胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。间质瘤作为一个较新的概念，应该涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”，但作为间叶组织发生的肿瘤，胃肠道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除，只不过在目前的临床病理诊断中，这类肿瘤只占胃肠道间叶源性肿瘤的少部分。无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：发病率约为0.0005%--0.0007%

易感人群：多发于中老年患者

传染方式：无传染性

并发症：结直肠损伤肠系膜肿瘤网膜肿瘤胃肿瘤小肠肿瘤

治疗常识

就诊科室：肿瘤综合科肿瘤外科肿瘤科普外科外科其他科室 PICC静脉导管门诊

治疗方式：手术治疗支持性治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：手术治愈率约为60-70%

常用药品：甲磺酸伊马替尼胶囊苹果酸舒尼替尼胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——5000元）

温馨提示

调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

病因

环境因素(40%)：

环境因素是胃间质瘤的产生因素中比较重要的一种。胃间质瘤的病因与各地方的饮食习惯密切相关，经常食用霉变、腌制、熏烤等食物，或过多摄人食盐，都可能增加胃间质瘤发生的危险性。熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘，发霉的食物含有很多真菌毒素，腌制的食物中有亚硝酸类，这些物质都有致癌作用。所以大家要要养成良好的生活习惯，拒绝垃圾食品，多吃水果蔬菜。

遗传因素(20%)：

研究表明，胃间质瘤的病因与遗传也有关系，患者家属中胃间质瘤发病率高于比一般人都高，这些人可能是由于生活环境与饮食习惯相似，增加了胃间质瘤的发病机会，这也表明了遗传因素在胃间质瘤发病中起着比较重要的作用。

胃肠道间叶源性肿瘤在胃肠道肿瘤中只占少数，但却种类繁多，形态复杂，过去由于病理学技术的限制，胃肠道许多混有平滑肌纤维或神经束的梭形细胞肿瘤，常被诊断为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤，现在的研究认为其中大多数为c-kit阳性或CD34阳性类似Cajal间质细胞(Interstitial Cells of Cajal，ICC)的间叶性肿瘤，即目前的定义的胃肠道间质瘤，而平滑肌源性或神经源性肿瘤只占极少数。

预防

加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。

有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3;其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。发现疾病及时治疗是关键。

并发症

结直肠损伤肠系膜肿瘤网膜肿瘤胃肿瘤小肠肿瘤

胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10-20/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃(50～70%)和小肠(20～30%)，结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST病人20-30% 是恶性的，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。胃肠道间质瘤常见并发症;预后GISTs总的5年生存率为35%，肿瘤完全切除5 年生存率50~65%，不能切除者生存期;lt;12个月，肿瘤位置，大小，核分裂数和年龄均与预后有关，食道GISTs预后最佳，而小肠GISTs预后最差。

症状

吞咽障碍胃肠道出血吞咽困难肠穿孔吞咽痛

临床表现

GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为1～2/10000，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异，大部分GISTs发生于胃(50～70%)和小肠(20～30%)，结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜，网膜及腹腔后罕见。

GISTs的症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性，胃肠道出血是最常见症状，而在食管，吞咽困难症状往往也常见，部分病人因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。

GISTs病人第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔，淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的病人也较为罕见，转移瘤甚至可发生在原发瘤切除后30年，小肠GISTs恶性程度和淋巴结转移率最高，而食道GISTs恶性程度低，因此，严格来说，GISTs无良性可言，或至少为一类包括潜在恶性在内的恶性肿瘤。

CT，超声内镜，消化道造影可协助GISTs大小，局部浸润，转移，位置等的判断。

检查

1.体检：部分肿瘤较大的患者可触及腹部活动肿块、表面光滑、结节或分叶状。

2. 实验室检查：患者可出现贫血、低蛋白血症，大便潜血阳性。

3. 影像学特点：

① 胃镜及超声胃镜检查：

对于胃GIST，胃镜可帮助明确肿瘤部位及大小。超声内镜对于胃外生性肿瘤可协助诊断，协诊GIST位置、大小、起源、局部浸润状况、转移等。部分患者可获得病理学诊断。

②CT检查：

CT平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形, 少数呈不规则形。良性肿瘤多小于5cm ,密度均匀,边缘锐利，极少侵犯邻近器官,可以有钙化表现。恶性肿瘤多大于6cm,边界不清,与邻近器官粘连,可呈分叶状,密度不均匀,中央极易出现坏死、囊变和出血, 肿瘤可出现高、低密度混杂, 钙化很少见。增强CT 可见均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化,螺旋CT 尤以静脉期显示明显。这种强化方式多见于低度恶性胃肠道间质肿瘤，坏死、囊变者常表现肿瘤周边强化明显。CT消化道三维重建对于肿瘤可协助诊断，协诊 GIST位置、大小、局部浸润状况、转移等。

③18FDG-PET和18FDG-PET/CT：CT，MRI等影像学方法只是评估肿瘤的大小，肿瘤的密度以及肿瘤内的血管分布，不能反应肿瘤的代谢情况，用18氟脱氧葡萄糖的PET检查可以弥补以上物理学检查的不足，它的原理是胃肠道间质肿瘤是一种高代谢的肿瘤，利用肿瘤内强烈的糖酵解反应摄取高密度的18氟脱氧葡萄糖跟踪显影，对早期转移或者复发比CT敏感，并且在评估肿瘤对化疗药物的反应时明显优于其它物理学检查方法， PET与CT联合扫描方法能同时评估肿瘤的解剖和代谢情况，对肿瘤的分期以及治疗效果的评估优于CT，也为其它实体肿瘤分子靶向治疗的疗效判断提供了一个参考。

④其他辅助检查：

X线钡餐示边缘整齐、园形充盈缺损，中央可有“脐样”溃疡龛影，或表现为受压、移位。肠系膜上动脉DSA对于小肠GIST诊断、肿瘤定位具有重要意义。

诊断鉴别

GISTs常需与下列肿瘤鉴别，这些胃肠道肿瘤常有与GISTs类似的临床表现。

1、胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 GISTs大多CD117和CD34弥漫性阳性表达，SMA不表达或为局灶性表达，而平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34阴性表达，SMA弥漫性阳性表达。

2、胃肠道神经鞘瘤 GISTs中只有少部分病例中有S-100表达，而胃肠道神经鞘瘤S-100弥漫性阳性表达，CD117和CD34阴性表达。

3、胃肠道自主神经瘤 CD117，CD34，S-100， SMA和Desmin均阴性表达，电镜下可见神经分泌颗粒。

对GISTs的恶性程度判断除了临床上的局部浸润，转移，复发等因素外，肿瘤部位也是一考虑因素，一般说胃，食道及直肠的GISTs恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高，肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一，(见下表)

表 GISTs恶性程度判断

恶性程度肿瘤大小(最大径，cm) 核分裂数/50HPF

低度△

胃 ≤5 ≤5

小肠 ≤2 ≤2

中度△

胃 5～10 ≤5

小肠 2～5 ≤5

高度△△

胃 >10 >5

小肠 >5 >5

注：△ 肿瘤大小及核分裂数两项均需符合。

△△ 肿瘤大小及核分裂数有一项符合即可。

治疗

就诊科室：肿瘤综合科肿瘤外科肿瘤科普外科外科其他科室 PICC静脉导管门诊

治疗方式：手术治疗支持性治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：手术治愈率约为60-70%

常用药品：甲磺酸伊马替尼胶囊苹果酸舒尼替尼胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——5000元）

传统的GISTs治疗以手术治疗为主，虽最近在GISTs病理及基础研究取得很大进展，新的化疗药物研究也取得了一定的进展，但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。　　

1、手术治疗及原则 　　

由于GISTs的潜在恶性，对临床怀疑GISTs均应按恶性肿瘤手术原则进行，由于GISTs往往质地脆，血供丰富，且通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。　　

GISTs一般不宜肿瘤摘除，胃的GISTs直径 < 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤至少3 cm;3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5 cm ;直径>5 cm的应按胃癌D2 清扫范围手术。小肠GISTs 因报道的淋巴结转移率达7～14%，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤10 cm。对于直肠GISTs，特别是下段GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径<3 cm，可考虑尽量保肛;对于直径>5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。　　

2、化疗 　　

传统的化疗GISTs当作平滑肌肉瘤治疗，常用方案为阿霉素+顺铂(AD方案)，临床缓解率<10%，疗效不佳。　　

伊马替尼(Imatinib)化疗。伊马替尼是c-kit激酶活性抑制剂，已于2000年第一次应用于临床，主要用于不能根治手术的病人，也有用于高危GISTs的报道。应用方法为400～800mg/天，连续12～24个月。据Ⅱ期临床研究PR达63%，SD达20%;Ⅲ期临床研究尚缺乏远期随访报道，但据报道6月的PFS超过70%。伊马替尼用于GISTs新辅助化疗，也有小样本成功的报道。