脂质沉积性肌病

脂质沉积性肌病

脂质沉积性肌病(1ipid storage myopathy,LSM)是指在肌肉中有异常含量的脂质沉积,且为主要的病理改变。本病为肌肉长链脂肪酸氧化过程缺陷所致的代谢性肌病,是神经系统脂肪代谢遗传性疾病的一种表现形式。 本病由Engel等1973年首次描述,国内曹佩芝等(1990)首先报道2例,此后各地陆续有报道。  

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.005%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:心肌病  低血糖症

治疗常识

就诊科室:内科 神经内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:40%

常用药品: 硫唑嘌呤片 溴吡斯的明片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000 —— 10000元)

温馨提示

平时注意饮食,少吃肉类食物,多吃瓜果蔬菜。

病因

家族史(30%):

本病半数患者有家族史,属常染色体隐性遗传,人体脂肪代谢是全身性的,脂肪代谢障碍可以发生在整个机体,并成为家族遗传性疾病,例如脂质沉积在脑组织可引起脑脂质沉积症,表现为脑病综合征,此型疾病主要见于婴幼儿,并常伴以心脏,肝脏等内脏损害。

脂肪代谢障碍(30%):

脂质沉积性肌病是脂肪代谢障碍累及骨骼肌的一种表现,脂肪代谢生化转变过程中的任何环节出现障碍,均可导致脂质在肌肉或全身各器官内堆积致病,引起LSM的病因,常见者为肉碱缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶缺乏。

病理(30%):

肌肉中的脂质是脂肪和类脂及其衍生物的总称,脂肪即三酰甘油;类脂是一些物理性质与脂肪相似的物质,其中包括磷脂,糖脂,固醇和固醇酯等,肌肉中的脂质,须经组织脂肪酶(tissue lipase)逐步水解成自由脂肪酸和甘油以供组织利用。

正常骨骼肌在静止和运动时,其能量均来源于脂肪酸在线粒体内的β-氧化作用,体内的脂肪酸根据所含C原子的多少,分为短链(2~4C),中长链(4~12C)及长链(12C以上)三种,肉碱是人体重要的代谢活性物质,98%储存在肌肉内,其余见于肝,肾及细胞外液中,肉碱存在于线粒体内外膜之间,它有两个基本作用:首先是将长链脂肪酸转移而穿过线粒体内膜,进入基质进行β-氧化;其次是通过调节线粒体内辅酶A(CoA)和脂酰辅酶A(acyl-CoA)的比值(CoA/acyl-CoA),防止acyl-CoA在线粒体内集聚,从而维护膜的稳定性。

长链脂肪酸的氧化过程是一系列生物化学转变过程,脂肪酸与CoA在线粒体外膜上脂酰CoA合成酶(AS)的催化作用下,形成高能硫脂键,即活化的脂酰CoA,后者并不能直接穿过线粒体内膜,而必须依靠位于线粒体外膜内侧面上的肉碱棕榈酰基转移酶Ⅰ(carnitine palmtoyl transferase CPTⅠ)的作用,将脂酰CoA和肉碱转变为脂酰肉碱(acyl-carnitine)后,在肉碱-脂酰肉碱转位酶(carnitine acylcarnitine translocase,CT)的催化作用下才能通过线粒体内膜进入基质,脂酰肉碱进入基质后,又须通过位于线粒体内膜内侧面的肉碱棕榈酰基转移酶Ⅱ(CPTⅡ)的作用,将脂酰肉碱转换为脂酰CoA和肉碱,前者在基质中进行β-氧化,而肉碱则再次通过酶的作用流出线粒体内膜,以便再次以同样的方式,使脂酰CoA穿过线粒体内膜,因此,肉碱成为长链脂肪酸进入线粒体基质氧化的运载工具,这种循环过程称作肉碱环(carnitine cycle)。

人体肉碱75%来源于食物,它富含于红肉和鱼类,由肠上皮细胞缓慢吸收,然后进入肝脏,肉碱经粪及尿液排出体外,有些则再现于胆汁,正常饮食不能满足整个机体的需要,而须内源性合成,其原料为赖氨酸和甲基赖氨酸,并主要在肝内合成。

引起LSM的病因,主要为肉碱缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶缺乏,但上述脂肪代谢生物化学转变过程中的任何环节出现障碍,均可导致脂质在肌肉或全身各器官内堆积致病。

病理特点:多采取肌肉活检标本,冰冻切片,经组织化学染色法进行观察,不论是肉碱缺乏,还是肉碱棕榈酰基转移酶缺乏的患者,光镜下均可发现:HE及改良Gomori三染色显示肌质内和肌膜下大量散在大小不等的圆形空泡或缺损,油红O染色见该处为脂滴颗粒,ATP酶染色提示脂质在Ⅰ型肌纤维内沉积最多,其次为ⅡA型,再次为ⅡB型肌纤维,其原因可能和Ⅰ型肌纤维更要依赖脂肪代谢有关,Ⅰ型肉碱棕榈酰基转移酶缺乏的患者,在肌红蛋白尿发作期间,可见肌纤维坏死,且以Ⅰ型肌纤维损害较重,并可继以再生。

电镜观察可见脂滴直径大小不一,约在不足1微米至数个微米之间,脂滴无膜,平行分布于肌原纤维间或在肌膜下堆积,但应注意不同病人,随不同病程其含量变异较大,线粒体数目及大小均增加,其嵴不清晰,由于肌肉的脂质和葡萄糖代谢均在线粒体内进行,故在LSM患者的肌纤维中,有时可见糖原颗粒同时增多,并在光镜下经PAS染色即可发现,另在电镜下还可发现异常的线粒体,甚至显示晶格状包涵体。

另外,应注意正常人类肌细胞中可含稀疏微量的脂滴,形态测量学研究发现其含量少于细胞容积的0.2%,故较易区分。

预防

进行遗传咨询,预防措施包括避免近亲结婚,携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等,防止患儿出生。

并发症

心肌病 低血糖症

可出现肌红蛋白尿及肾功衰竭,如为肉碱缺乏致病,且属全身性者,可同时有心肌病 ,并常伴低酮性低血糖 等全身性征候。

症状

对称性肌无力 胀痛 肌性肌无力 肌痛 蛋白尿

肉碱缺乏所致的LSM,常见于儿童,成人亦可发病,大多缓慢起病,主要累及骨骼肌,四肢呈对称性肌无力 ,以肢带肌受累严重,少数可有程度较轻的肌萎缩,此外颈肌,咀嚼肌,吞咽肌及舌肌均可受累,肌肉运动稍久,无力现象明显加重并伴肌肉胀痛 ,随病情进展,肌无力逐渐加重,一般病程为数月至数年之久。

如为肉碱缺乏致病,且属全身性者,则除表现进行性四肢近端骨骼肌无力外,同时有心肌病,并常伴低酮性低血糖等全身性征候。

因肉碱棕榈酰基转移酶缺乏引起的LSM,以Ⅰ型CPT缺乏者最为常见,属常染色体隐性遗传,基因定位于1ql2,多在青少年时期发病,男性发病率较女性高,Ⅰ型CPT缺乏者临床特点为肌痛 ,肌无力,肌痉挛,持久运动和长时间空腹可引起肌肉发硬及发作性肌红蛋白尿 ,约1/4的患者导致肾功衰竭,一般女性患者症状较轻。

脂质沉积性肌病的诊断,主要根据患者多为青少年时期发病,病程缓慢进展,以四肢近端对称性无力为主,也可累及面,咀嚼及吞咽肌,肌电图呈肌源性损害,血清CK检测,大多数显著升高,对患肌活检组织的酶组化染色(HE及ATP酶染色),可见Ⅰ型肌纤维内大量空泡,油红O染色呈阳性;电镜观察可见肌原纤维间有大量脂滴,即可确诊。

 

检查

血清肌酸磷酸激酶(CK)多显著升高,其他肌酶如乳酸脱氢酶等也多显著升高,Ⅰ型CPT缺乏的患者在肌红蛋白 尿发作时,血清CK可同时升高。

肌电图检查多呈肌源性损害。

诊断鉴别

对本病是因肉碱缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶缺乏,还是因其他酶缺陷所致,则须对患者肌肉进行生化检测方能明确。

由于本病和糖原贮积病 及线粒体肌病同属代谢性肌病,且其临床表现均为四肢近端无力,肌肉活组织检查本病肌纤维中虽以大量脂质沉积为主,但也可偶见少量肌纤维内含有较多的糖原和异常的线粒体,故应注意进行鉴别。

此外,本病还应与多发性肌炎 ,肌 营养不良 症,脊髓性肌萎缩 及重症肌无力 等病相鉴别。

治疗

就诊科室:内科 神经内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:40%

常用药品: 硫唑嘌呤片 溴吡斯的明片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000 —— 10000元)

(一)治疗   

1.口服泼尼松治疗

成人开始剂量为20~40mg/d,晨间一次服下,1个月后随病情改善而渐减剂量,减量速度宜慢,并随剂量减少而服用时间延长,以免因减量过快导致病情反复。维持量为5~10mg/d,可连用数月。儿童剂量酌减。泼尼松疗效的机制尚不明确,可能对三酰甘油脂肪酶(triglyceride lipase)有直接激活作用(Engel,1972)或由于泼尼松可刺激肌细胞对肉碱的摄取(Molstad等,1979)。   

2.对肯定为肉碱缺乏者

可口服L-肉碱作为替代疗法。开始剂量为100mg/kg,以后减为25mg/kg,每4~6小时1次。对肉碱棕榈酰基转移酶缺乏所致的患者尚无特殊疗法。   3.如有肌红蛋白尿及肾功衰竭 应采取对症治疗。宜进食低脂、高糖饮食,并应避免持久运动及空腹饥饿。   

(二)预后   

部分患者可因肾功衰竭而死亡,多数患者可存活多年。一般女性患者症状较轻。

护理

1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。

2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。

3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物。

4.避免寒冷刺激,注意保暖。

饮食保健

平时注意饮食,少吃肉类食物,多吃瓜果蔬菜。

1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃具有抗炎作用的食物; 3.宜吃具有杀菌作用的食物。

乌骨鸡

栗子(熟)

核桃

青豆

1.忌吃海腥味较重的食物; 2.忌吃肥腻的食物; 3.忌吃油炸的干燥性的食物。

咸鸭蛋

花生仁(炸)

咸鱼

龙虾

1.宜吃具有利尿作用的食物; 2.宜吃具有抗炎作用的食物; 3.宜吃具有杀菌作用的食物。

白菜包子

大白菜饺

素炒小白菜

香菇洋白菜

奶汁白菜条