消散延迟性肺炎

消散延迟性肺炎

消散延迟性肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳,病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题,据估计因此而到呼吸专科就诊或咨询者约有15%,接受纤维支气管镜检查有8%,而在ICU近90%患者在胸部X线片上可见持续性肺浸润阴影。因此,正确评估所谓消散延迟性肺炎,从而采取恰当的处理,既防止误诊,而且可以避免抗菌治疗不必要的过长疗程或不合理应用,节约医疗卫生资源,并减少抗生素选择性压力和耐药性的产生。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:发病率约为0.002%-0.003%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:菌血症

治疗常识

就诊科室:呼吸内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:65%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(200——5000元)

温馨提示

就感染性肺炎本身而论,引起消散超出预期时间的原因如上所述。其处理重在明确原因,最重要的是病原学诊断,从而选择敏感抗菌治疗。影响肺炎消散的主要因素应区别情况,积极设法去除。

病因

病原体因素(35%):

(1)特殊病原体感染:特别是结核病或非结核分枝杆菌肺病,病毒性肺炎,真菌性肺炎和肺寄生虫(原虫)病,某些地域性感染性疾病或传染病包括人畜共患病可以出现肺部病变,应特别重视流行病学史,在我国目前存在的问题是对病毒性,真菌性肺炎诊断技术滞后和对肺结核病,肺吸虫病等警惕性不高,常易导致误诊和漏诊。

(2)细菌耐药:其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定,可能产生耐药的临床参考因素包括:6个月内抗生素治疗史,1年内肺炎病史,3个月内住院史,医院获得性肺炎等。

治疗不当 (20%):

药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一,青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲噁唑(SMZco)治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量,否则即会造成剂量不足,氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差,在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案,一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究,此外,药物不易到达局部病灶,特别是肺脓肿和脓胸,保证有效引流十分重要,应予积极治疗,倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢,应视病原体和抗菌药物的抗菌谱,抗菌活性,药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案,如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭,试用红外线等物理治疗,有可能减少残留病灶。

宿主因素 (10%):

基础疾病(COPD,糖尿病,酒精中毒等)和多种原发或继发性免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓,不消散或进展。

发病机制:

药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。

预防

就感染性肺炎本身而论,引起消散超出预期时间的原因如上所述,其处理重在明确原因,最重要的是病原学诊断,从而选择敏感抗菌治疗,影响肺炎消散的主要因素应区别情况,积极设法去除。

并发症

菌血症

肺炎最常发生于有合并症或基础疾病者,无合并症健康人社区获得性肺炎(CAP)在X线上大多数在4周之内吸收,而有合并症者4周内X线上炎症吸收且完全清晰者仅有20%~30%,合并症随年龄增长而增加,如CAP中年龄<50岁者合并慢性阻塞性肺病(COPD)仅约5%,但年龄>50岁的CAP中合并COPD者高达30%。

影响X线消散的危险因素包括菌血症 ,发热或白细胞增高超过6天,年龄>50岁,合并COPD或酒精中毒 。

流感嗜血杆菌在老年和吸烟者肺炎中是一种相当常见的病原体,非荚膜株感染病死率低,但病程易于变得迁延,可合并迁延性发热性气管支气管炎,流感嗜血杆菌感染 的自然病程很少知晓,影响吸收的危险因素有COPD,恶性肿瘤,糖尿病 ,酒精中毒和免疫抑制等,军团杆菌是重症CAP的重要病原体,其吸收速度较其他病原体感染者显著为慢,影响因素包括吸烟,酒精中毒,>65岁,激素致免疫抑制,糖尿病,骨髓移植等,肺炎支原体肺炎 X线病变一般持续2~4周,取决于抗生素治疗,40%患者在第4周完全吸收,而第8周时90%患者X线上完全消散,衣原体肺炎 X线吸收介于支原体与军团菌之间,合并症导致肺炎消散延迟的因素。

增龄除了增加合并症外,本身可以是影响肺炎吸收的独立因素,50岁以下年轻人肺炎有90%在4周之内消散;相反,50岁以上无合并症患者的CAP在4周内能够吸收者仅30%。

症状

啰音 发烧

欲确定肺炎消散延缓或不消散,首先必须了解肺炎的自然病程,但是迄今对此所知甚少,肺炎自然病程的判断包括临床和X线两方面,临床标准虽然属于初步的,粗糙的,但仍是最基本的,不可少或缺的,现行习用的临床指标包括发热,啰音,咳嗽 ,白细胞计数,PaO2和C-应蛋白,这些指标中以C-应蛋白恢复最快(1~3天),咳嗽改善和消失相对较慢(4~9天),其他指标则居中,如发热为2~5天,肺部啰音 为3~6天,白细胞增高为3~4天,消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状,而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度,影响肺炎消散的因素很多,包括合并症,年龄,病程严重程度和病原体等。

消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状,而是依据影像学上(主要是常规X线胸片)肺部浸润的消散速度。

检查

白细胞增高为3~4天。

CAP严重程度影响肺炎吸收速度,重症CAP在X线上的吸收一般需要10周左右时间,而轻中症CAP吸收时间为3~4周。

不同病原体肺炎吸收速度和临床改善可以有很大差异,肺炎链球菌肺炎在无合并症者其临床改善颇快,据研究发热消退大多很迅速,持续超过20天者大约仅有6%;1个月仍有异常体征者仅8%,主要见于病情严重和多肺叶病变患者,但是,X线上吸收相对缓慢,病程1周X线随访有20%~30%患者没有吸收,而且还常可以见初期的恶化。

总之,肺炎的自然病程或者X线的消散时间可能呈现一个正态分布曲线,并受到多种因素影响。

诊断鉴别

有10%~20%肺炎患者其消散超出一般规律,但是如前所述,肺炎的自然病程受许多因素影响,有些规律尚未完全揭示,消散迟缓尚缺少精确定义,除消散迟缓外,还可能存在其他几种状态,即不消散,进展和复发。

1.消散延迟性肺炎 通常接受的定义为免疫健全肺炎患者经抗生素治疗热退,症状改善,而第4周胸部X线异常的消散不足50%,尽管X线上消散迟缓,但患者预后良好。

根据炎症消散和纤维化程度不同,部分患者残留病变,又可以进一步区分为消散性肺炎伴机化,机化性肺炎和炎症后假瘤。

2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者经通常视为有效的抗菌治疗,临床症状和X线异常持续≥1月。

3.进展性肺炎 指在预期内X线异常扩展,且伴临床症状的恶化,其主要原因是细菌耐药或特殊病原体感染,必须强调:

(1)约半数住院CAP患者肺部浸润于疗程的某一阶段特别是早期可见X线上病变有所扩大,只要临床病情无恶化,并不一定表示进展。

(2)在粒细胞减少或缺乏(<500/mm3)患者肺炎最初炎症反应削弱,而随着有效治疗特别是粒细胞数量增加,肺部炎症反应恢复,X线上肺浸润阴影增加,不代表病情进展,反而可以是病情改善的标志。

(3)在所谓进展性肺炎有许多并非是感染性的,只是影像学上类似肺炎,如某些肺癌 病例,严格地说这种情况不应视为进展性肺炎。

肺炎不消散患者的临床处理首先需要排除非感染性病变,许多疾病可以表现为发热和肺浸润,极易误诊为感染性肺炎。

要详细搜集临床资料并借助其他影像学技术(如CT,MRI,核素扫描),组织病理学以及免疫学等进一步检查确诊,请参考有关章节。

治疗

就诊科室:呼吸内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:65%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 阿莫西林颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(200——5000元)

(一)治疗   

青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZco)治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量,否则即会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差,在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案,一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外,药物不易到达局部病灶,特别是肺脓肿和脓胸,保证有效引流十分重要。应予积极治疗,倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢,应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭,试用红外线等物理治疗,有可能减少残留病灶。   

(二)预后   

有报道流感嗜血杆菌肺炎有71%发生于严重免疫抑制者,侵入性感染病例有55%见于50岁以上的老年人、这种侵入性感染常由荚膜株引起,易并发败血症,病死率高。 

护理

1.患者要注意多喝水,以利于将口腔及呼吸道内病原微生物排除体外。也可以多吃大蒜、洋葱,这类食物能有效的杀灭各种病毒,提高人体的抗病毒能力。

2.增加营养,提高抵抗力。

饮食保健

一是要多吃富含优质蛋白的食物

在某种意义上将,蛋白质是决定我们身体免疫力高低的物质基础,如果成年人体内缺乏蛋白质,会造成体力下降、脑力不济、浑身乏力、提早衰老、容易生病,皮肤失去弹性和光泽;青少年体内缺乏蛋白质,会影响其正常生长,较同龄儿童发育缓慢,智力低下、抗病能力差等。因此,要预防肺炎,在日常的饮食中,如果能注意多吃富含优质蛋白质的食物,如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等,以提高人体的免疫力,免受外来病原的侵袭。

二是要多吃富含维生素的食物

人体内维生素含量是否充足,与人们的健康与否紧密相连,息息相关。研究表明,维生素A对维持肺炎患者呼吸道及胃肠道黏膜的完整性及黏膜表面抗体的生产有着重要的作用,能有效的防御各种致病微生物侵入身体。因此,肺炎患者在进食时要注意适当的多吃一些动物肝脏、鸡蛋黄、鱼肝油、奶油等维生素A含量较高的食物。此外,维生素C对提高人体免疫力,抑制病毒合成等方面有着重要作用。因此,肺炎患者要注意多吃番茄、菜花、猕猴桃、苹果等富含维生素C的新鲜水果、蔬菜。

三是要多吃富含微量元素的食物

在我们身体中,微量元素一旦缺乏,会大大降低人体的抗病能力,身体状况会变的很差。微量元素硒是一种抗氧化剂,人体内如果严重缺硒,可能会导致人体的抗感染能力大打折扣,体内缺硒的患者每次流感、肺炎等传染性疾病都“在劫难逃”。因此,体内缺硒的患者在日常饮食中要注意多进食富含硒的食物,如大麦、鱼虾、动物肾脏、海藻、糙米等食物。此外,微量元素锌、微量元素铁在维持人体正常的免疫系统功能方面也功不可没,发挥着举足轻重的位置。一般在海产品、动物内脏及瘦肉、豆制品中,锌的含量较高;动物的肝脏、肾脏及牛奶、瘦肉中铁的含量较高,在日常饮食中可以适当的进食,以确保体内微量元素的充足。

此外,患者还要注意多喝水,以利于将口腔及呼吸道内病原微生物排除体外。也可以多吃大蒜、洋葱,这类食物能有效的杀灭各种病毒,提高人体的抗病毒能力。

1、宜吃清热、止咳的食物; 2、宜吃温补散寒的食物; 3、宜吃解毒泻火的食物。

鸭翅

鸡肝

芝麻

腰果

1、忌吃刺激性食物; 2、忌吃油腻、甜腻食物; 3、忌吃过酸、过凉的食物。

赤小豆

猪肚

香肠

驴肉

1、宜吃清热、止咳的食物; 2、宜吃温补散寒的食物; 3、宜吃解毒泻火的食物。

白菜肉末粥

香菇薏米饭

文思豆腐