病灶，亦可在其引导下作病灶穿刺检查。

3.CT扫描：能发现肝内病灶。

4.腹腔检查：可发现肝表面的黄白色点状或片状病变，并在直视下作病灶穿刺作病理及细菌学等进一步的检查。

5.剖腹探查：个别疑难病例，必要时可通过手术途径获得明确的诊断。

诊断鉴别

诊断标准

肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难，对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大，肝区或上腹部胀痛，肝功能损害，贫血者，应疑及本病，白细胞可减少或正常，血沉多增快，毒素试验可阳性，但重症者可阴性，近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断，必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。

鉴别诊断

需与肝炎、伤寒、疟疾、布鲁菌病、慢性血吸虫病、钩端螺旋体病等相鉴别。

治疗

就诊科室：肝病科感染中心中医肝病科中医感染内科中医学遗传咨询科妇产科学消化内科内科其他科室体检科

治疗方式：药物治疗中医治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：75%

常用药品：阿德福韦酯片二十五味松石丸

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）

中医治疗方法 　　

肝结核亦即中医所说的肝痨，中医解释肝痨为痨虫侵及肝脏，阻碍疏泄，耗吸营养，蚀耗肝阴。故根据中医辨证论治，可采用以下治疗方法施治。　　

1.热毒淤肝证：右胁痛，右胁下痞块，局部压痛，恶寒发热或寒热往来，口苦咽干，头晕目眩，舌质红，苔薄黄，脉弦数。清肝泻火、化瘀解毒。柴胡清肝汤加地鳖虫、旋覆花等。　　

2.肝瘀痰结证：右胁刺痛，有胁下肿块，推之不移，局部压痛，肌肉消瘦，食纳减少，时有寒热，舌紫有瘀斑，脉涩。化瘀祛痰、软坚散结。鳖甲煎丸加减。　　

3.肝肾阴虚证：右胁痛，肝肿大，腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，烦热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。滋补肝肾、清热抗痨。知柏地黄汤加百部、银柴胡、白薇等。

肝结核西医治疗方法 　　

肝结核的治疗与粟粒性结核同，包括抗结核药物应用和营养支持疗法等。　　

药物治疗：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为抗结核第一线药物，也可选用卡那霉素、乙硫异烟胺和环丝氨酸等药物。临床上常利福平与异烟肼合用或吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用以期达到减少结核杆菌耐药性的产生。结核性肝脓肿则应考虑手术引流或肝叶切除术;有胆管阻塞、阻塞性黄疸是也可考虑手术引流。　　

营养支持：对于患者给予高蛋白质、高热量、高碳水化合物、富含维生素BC的食物，脂肪摄入应适量饮，避免给肝脏增加消化负担。此外还可为病人提供含钙、铁丰富的食物，如牛奶、乳制品和海产品，骨头汤、动物肝或血、蛋黄等。

预后

肝脏具丰富的单核-巨噬细胞，具有很强的再生能力，故肝结核每可自愈。肝结核的预后在很大程度上取决于临床确诊的早晚。如能早期确诊，及时给予抗结核治疗，即使比较严重的病例也能治愈。粟粒型肝结核经有效抗结核治疗，多在6～8个月痊愈。其余类型的肝结核痊愈时间可能略长。相反如果误诊时间太久，丧失了治疗机会，病情恶化，则预后不良。如出现黄疸表示肝脏损害严重，预后不良。结核性肝脓肿，尤其是破溃者治疗困难，预后不佳。

护理

1.做好家庭消毒隔离。最好让病人独居一室，选择朝阳或通风条件好的房间。室内不能潮湿。病人的寝具、食具独用，并定期消毒。痰液最好吐在纸内，然后烧毁，切忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，以免病菌扩散传染，影响他人健康。咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下曝晒，餐具可作煮沸消毒。

2.病人发生少量咯血时，护理者首先要稳定他的情绪，因过度紧张、激动会增加咯血量，过分害怕咯血、拼命屏气则容易引起窒息。应让病人静卧，用冷毛巾敷额部或胸部。也可以吃一些冷饮以帮助止血。咯血刚停，不宜立即起床活动。

3.肺结核病人往往胃纳较差，饮食宜清淡，易消化，注意适当补充蛋白质和维生素类。疾病好转时期，病人食欲改善，则要多吃一些瘦肉、鱼类、蛋品、豆制品和新鲜蔬菜。饮食要有规律，选择上不能偏食，以保证各种营养成分的摄入。病人应戒烟忌酒。

4.病人如突然大量咯血或咯血突然停止，并伴有胸闷、气急、烦躁、出冷汗，甚至面色发紫，这是窒息的预兆，应立即让病人侧卧，鼓励和帮助病人将血块咯出，并立即将病人送医院抢救。