血卟啉病性周围神经病

血卟啉病性周围神经病

卟啉病(porphyria)又名血紫质病,属色素代谢异常,为血红素生物合成过程中,因某些与卟啉代谢有关的酶发生基因缺陷,而导致酶的活性降低,使卟啉及卟啉前体在体内聚积。 根据不同酶缺陷,临床上将本病分为数种类型,其中有的类型可引起神经系统损害,并主要以周围神经损害为特征。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0001%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:高血压  癫痫

治疗常识

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:15-30天

治愈率:30%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

卟啉病(porphyria)又名血紫质病,属色素代谢异常,为血红素生物合成过程中,因某些与卟啉代谢有关的酶发生基因缺陷,而导致酶的活性降低,使卟啉及卟啉前体在体内聚积。

病因

病因:

卟啉(porphyrin)是合成血红素(heme)的主要物质,血红素与蛋白质结合不但可以合成血红蛋白,也可合成肌红蛋白,细胞色素以及过氧化物酶等体内代谢不可缺少的物质,卟啉主要在红骨髓和肝内合成,虽然合成的部位不同,但其合成步骤是一致的,并各自受到独立的调节。

血色素合成过程共有8个酶,不同酶缺陷可导致不同临床类型的卟啉病,目前这些酶的基因定位已基本明确。

发病机制

血红素的合成主要分为代谢前期和代谢后期两个阶段。

1.代谢前期

此期由甘氨酸合成胆色素原,甘氨酸与琥珀酰辅酶A,在α-氨基-r-酮戊酸合成酶的催化下,合成α-氨基-r-酮戊酸(α-amino-r-ketovaleric acid,ALA),此过程在线粒体中进行,并以磷酸吡哆醛为辅酶,所生成的ALA被运送到线粒体外的胞质内,两个分子的ALA,在脱水酶的催化下缩合成一分子的胆色素原(porphobilinogen,PBG)。

2.代谢后期

此期由PBG合成血红素,PBG经尿卟啉原Ⅰ和卟啉原Ⅱ合成酶的作用,合成尿卟啉原Ⅰ(uroporphyrinogen Ⅰ),并可激活尿卟啉原Ⅲ共合成酶,将PBG缩合成尿卟啉原Ⅲ,尿卟啉原Ⅲ经尿卟啉Ⅲ脱羧酶的作用生成为粪卟啉原Ⅲ(coproporphyrinogen Ⅲ,CPGⅢ),CPGⅢ再经粪卟啉原Ⅲ氧化酶的作用生成原卟啉原(protoporphyrinogen),原卟啉原在原卟啉原氧化酶的作用下形成原卟啉,最后原卟啉经铁螯合酶的作用,在线粒体内合成血红素,血红素的合成可通过反馈作用来调节,即血红素合成过多时,可反过来抑制ALA合成酶的合成,使ALA合成速度减慢,此时,卟啉前身物质排出也减少,因此,ALA合成酶是限速酶,正常时含量甚少,尿卟啉原由尿排出,粪卟啉原由尿及胆汁排出,原卟啉则由粪排出,原卟啉是由四个吡咯环经亚甲桥(-CH2-)衔接起来的,亚甲桥在组织中易被氧化而使原卟啉变成卟啉,原卟啉是无色的,而卟啉可吸收可见光而变色,此即卟啉病发生皮肤变色症状的原因。迅速死亡的病人,不论中枢或周围神经系统可无任何异常发现。

病程较慢者,周围神经可有不同程度的髓鞘脱失,伴有逆死性轴突变性(dying-back axonal degeneration),Pathak及Asbury(1970)认为运动纤维的损害比感觉纤维严重,运动纤维的轴突变性常发展至前根,而感觉纤维变性不广泛,严重病人远端肌肉中的神经纤维完全消失,但来自肌梭的大纤维可不受损害,脊髓及脑干中的运动神经元可有逆行性改变,出现中央性尼氏体溶解。具有精神症状的病人,大脑几无损害,此外,内脏有轻度慢性被动性充血,肾脏小管可有片状坏死。

预防

预防卟啉病发作最重要的,应是个体化原则,包括以下几方面:

1.应对家庭成员进行筛查,以建立预防措施,发现潜在病人。

2.应避免有毒药物。

3.应避免禁食,甚至短时间饥饿(如术后或疾病间歇),在卟啉病临床缓解期的肥胖病人饮食疗法应逐渐使体重减轻。

4.血红素治疗可预防频繁复发,但没有标准治疗方案;现在研究主张每周1次或2次血红素治疗。

5.对经常在月经前发作病人,促性腺激素释放激素类似物及小剂量雌激素替代治疗可以预防,但尚待研究。口服避孕药有时有效,但孕酮有加重卟啉病的危险。

并发症

高血压 癫痫

接触光部位的皮损有慢性水疱,瘢痕形成是PCT的特征;心动过速、高血压、出汗、烦躁不安常见;可出现震颤、癫痫和精神症状。心动过速、高血压、出汗、烦躁不安常见,这可能是由于作用于自主神经系统及儿茶酚胺释放入血过多所致,周围神经受累时,约半数患者有感觉减退或疼痛,影响单肢或多肢,多在1周内迅速出现肌肉萎缩并发展为弛缓性瘫痪。

症状

光过敏 腹痛 腹胀 恶心 便秘 肠痉挛 腹泻 震颤 尿失禁 瘫痪

卟啉病有多种分类方法,根据卟啉代谢紊乱出现的部位不同分为:①发生在骨髓的红细胞生成性卟啉病。②发生在肝脏的肝性血卟啉病。③发生在肝或骨髓的原卟啉病。

也有学者根据临床表现分为神经卟啉病,神经皮肤卟啉病和皮肤卟啉病,现将3种容易出现神经损害的卟啉病的主要临床表现分述如下。

1.急性间歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)

属常染色体显性遗传,肝性血卟啉病,多于青春期后发病,临床表现为发作性腹部绞痛伴以恶心 ,呕吐和便秘 ,还可有肠痉挛 ,心率加快(通常为100~160次/min),血压升自主神经功能障碍,1/4的患者可有癫痫发作。

腹痛 最常见,其严重程度可被误诊为急腹症 ,其他腹部症状包括恶心,呕吐,便秘和腹泻 ,麻痹 性肠梗阻可引起腹胀 ,腹部症状是由于对内脏神经的作用,同样膀胱亦可受累,可见有尿潴留,尿失禁 ,排尿困难和尿频 ,因为没有炎症,故腹部压痛 和反跳痛不明显,体温正常或略高,因此,体征不如症状明显。

心动过速 ,高血压 ,出汗,烦躁不安 常见,这可能是由于作用于自主神经系统及儿茶酚胺释放入血过多所致,运动神经病变常见,可出现严重麻痹,呼吸功能不全,死亡少见,由于下丘脑的病变,不适当ADH分泌可导致水潴留 和低钠血症 ,可引起癫痫,高血压可持续存在,可能与肾脏受损有关,慢性肝脏异常常见,存在无法解释的肝细胞癌发病率升高。

周围神经受累时,约半数患者有感觉减退或疼痛,影响单肢或多肢,多在1周内迅速出现肌肉萎缩 并发展为弛缓性瘫痪 ,后者以近端和下肢为重,少数病人肢体远端感觉缺失,腱反射减弱或消失,在几天内病情可有好转,但严重肌无力 可持续数月或数年,特别是延误诊治时。

脑神经常受累以第Ⅶ,Ⅹ对最为常见,第Ⅴ,Ⅺ,Ⅻ对也可受累,主要表现为构音,吞咽障碍 和面肌瘫痪,此外,可出现震颤 和癫痫,其他中枢神经系统症状包括精神障碍 ,如易激动 ,幻觉 ,还可出现抑郁 及躁狂 等症状。

上述症状可因服用苯巴比妥,磺胺类,氨基比林,雌激素,琥珀酰胺等药物而加重,因这些药物引起对肝血红素的需求增多,促使肝细胞色素P450合成,因而ALA合成酶增多,尿中排泄大量卟啉前体PBG及ALA。

2.变异型卟啉病(variant porphyria)

属常染色体显性遗传肝性卟啉病,见于青春期后。

临床表现为皮肤色素沉着及对光过敏 ,发作性腹部绞痛及多发性周围神经病,与急性间歇性卟啉病相似,急性发作期尿中ALA和PBG排出增多,尿及粪中粪卟啉及原卟啉也显示增多。

3.粪卟啉病(coproporphyria)

又称遗传性粪卟啉病,属常染色体显性遗传,为肝卟啉病。

任何年龄均可发病,表现腹部绞痛,周围神经和精神症状,有时出现皮肤对光反应敏感,但较轻微,Kuhnel等报道53例遗传性粪卟啉病,腹痛,周围神经病,精神症状,心血管病和皮肤症状的出现频率分别为89%,33%,28%,25%和14%。

有些病人临床并无症状,但尿及粪中可排出大量粪卟啉,发作期尿中ALA及PBG均显著增高。

 

检查

1.24h尿卟啉 ,粪卟啉 总量及血浆卟啉总量的测定,尿中卟啉前体ALA和PBG检测也有助于诊断。

2.大多数AIP病人红细胞PBG脱氨酶活性约是正常人50%,这对伴有血浆或尿PBG升高病人的确诊有帮助。

家族中如有PBG脱氨酶活性下降时,测定红细胞PBG脱氨酶对家属进行筛查是有用的,与伴有新发症状的病人不同,无症状但红细胞PBG脱氨酶活性低下的家属,其尿PBG不会升高。

在对家属进行筛查时,应同时测定红细胞PBG脱氨酶和尿PBG,因为任何一个试验也不能完全检测出所有该病的携带者,对有AIP遗传性基因突变的家属,DNA检测是最敏感和最特异的方法,但只适用于在基因突变已明确的情况下。

3.其他血液检查

包括血清铁,肝功,肾功,血沉常规检查;风湿系列,免疫球蛋白电泳 等与自身免疫有关的血清学检查。

4.血清重金属(铅,汞,砷,铊等)浓度检测。

5肌电图和神经电生理检查。

6.必要时组织活检(包括皮肤,腓肠神经,肌肉和肾脏),与其他感觉性周围神经病进行鉴别。

诊断鉴别

本病无特异性临床表现,诊断比较困难,尿液经太阳光照射后颜色变暗,呈咖啡色或葡萄酒红色提示有本病的可能,确诊要依靠24h尿卟啉,粪卟啉总量及血浆卟啉总量的测定,尿中卟啉前体ALA和PBG检测也有助于诊断。

急性间歇性卟啉病 的周围神经病表现与吉兰-巴雷综合征 相似,容易误诊,前者有腹痛 ,肾区腰痛,精神异常,明显的心律失常 以及脑脊液蛋白 正常或仅轻微升高可资鉴别,铅中毒 和卟啉病均可有肢体瘫痪 ,腹痛,心律失常,高血压 和脑病,且铅中毒也可有卟啉代谢障碍,二者易混淆,但铅中毒时尿中粪卟啉 和ALA的排除量明显增加,而尿中尿卟啉 和卟吩胆红素原仅有轻度升高,此点与卟啉病不同,铅中毒时血铅水平升高可资二者进行鉴别,此外,急性间歇性卟啉病的腹痛易被误诊为急腹症而行手术探查;精神症状易误诊为精神分裂症 或脑炎;皮肤改变易误诊为冻疮 ,临床应注意鉴别。

治疗

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:15-30天

治愈率:30%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

(一)治疗

PCT是最容易治疗的卟啉症,首要的治疗方法是识别和避免促发因素。放血通常可有效地诱导临床缓解。每1~2周放掉473ml的血,通常需放血5~6次。通过放血,排掉肝脏的铁使病人处于轻微的缺铁状态。当血清铁稍低于正常时,放血术就停止,过多的放血可引起贫血。有强有力的证据证明,放血具有减少体内铁贮存的有益作用。随着治疗,尿和血浆中的卟啉逐渐降低,和铁的降低相平行。皮肤损害逐渐改善到正常,临床缓解后,就没有必要进行放血治疗或保持低铁浓度,当疾病复发可再行放血术。避免乙醇有利于保持缓解状态。放血术后可恢复雌激素疗法,特别是绝经后的妇女,很少引起复发。

家族性和非家族性的PCT对放血术和小剂量氯喹的反应是一致的,但是其他类型的卟啉症并不这样,因此,在治疗前的正确诊断是重要的。

目前尚无纠正代谢缺陷的方法。应避免过度疲劳及精神激惹等诱发因素,禁用苯巴比妥、卡马西平和大剂量地西泮等能使病情加重的药物。对有精神症状的患者可应用氯丙嗪25~50mg,3~4次/d。急性发作的精神症状可用100~200mg,肌内注射。硫酸锌对肠痉挛引起的腹痛有效,必要时也可用哌替啶。

癫痫患者可用苯妥英(苯妥英钠)或小剂量氯硝西泮。有报道静脉给予高铁血红素(hemin),通过负反馈机制使ALA及PBG合成减少,不仅能迅速改善临床症状,还可中止急性发作或预防复发。用法为4mg/(kg·d),分1~2次于10~15min内静脉推注,3~14天为1个疗程。

普萘洛尔(心得安)对治疗急性发作有效,每4小时100mg普萘洛尔(心得安)不仅能控制心率,控制高血压,而且还可缓解焦虑症状,改善病人的全身情况。患者饮食宜采用高糖类饮食,要求每天至少摄入300~400mg。由于有时合并维生素B6缺乏,每天可常规补充维生素B6 100mg。此外,还应避免皮肤被日光照晒。对拟行外科手术的患者,可选用氟烷、氯胺酮和阿法多龙(安泰酮)比较安全。

(二)预后

本病预后欠佳。一项29例急性间歇性血卟啉病的随访观察发现,7例死于第1次神经症状发作。4例有2次发作,其中3例死亡。主要死因为心率失常,其次为呼吸衰竭。存活的病人多在神经症状达到高峰后2~3周才开始恢复,远端运动感觉障碍恢复较慢。

护理

1.应避免禁食,甚至短时间饥饿(如术后或疾病间歇),在卟啉病临床缓解期的肥胖病人饮食疗法应逐渐使体重减轻。

2.血红素治疗可预防频繁复发,但没有标准治疗方案;现在研究主张每周1次或2次血红素治疗。

3.对经常在月经前发作病人,促性腺激素释放激素类似物及小剂量雌激素替代治疗可以预防,但尚待研究,口服避孕药有时有效,但孕酮有加重卟啉病的危险。

饮食保健

1、血卟啉病性周围神经病宜吃哪些食物:

饮食清淡,以素食为主。多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物。

2、血卟啉病性周围神经病应忌哪些食物:

禁止喝酒,吸烟,接触有毒物质,或对神经有损伤的药物。

 

1.宜吃含铁量高的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃维生素B含量高的食物。

芝麻

南瓜子仁

莲子

核桃

1.忌吃酸性的食物; 2.忌吃咸味比较重的食物; 3.忌吃活血化瘀的食物。

咸鸭蛋

鸭肝

鸡肝

花生仁(炸)

1.宜吃含铁量高的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃维生素B含量高的食物。

素炒圆白菜

白菜虾仁面汤

草莓西瓜汁

苹果草莓汁

猕猴桃西芹汁

猕猴桃西米粥

木瓜胡萝卜玉米粥

木瓜鲜奶