膈下脓肿

膈下脓肿

凡位于膈肌以下,横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenic abscess),右肝上后间隙脓肿最为多见,其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关,腹腔此间隙内的腹内压最低,其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿,左侧的膈下脓肿相对少见。膈下脓肿为继发性感染,其部位与原发病有关。可发生在1个或2个以上的间隙。临床有明显的全身症状,而局部症状隐匿是其特点。并发症多,病死率高,须早期手术引流。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.005%

易感人群: 急性腹膜炎或腹腔内手术后患者

传染方式:无传染性

并发症:胸腔积液  肠瘘  消化道出血  贫血

治疗常识

就诊科室:普外科 外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2-4月

治愈率:80%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 头孢氨苄甲氧苄啶胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

温馨提示

积极治疗原发病,防治感染,如发现本病需早期手术引流。

病因

(一)发病原因

膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发,大部分为腹腔脓性感染的并发症,常见于急性阑尾炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。

引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%,但多数是混合性感染,其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。

1.左膈下脓肿 多因门静脉高压症脾切除术或分流,断流手术后,脾区渗液,渗血,细菌感染;或者胃癌根治术,胃肠外伤,阑尾穿孔弥漫性腹膜炎,腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液,积脓;出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。

2.右膈下脓肿 多因胃,十二指肠溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎手术后,肝癌,肝脓肿和肝胆外伤手术后,胆道,胆囊手术后,十二指肠,胃手术后污染,感染,脓液,渗液,胆汁,肠液积聚于肝上,肝下间隙,形成包裹性脓肿;也有阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。

(二)发病机制

1.病人平卧时膈下部位最低,急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处,细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下,脓肿形成之前,先有膈下炎症阶段,约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后,腹腔内的脓液可被完全吸收,30%的病人发生局限性脓肿。

2.小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收,较大的脓肿,可因长期感染使身体消耗以至衰竭,死亡率甚高,膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸,个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流,也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血,肠瘘或胃瘘者,如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。

预防

1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔内渗出液上流。

2.术后选用有效抗生素。

3.腹部手术关腹前,应充分吸净腹腔渗出液,脓液及生理盐水冲洗液。

4.腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时,应放置引流管,麻醉恢复后尽早取半坐位。

并发症

胸腔积液 肠瘘 消化道出血 贫血

1.胸腔感染 膈下感染可引起反应性胸腔积液 ,或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。

2.消化道出血 和消化道瘘 因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血,肠瘘 或胃瘘。

3.贫血 。

症状

钝痛 持续发烧 乏力 盗汗 膈下感染 弛张热 呃逆 厌食 高热 衰弱

膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染 ,常被原发病灶之症状所掩盖,原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧 ,乏力 ,上腹部疼痛 ,应该想到有无膈下感染 。

1.全身症状 发热,初为弛张热 ,脓肿形成以后持续高热 ,也可为中等程度的持续发热,脉率增快 ,舌苔厚腻 ,逐渐出现乏力,贫血 ,衰弱 ,盗汗 ,厌食 ,消瘦 ,白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加。

2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛 ,疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重,脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩,颈部,脓肿刺激膈肌可引起呃逆 ,膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜,肺反应,出现胸腔积液 ,咳嗽 ,胸痛 ,脓肿穿破到胸腔发生脓胸 ,近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型,严重时出现局部皮肤凹陷性水肿 ,皮肤温度升高 ,患侧胸部下方呼吸音减弱 或消失,右膈下脓肿可使肝浊音界扩大,有10%~25%的脓腔内含有气体。

检查

1.白细胞计数与分类计数 白细胞总数和中性粒细胞明显增高,核左移。

2.细菌学培养

(1)血培养:全身中毒症状严重者抽血做细菌学培养,少数可有阳性。

(2)脓液培养:行诊断性穿刺时,若抽出液为脓液,应行细菌培养与药敏试验 ,以指导临床抗生素的使用。

3.红细胞和血红蛋白 老年人持续发烧血红蛋白可有轻度降低。

1.影像学检查

(1)X线检查:

①胸腹部透视 和摄片:可见患侧膈肌抬高,呼吸运动减弱或消失;患侧肋膈角模糊不清或有明显胸腔积液;膈下有气液面(图2)。

②钡餐检查:左侧膈下脓肿可见胃受压移位(图3)。

(2)B型超声:患侧膈下有液平段,有助于脓肿确诊,准确定位,可在B超引导下行诊断性穿刺,吸出脓液送细菌培养及药敏试验(图4)。

(3)CT扫描:能确定脓肿的部位,大小及其与周围脏器的关系,诊断腹腔脓肿的正确率达90%,特别适用于肥胖,肠胀气和腹腔放置引流管 等不适于超声检查者(图5,6)。

 

诊断鉴别

诊断

1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌,胃肠肿瘤,急性弥漫性腹膜炎 ,腹部外伤,腹部大手术病史,但肝脓肿穿破,脓液积聚于膈下也不罕见。

2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天,1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上,持续不退,呈弛张型热,脉搏增快,乏力,无食欲,少数上腹部有钝痛。

3.体检 患侧肋间隙,腰背部,上腹部常见水肿,肋间隙饱满,有深压痛和叩击痛,叩诊肝浊音界扩大,听诊病侧下肺呼吸音减弱。

4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊,积液,X线显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影,左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面,诊断性穿刺为脓性积液,但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。

膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。

鉴别诊断

应与原发病灶相鉴别,如急性阑尾炎 穿孔,胃十二指肠溃疡 穿孔,以及肝胆等的急性炎症等。

治疗

就诊科室:普外科 外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2-4月

治愈率:80%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 头孢氨苄甲氧苄啶胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

过去,膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术,并取得较好的治疗效果。治疗前,均应进行充分的术前准备,包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。

1.经皮穿刺插管引流术 该手术创伤小,可在局部麻醉下施行,一般不会污染腹腔,引流效果较好。

(1)适应证:与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行,如穿刺失败或发生并发症,便于及时手术治疗。

(2)操作方法:根据超声检查或CT所显示的脓肿位置,确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处,其间无内脏。选定部位后,常规消毒,铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引,将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入,拔出针芯,抽出脓液约5~10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后,即将套管拔出,再用血管扩张器经此导针扩张针道,然后放入一较粗的多孔导管,拔出导针,吸尽脓液,固定导管。导管可接床边重力引流瓶,也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失,B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失,脓液减少至每天10ml以内后,即可拔管。吸尽脓液后,也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后,临床症状即可消失,残留的少量脓液可慢慢被吸收,脓腔也随之消失。

经过此种方法治疗,约有80%的膈下脓肿可以治愈。如引流不畅,脓腔缩小不多,体温不退或退后复升,应手术引流。

2.切开引流术 脓腔较大或穿刺引流无效者,应尽早手术切开引流。术前应常规进行B超检查,或通过CT来确定脓肿的位置。根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。原则上切口愈接近脓肿引流愈好。

(1)手术路径:

①经前腹壁途径:右或左侧肋缘下切口,进腹。是常用的手术切口,右侧膈下脓肿,常用右侧肋缘下切口(图7)。

②经后腰部切口:适合于左膈下位置靠后的脓肿(图8)。

(2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜,穿刺确定脓肿的部位,在吸出脓的部位进入脓腔,可用手指或钝器插入,吸净脓液后,用低压灌洗,放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。术后换药并冲洗。

(3)注意问题:

①脓肿周围一般都有粘连,分离时切忌分破粘连,以免脓液流入腹腔造成扩散。

②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官。

③膈下脓肿多数偏后方,前腹壁路径虽较安全,但易引流不畅,加用负压袋吸引可弥补其不足。

3.抗生素治疗 引流前即应开始。

(1)用药原则:早期治疗可根据经验用药,待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整;抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药;经静脉途径给药,至病人体温及外周血白细胞正常时为止。

(2)常用抗生素:氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉维酸(clavulanic acid)及喹诺酮类,或第2、3代头孢菌素,均可覆盖革兰阴性杆菌;抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素),两者效用相似,但前者价廉,国内应用更广泛;亚胺培南(亚胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用,有时可单独使用。对于少数有肠球菌存在证据者,常规加用氨苄西林。

(二)预后

膈下脓肿至今有6.8%~11.3%的病死率。主要原因是病人原发疾病较重、年纪大、发生并发症后又常未能及时手术引流。

护理

1 严密监测病人体温、外周血白细胞计数、腹部体征,定期作引流液或血液的培养、抗生素敏感试验,以指导用药。

2 指导病人妥善固定引流管的方法,活动时勿拉扯引流管,保持适当的松度,防止滑脱入腹而使管内脓液流入腹腔。

3 保持引流管通畅,避免扭曲受压,如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。

4 观察引流液的量、性质,并做好记录。

5 注意保护引流管周围皮肤,及时更换潮湿的敷料,保持其干燥,必要时涂以氧化锌软膏。

6 在换药及更换引流袋时,严格执行无菌操作,避免逆行感染。

7 告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况,并应及时报告。

饮食保健

饮食方面要做到规律、合理,即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白,如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素,营养价值高。

1、宜吃抗菌消炎的食物; 2、宜吃增强人体免疫力的食物; 3、宜吃清淡容易消化的食物。

鹿肉

鸡心

栗子(熟)

葵花子仁

1、忌吃腥发的食物:如羊肉、菊花菜、鲢鱼; 2、忌吃辛辣刺激的食物:如辣椒、花椒、胡椒、生姜; 3、忌吃油腻的食物:如羊油、奶油。

腰果

杏仁

南瓜子仁

核桃

1、宜吃抗菌消炎的食物; 2、宜吃增强人体免疫力的食物; 3、宜吃清淡容易消化的食物。

白菜烧海参

白菜红枣牛腩汤

麻酱白菜心

圆肉腐竹红枣白菜汤

鲜香白菜羹

白菜干猪肉煲排骨汤

白菜藕丸汤

猪肺杏仁白菜汤