感染性急性小管间质性肾炎

感染性急性小管间质性肾炎

感染性急性小管间质性肾炎(acute infectious tubulo-interstitial nephritis,感染性ATIN),是肾间质直接 感染引起的急性小管间质性肾炎。急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis)是一个由各种不同原因引起的,数天内突然发生的、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变,以急性肾小管间质损害为主要表现的临床病理综合征。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0030%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:

治疗常识

就诊科室:肾病内科 内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:6-12个月

治愈率:75%

常用药品: 蒺藜药酒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)

温馨提示

对各种原因引起的感染和系统性疾病积极对症治疗,预防引起间质肾炎的发生。

病因

(一)发病原因

感染性ATIN主要见于急性肾盂肾炎,也可由血源性感染引起,最常见的病因是细菌,真菌,病毒和原虫感染,近来由于吸毒造成的HIV感染和在男性生殖器官的药物滥用而引起的感染性急性小管间质性肾炎也逐渐增多,感染性ATIN的病因主要有:

1.细菌 大肠埃希杆菌,副大肠杆菌,变形杆菌,分枝杆菌,葡萄球菌,克雷白杆菌,产气杆菌,产碱杆菌,铜绿假单胞菌,粪链球菌。

2.螺旋体 钩端螺旋体。

3.真菌 组织胞质菌。

4.立克次体。

5.病毒 巨细胞病毒,汉滩病毒,腺病毒,肠道病毒。

(二)发病机制

全身性感染所致的急性间质性肾炎,其发病机制可能不是细菌直接侵犯肾间质引起,而是细菌或其毒素对肾间质的免疫损伤,另一种可能是感染因子直接侵入肾间质引起,间质水肿和中性粒细胞炎性浸润,主要出现在肾髓质,而皮质炎症是反应性小管间质性肾炎的特点,急性肾盂肾炎引起的感染性ATIN,其间质损害呈局灶性,炎症病灶呈放射状分布,这与全身链球菌感染引起的反应性小管间质性肾炎的病理变化明显不同,在后者,浸润围绕血管呈环带状,主要集中在皮质和皮髓交界区,急性肾盂肾炎是细菌直接侵犯肾间质引起的急性化脓性炎症,又称急性化脓性间质性肾炎,常见的致病菌为大肠埃希杆菌,其次为副大肠杆菌,变形杆菌及铜绿假单胞菌,诱发感染的因素有尿路梗阻或其他尿路异常,妊娠,高龄,免疫力低下,尿道功能紊乱等。

预防

预防:主要是对各种原因引起的感染和系统性疾病积极对症治疗,预防引起间质肾炎的发生。对本病更应密切注意液体和电解质失衡。适当加强营养支持疗法,防止急性肾功能衰竭等致命并发症发生,采取多种措施避免加重感染和促使胃肠道出血的因素。

 

并发症

严重者可并发肾实质广泛性出血坏死性急性肾衰竭综合征。

症状

高热寒战 白细胞增多 白细胞尿 畏寒 尿痛 肾区压痛 管型蛋白尿 脓尿 菌尿 寒战

临床主要为寒战 ,高热 ,血白细胞增高,核左移等全身感染性症状,以及肾小管性蛋白尿 ,镜下血尿 ,白细胞尿 ,管型尿 ,尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害 的表现,严重者可发生急性肾衰竭 综合征,与急性感染后肾小球肾炎的肾损害出现于致病微生物感染后2~3周的情形不同,感染性ATIN发病时间较早,一般在感染的最初几天,偶尔在感染10~12天后出现症状。

感染性ATIN以急性肾盂肾炎引起的临床表现最具有特征性,患者可突起发热,畏寒 ,肾区疼痛和压痛,尿痛 ,可见白细胞尿,脓尿 和菌尿 ,尿中见管型,尿培养常阳性。

急性细菌性肾盂肾炎一般不引起肾功能下降,除非伴发或并发于糖尿 病或尿路梗阻,当急性肾盂肾炎引起ATIN时,常见临床表现为轻微的小管功能损害,可有尿浓缩和酸化功能受损,一般为可逆性,在感染控制后病情可以恢复,肾功能急性减退可见于出血热 肾综合征,钩端螺旋体病,布鲁士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN,在落后地区,急性细菌性肾盂肾炎引起的ATIN可因治疗不及时发生肾实质广泛性出血坏死,导致肾功能衰竭 ,但较少见。

感染性ATIN的蛋白尿多为 ~ ,24h尿蛋白 一般少于2g,肾病范围的蛋白尿不常见。

检查

诊断方法与尿路感染者相同,关键是上,下尿路感染的鉴别。

1.尿液检查 在急性肾盂肾炎者尿抗体包裹试验阳性,可见白细胞尿和(或)脓尿,尿细菌培养阳性;其他感染性ATIN尿中可见白细胞,红细胞管型,以及肾小管性蛋白尿,镜下血尿,尿比重 和尿渗透压 明显下降,尿培养通常阴性,尿NAG酶升高,尿β2-m升高。

2.血液检查 血白细胞增高,核左移等全身感染性症状,Tamm-Horsfall抗体阳性,IgG升高,发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高,最常见的血清电解质紊乱是高钾血症,高氯血症和低碳酸氢根血症,高钾高氯性代谢性酸中毒常在GFR严重降低(小于20ml/min)以前出现,当浓缩能力下降时可出现高钠,如果近端小管功能不全加重,可出现血钾正常的代谢性酸中毒,低磷血症和低尿酸 血症。

3.肾活检对急性间质性肾炎的诊断及治疗的选择具有重要意义,病理上肾间质可见局灶性或弥漫性炎症,单核细胞,浆细胞 或多形核细胞浸润,肾小管上皮细胞变性,在肾间质有时可见免疫物质沉积。

4.特殊检查 B超,KUB,IVP检查肾脏无形态学变化。

诊断鉴别

诊断标准

诊断主要根据上述临床表现即确定有尿路感染或全身性感染,如有寒战,高热,血白细胞增高,核左移等全身感染性症状,以及肾小管性蛋白尿,镜下血尿,白细胞尿,管型尿,尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现,严重者突然发生急性肾衰竭综合征,实验室检查支持上尿路感染,B超,KUB,IVP检查肾脏无形态学变化,肾活检肾间质可见局灶性或弥漫性炎症,单核细胞,浆细胞或多形核细胞浸润,肾小管上皮细胞变性,有时可见免疫物质沉积等特点,可考虑本病诊断。

鉴别诊断

感染性急性间质性肾炎出现急性肾功能衰竭 时需和肾血管炎,急性肾小管坏死 ,急进性肾小球肾炎 ,粥样硬化栓塞肾病和急性链球菌感染后肾炎进行鉴别。

这些疾病均可发生肾衰竭,但应有原发病的临床特点,急性肾小管坏死,少尿或无尿时间长,尿滤过钠分数>1,尿钠 浓度>40,肾衰指数>2,尿渗透压 <250mOsm/L,急性肾小球肾炎 通常在感染后1~3周后发病,血尿 和高血压 见于90%以上病例,有肾炎性水肿 ,一过性低补体血症,急进性肾炎 通常亚急性起病,病变进行性加重,鉴别有困难时,肾活检可澄清诊断,急进性肾炎约半数以上肾脏肾小球有新月体形成,近年有学者报告167Ga扫描检查,急性间质性肾炎其肾摄取增加呈高密度阴影,而急性肾小管坏死则不能摄取,有助于鉴别诊断。

另外,应与肾结核 相鉴别,肾结核可有肺或肺外结核;尿中可找到结核杆菌;尿培养有结核菌生长;IVP有特殊的结核影像学改变。

治疗

就诊科室:肾病内科 内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:6-12个月

治愈率:75%

常用药品: 蒺藜药酒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)

主要是对各种原因引起的感染和系统性疾病积极对症治疗,预防引起间质肾炎的发生,对本病更应密切注意液体和电解质失衡,适当加强营养支持疗法,防止急性肾功能衰竭 等致命并发症发生,采取多种措施避免加重感染和促使胃肠道出血的因素。

药物治疗

本病治疗目的在于尽快控制炎症反应,防止纤维化的发生。治疗原则包括:寻找并除去病因,切断致病因素的来源;积极控制感染,阻止致病因素对肾脏的进一步损害;维持足够的尿量和水、电解质、酸碱平衡,防治肾功能恶化;如有肾功能不全,应早期进行血液净化治疗。根据病因制定相应的治疗方案,感染所致的急性间质性肾炎,宜用敏感抗生素积极控制感染;值得注意的是,要严密观测药物的副作用,以防发生新的过敏和肾毒性。多数病例在全身或局部感染控制以后肾脏病变得到缓解。以急性肾盂肾炎为病因的ATIN,治疗应选用血浓度较高的抗生素。在病变进展为慢性间质性肾炎、间质纤维化、小管萎缩和残余肾时,病情已进入慢性肾功能衰竭期,此时以对症治疗为主,并应积极预防和治疗反复发作的感染。

1.病因治疗

各种感染性疾病所致的急性间质性肾炎,均宜积极治疗原发病。间质性肾炎常因原发病的好转而好转、加重而加重。积极抗感染和对症治疗,能有效缓解病情。大多数急性间质性肾炎去除病因后,肾脏可以完全恢复正常。有人认为,急性间质性肾炎发病后2周内即行有效治疗,血肌酐水平最终常可降至88.4μmol/L;而3周后方明确诊断再进行治疗,则血肌酐有的只能降至265.2μmol/L。急性间质性肾炎延误诊治可导致不可逆的慢性间质纤维化,最终发生尿毒症。因此,早期正确的诊断并进行及时有效的治疗,是非常重要的。而治疗的关键就是去除病因。有的甚至只需去除病因,病情就可自然缓解。

2.抗感染

针对感染所致的急性间质性肾炎,尤其是急性化脓性间质性肾炎,应积极抗感染治疗。其原则是合理选择抗菌药物,即以最少的不良反应、最低的治疗费用、取得最好的治疗效果。具体选择包括:   (1)对致病菌敏感的药物:培养结果未出来之前,宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,因急性化脓性间质性肾炎大多由大肠埃希杆菌引起,宜选择有效杀菌剂。

(2)在尿和肾内药物浓度较高的抗生素:肾盂肾炎是肾实质的深部感染,抗菌药在尿内和血中要有较高的浓度,才能使肾内达到有效浓度。

(3)对肾脏毒副作用少的抗菌药物:尽可能避免使用肾毒性抗生素,特别是对肾功能不全者,尤应注意。使用β-内酰胺类抗生素前,必须做皮肤药敏试验。有药物过敏史的患者,用药要谨慎,以免发生药物性急性间质肾炎。  

(4)严格掌握联合用药指征:避免用相互有拮抗作用或毒性叠加作用的药物。联合用药只适应于单一药物治疗失败、严重感染、混合感染以及有耐药菌株出现的情况。

(5)确定治疗疗程:如急性化脓性间质性肾炎,多采用14天疗程。中等度的急性化脓性间质性肾炎,可口服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)2片/次,2次/d以及碳酸氢钠1g/次,2次/d;或口服氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g/次,2次/d。严重感染者宜静脉给予抗生素,可用氨苄西林(氨苄青霉素)3g/次,每8~12小时1次;或头孢噻肟(Cefotaxime)2g/次,每8小时1次;或头孢哌酮(Cefoperazone)2g/次,每8~12小时1次;或头孢曲松(头孢三嗪)(Ceftriaxone)1g/次,每12~24小时1次。

3.注意休息和补充营养

急性间质性肾炎,无论是否并发急性肾衰竭,均要注意休息。同时既要加强营养,又要避免可能致敏的虾、蟹等动物蛋白的摄入。多给予低蛋白高热卡饮食,低蛋白饮食可减轻肾单位的负荷,高热卡可减少体内蛋白质的分解。

4.注意维持水、电解质、酸碱平衡

急性间质性肾炎并发的急性肾衰竭,相当一部分是非少尿型的,注意摄入适量的水、钠、钾,避免脱水对肾脏的进一步损害,维持水、电解质、酸碱平衡,是非常重要的。可根据血容量及血生化指标,调整每天输液的质和量,量出为入,保持足够的尿量。

5.其他支持治疗

包括口服双嘧达莫、维生素E;静脉点滴三磷腺苷、肌苷等;合并尿少水肿而又不能进行透析治疗时,可用呋塞米或布美他尼(丁尿胺)等利尿药以及血管活性药。维生素E可促进依前列醇的合成,抗血小板凝聚和扩张血管,改善肾血流量;双嘧达莫及丹参均能抑制凝血,丹参还能调节肾脏的血流动力学,改善微循环;三磷腺苷能刺激肾脏合成前列腺素,提高细胞内三磷腺苷含量,保证细胞的正常功能和存活;呋塞米与多巴胺合用,可加强利尿和利钠效应,使肾小管阻塞缓解,降低管内压,增加肾小球滤过率。

护理

1、注意卫生保持外阴清洁,其中20%~50%呈现肾病综合征的临床表现特别是在婴儿期、月经期、新婚期、妊娠期、产褥期。

2、卧床静养肾炎患者应卧床静养,其用药原则是早期饮食清淡温和, 并且预后是很不理想的生活要有规律,氨基糖类抗生素和X线造成影剂等肾毒性药物在血中潴留避免劳累,CAPD特别适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者不要受凉受潮湿。

3、治疗肾炎必须彻底急性肾炎的治疗必须彻底, 对肾脏周有细胞增生和表型转化的作用及意义 疗程一般不应少于1周,建议提交详细的病例咨询在线专家切勿稍有好转就停药, 24小时尿蛋白定量2 以免转为慢性肾炎。

4、热水坐浴热水坐浴有益于解除肾炎的疼痛。可到药店购买消炎杀菌的外用洗剂加到浴盆中。

5、积极治疗积极治疗全身性疾病及感染病灶, 甚至已是尿毒症期 及时解除排尿不畅的因素。服用抗生素,可以促进体内毒素的充分排泄以使尿液中不再带有细菌。

6、羊奶疗法采用喝羊奶的禁食疗法对肾炎也有帮助。试着喝生羊奶2周, 其发病原因是由于肾脏的固有细胞受损 每天除了4~5升的生羊奶(温热至人体的温度),潜血是指尿里有血吗其他食物一概禁吃。添加1汤匙的粗炼糖蜜于每1升的生羊奶中。同时在此期间, 能量的主要来源为淀粉和脂肪每日服用1000IU维生素E及25000IU维生素A乳剂。避免乳制品,但要承受庞大的透析费用但酸酪乳、酸奶、酸酪等酸性产品除外。

7、穿棉制内裤经常复发感染的妇女不应使用卫生棉条,免疫荧光显示颗粒状荧光 而应使用卫生巾,适当的体育运动对疾病的恢复有益高血压肾病的治疗应穿棉制内裤,当患者有严重水肿、出现心力衰竭甚至高血压脑病时绝不要穿尼龙制品, 若食入大量蔬菜、水果不透气的尼龙制品极易带来危险。

饮食保健

食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

1)鲤鱼赤豆饮 大鲤鱼1尾,赤小豆60克,煮食饮汁,一顿服尽。注意不宜加盐。本方适用于急、慢性肾炎水肿明显且小便赤涩的患者。

2)胡椒鸡蛋 白胡椒7粒,鲜鸡蛋1个。先将鸡蛋钻1小孔,然后把白胡椒装入鸡蛋内,用面粉封孔,外以湿纸包裹,放入蒸笼内蒸熟,服时剥去蛋壳,将鸡蛋胡椒一起吃下。成人每日2个,小儿每日1个。10天为1疗程,休息3天后,再服第二程。适用于慢性肾炎脾肾两虚、精血亏虚型。

3)二蛟汤 赤小豆120克,商陆9克,为1日量,加水,煮汤饮之,连服3-5日。适用于急性肾炎风热郁肺、湿毒蕴结型。

4)蕺菜车前草汤 鱼腥草60克,车前草60克,加水煎汤服。适用于肾炎水肿明显兼舌苔黄腻者。

5)赤豆桑白皮汤 赤小豆60克,桑白皮15克,加水煎煮,去桑白皮,饮汤食豆。对慢性肾炎体表略有浮肿,尿检又常有少许脓细胞者,用作辅助治疗,甚为适宜。

6)茅根煮赤豆 白茅根250克,赤小豆120克,加水煮至水干,除去茅根,将豆分数次嚼食,急、慢性肾炎各型均可服食。

7)蛙蝼葫芦散 青蛙(干品)2只,蝼蛄7个,陈葫芦15克,微炒,研成细末或作丸剂,以温酒送服,每次服6克,日服3次。适用于急性肾炎服食。

8)鲫鱼羹 大鲫鱼500克,大蒜1头,胡椒3克,川椒3克,陈皮3克,砂仁3克,荜茇3克。将葱、酱、盐、花椒、蒜等放入鱼肚煮熟作羹。用于慢性肾炎各型均可服用。

9)水红子猪肉汤 水红花子30克,瘦猪肉120克,水煎喝汤吃肉,每日1剂,分2次服。治疗慢性肾炎水肿、蛋白尿较多者。脾肾阳虚、水湿泛滥型及脾肾两虚、精血亏虚型均宜服食。

10)冬瓜鲤鱼羹 鲤鱼500克,冬瓜(切块)200克,一同煮熟,服用前放葱白(小段)10克,食盐少许。适合于慢性肾炎患者服食。

饮食原则

(一)低蛋白

供给量据病情而定,症状较轻者控制在20~40g/d,以减轻肾脏的负担;低蛋白饮食时间不宜过长,防止发生贫血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常,无论有无蛋白尿,蛋白质供给量应逐步增加至每天0.8g/kg,以利于肾功能修复。选用含必需氨基酸多,而非必需氨基酸少的优质蛋白,如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等;不宜选食豆类及其制品。

(二)限制钠及水分

发病初,水肿为主要症状,肾脏不能正常地排泄水钠。限制饮水和忌盐,是消除水肿的好方法。应根据病情,尿量及水肿情况,给予低盐、无盐或少钠饮食。少钠饮食除不加食盐或酱油外,还要避免用含钠高的食品。具体参考第二十七章心力衰竭和肾功能衰竭的饮食营养治疗原则。

(三)控制钾摄入

少尿或无尿时,应严格控制钾供给量,水分限制在500ml/d以下,避免食用含钾高的食品,如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、蔬菜及水果类等。

(四)热能

治疗以休息、药物和饮食营养治疗相结合,严重者需要卧床休息,故热能消耗降低,活动少使食欲降低,每天供给热能不必过高,按0.10~0.13MJ(25~30kcal)/kg,全天以6.69~8.37MJ(1600~2000kcal)为宜。

(五)碳水化物和脂肪

饮食热能大部分由碳水化物供给,补充足够碳水化物,可以防止热能不足,也使食物供给少量蛋白质完全用于组织修复和生长发育;宜增添甜点心、粉皮、凉粉等。不需严格限制脂肪总量,但少给含动物油脂多的及油煎炸的食物。急性肾炎常伴有高血压,不宜多食动物脂肪,以防血脂升高;宜增加甜点心、含碳水化物高的蔬菜,饮食以清淡为佳。

(六)供给足够维生素

多用新鲜的绿叶蔬菜及水果。新鲜蔬菜能增进病人的食欲,除非是在少尿期限制钾时,需限制蔬菜;否则应多给时鲜蔬菜。恢复期可多供给山药、红枣、桂圆、莲子、银耳等有滋补作用食物。维生素A、B族维生素、维生素C、叶酸、维生素B1:、铁等,均有利于肾功能恢复及预防贫血,食物中应足量补充;可选食醋溜卷心菜、番茄炒鸡蛋、炒胡萝卜丝等食品。

(七)多供给成碱性食品

急性肾小球肾炎时尿液偏酸,食物酸碱性可调节尿液pH值。供给成碱性食物,使尿液近中性,有利于治疗。少尿期应限制含钾多的水果和蔬菜,预防高血钾的发生。成酸性食物是指在体内代谢后生成偏酸性物质,以粮食、豆类和富含蛋白质的肉类食物为主(表19―1),而成碱性食物有蔬菜、水果和奶类等食物组成。

饮食禁忌

1、不能吃或少吃高脂食物。慢性肾炎患者有高血压和贫血的症状,动物脂肪对高血压和贫血是不利因素,因为脂肪能加重动脉硬化和抑制造血功能,故慢性肾炎病人不宜过多食用。但慢性肾炎如果没有脂肪的摄入,机体会变得更加虚弱,所以在日常生活中可用植物油代替,每日60克左右。

2、不能吃高盐分的饮食。慢性肾炎的水肿与血容量、钠盐的关系极大。每1克盐可带进110毫升左右的水,肾炎患者如果进食过量的食盐,而排尿功能又受损,常常会加重水肿症状,血容量增大,造成心力衰竭。所以必须限制食盐的摄取,给予低盐饮食。每日盐的摄入量应控制在2~4克以下,以防水肿加重和血容量增加,发生意外。

3、限制嘌呤含量高及含氮高的食物。为了减轻肾脏的负担,应限制吃刺激肾脏细胞的食物,如菠菜、芹菜、小萝卜、豆类、豆制品、沙丁鱼及鸡汤、鱼汤、肉汤等。因为这些食物中嘌呤及氮的含量高,在肾功能不良时,其代谢产物不能及时排出,对肾功能有负面影响。

4、忌用性味强烈的调味品。性味强烈调味品如胡椒、芥末、咖胆、辣椒等对肾功能不利,应忌食。由于味精吃多了之后会口渴想喝水,在限制饮水量的同时,也应少用味精。

5、限制植物蛋白质的摄取。蛋白质摄入量应视肾功能的情况而定。如病人出现少尿、水肿、高血压和氮质滞留时,每日蛋白质的摄人量应控制在20~40克,以减轻肾脏的负担,避免氮质在体内的积存。特别是植物蛋白质中含大量的膘吟碱,能加重肾脏的中间代谢,故不宜食用豆类及豆制品作为营养补充。豆类及豆制品包括黄豆、绿豆、蚕豆、豆浆、豆腐等。

1.宜吃具有消炎作用的食物; 2.宜吃具有利尿作用的食物; 3.宜吃高维生素的食物。

鸡蛋

鸡肉

芝麻

核桃

1.忌吃盐分过高的食物 2.忌吃具有发物作用的食物; 3.忌吃具有降低免疫功能作用的食物。

啤酒

白酒

咸鸭蛋

花生仁(炸)

1.宜吃具有消炎作用的食物; 2.宜吃具有利尿作用的食物; 3.宜吃高维生素的食物。

山药炖鲤鱼

红烧鲤鱼

木瓜鲤鱼煲

冬瓜鲤鱼汤

赤豆鲤鱼

鸡蛋冰糖炖银耳

枸杞叶炒鸡蛋

鸡肉蛋花木耳汤