狼疮肾炎

狼疮肾炎

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosis,SLE)为一病因未明的以多系统损害伴多种自身抗体形成为特征的自身免疫性疾病。患者体内可产生针对自身细胞核、胞质及胞膜抗原的抗体,临床常表现为发热,面部红斑、多形性皮疹、光过敏,多发性口腔溃疡,关节炎、多发性浆膜炎、血管炎,肾炎及中枢神经系统症状等。病情变异大,常因某系统或某器官病变较为突出,而易误诊或漏诊。以肾脏损害为主要表现者,称为系统性红斑狼疮性肾炎。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.004%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:慢性肾炎  肾病综合征

治疗常识

就诊科室:免疫科 肾病内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1--3个月

治愈率:60%

常用药品: 吗替麦考酚酯胶囊 他克莫司胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——100000元)

温馨提示

SLE肾损害的预防,主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗。

病因

(一)发病原因

SLE及狼疮肾炎(LN)的病因尚未完全明确,主要认为是由多因素所致,如遗传,病毒感染,免疫异常,阳光或紫外线的照射,某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病,其引发的肾脏病变(即LN)为典型的自身免疫复合物肾炎。

免疫遗传缺陷(30%):

SLE的发生与遗传因素有关,家族发病率高达3%~12%,有明显家族聚集倾向,在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上,尤其是HLA DR区,HLA表现型呈多型性,研究证实在人群中具有单倍体型HLA B8/DR2者,较易产生细胞及体液的超敏免疫反应;这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致,表现为T抑制细胞功能低下,自身抗体及球蛋白增高,现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因,近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLA DR在同一个体中同时出现,提高了SLE发病的可能性,另外,SLE还存在多种补体缺陷,如C2,C1q,C1r,C1s,C4,C5,C8和Bf,TNF,C1酯酶抑制因子缺乏等,这些补体成分或遗传基因缺陷,均可影响到补体传统激活途径,增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。

外界环境因素(30%):

诱发或加重SLE的外界因素众多,其中慢性感染,药物,物理因素,情绪刺激,生活环境等都较为重要。

(1)慢性感染:常见者为慢性病毒感染,在电子显微镜下发现SLE病人组织中有管网状包涵体,与副黏病毒的核蛋白及核心的管状结构相似,但进一步研究认为这是一种细胞损害的非特异性表现,也有人从SLE患者肾小球内皮细胞浆,血管内皮细胞,皮损中都发现类似包涵体的物质,但从含包涵体样物质的组织还未能分离出病毒,故这些物质与病毒感染关系有待证实,在SLE病人中,存在多种高滴度的抗病毒抗体,例如抗麻疹,抗风疹,抗副流感,抗EB病毒,抗流行性腮腺炎,抗黏病毒等抗体,在患者血清中还有ds-DNA,dsRNA和RNA-DNA等反转录病毒的抗体,也有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系,总的来讲,不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一,但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关,此外,也有人认为SLE的发病与结核或链球菌感染有关。

(2)药物:多种药物与SLE发病有关,但致病机制各不相同。

①诱发SLE症状的药物有青霉素,磺胺类,保泰松,金制剂等,这类药物进入体内,先引起变态反应,然后激发狼疮素质或使潜在的SLE患者发病,或使患有SLE者病情加重,停药不能阻止病情发展。

②引发狼疮样综合征的药物有肼屈嗪,普鲁卡因胺,氯丙嗪,苯妥英钠,异烟肼,丙基及甲硫氧嘧啶等,这类药物长时间大剂量使用后,患者可出现SLE的临床症状和实验室改变,但发病机制尚未清楚,有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其免疫性,肼屈嗪与可溶性蛋白结合,在体内能增强自身组织成分的免疫原性,此类患者在停药后症状能自行消退或残留少数症状不退,随着新药品的不断出现,也有人认为药物可作为外源性载体,与宿主组织决定簇结合,诱发自身抗体产生,因此,临床使用药物时应注意药物性狼疮的发生。

(3)物理因素:约1/3 SLE患者对日光过敏,紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧,少数病例且可诱发或加重系统性病变,正常人皮肤组织中双链DNA经紫外线照射后可发生二聚化,形成胸腺嘧啶二聚体,而去除紫外线照射后,可修复解聚,SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷,过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原,也有人认为紫外线照射可使皮肤细胞受损,抗核因子得以进入细胞内,与胞核发生作用,产生皮肤损害,另外,X线照射,寒冷,强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。

(4)饮食:含有补骨脂素的食物,如芹菜,无花果,欧洲防风等,具有增强SLE患者光敏感的潜在作用;含有联胺基因的蘑菇,烟熏食物,食物染料及烟草等可诱发药物性狼疮;含有L-刀豆素的苜蓿类的种子,新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮,限制热量及脂肪酸的摄入量可降低鼠狼疮的严重程度,推测此举可能对SLE患者有益。

(5)其他:石棉,硅石,氯化乙烯及含有反应性芳香族胺的染发剂可能与SLE发病有关,严重的生理,心理压力皆可诱导SLE的突然发作。

内分泌因素(30%):

SLE主要累及女性,育龄期女性的患病率比同龄男性高9~13倍,但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性,故认为雌激素与SLE发生有关,无论男性或女性SLE患者,其16α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高,女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征,人体及动物试验研究均证明,雌激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体,而雄激素可抑制此种反应,近来发现SLE患者血清中泌乳素升高,导致性激素的继发性变化,此有待进一步研究证实。

(二)发病机制

近年来对LN发病机制的研究虽有很大发展,但到目前为止对这一多因素,多方面的复杂机制尚未十分清楚。

1.目前公认LN是典型的自身免疫复合物肾炎 其证据为:

(1)血浆中球蛋白,γ球蛋白及IgG增高。

(2)体内有大量的自身抗体,包括核内的抗单,双链DNA,抗SM,抗RNP,抗核蛋白等;胞质内的抗La,Ro等;细胞的抗淋巴细胞,抗血小板,抗内皮细胞等以及细胞外基质的某些成分蛋白如基底膜上的IV型胶原等,其中DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的主要免疫复合物之一。

(3)患者循环中免疫复合物阳性,免疫荧光检查证实肾组织有DNA-抗DNA免疫复合物沉积。

(4)存在低补体血症。

(5)组织学改变呈免疫反应特征,包括淋巴细胞及浆细胞浸润。

(6)使用皮质激素及细胞毒药物治疗有效。

2.免疫复合物的形成与沉着是LN引起肾损害的主要机制

(1)循环免疫复合物在肾脏沉积:一些外来抗原(如病毒)和内源性抗原(如DNA,免疫球蛋白,淋巴细胞表面抗原等)作用于免疫调节功能异常的患者,使B淋巴细胞高度活跃增殖,产生大量自身抗体,并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾脏,并引起肾小球损伤,这是主要发病机制,该过程受到循环免疫复合物大小,电荷性,亲和性及肾小球系膜对其清除能力,局部的血流动力学等影响,该形式主要导致系膜增殖及毛细胞血管内皮增殖型病理改变。

(2)种植抗原:核抗原或其他抗原预先在肾小球上皮下结合,形成所谓种植抗原,再与相应循环中抗体相结合,形成原位免疫复合物。

(3)原位免疫复合物形成:循环抗体和肾小球,肾小管或血管壁基底膜内源性抗原相结合,形成原位免疫复合物。

 

预防

SLE肾损害的预防,主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗,狼疮的预防可减少肾损害等并发症的发生,合理有效治疗可延长患者的存活期,本病死因主要是感染,肾功能衰竭和中枢神经系统病变,近年来SLE 5年及10年存活率分别在95%及85%以上,这与对原发病的早期诊断和合理有效治疗密切相关观。

并发症

慢性肾炎 肾病综合征

主要并发急慢性肾炎 综合征,肾病综合征 ,肾小管综合征,并可合并较大肾血管血栓栓塞,肾毛细血管血栓性微血管病变,引起肾功能损害,特别是肾功能衰竭。

症状

乏力 消瘦 消耗性体重下降 盘状红斑 关节疼痛 肌肉萎缩 肝肿大 躁狂 偏头痛 抑郁

SLE女性多见,男女之比为1∶13,但男女患者有同样高的肾脏受累 率,平均发病年龄为27~29岁,85%的患者年龄在55岁以下,SLE是一种全身性疾病,可累及多个系统和脏器,临床表现呈多样性,约70%的患者有肾脏损害的临床表现,结合肾活检组织免疫荧光和电子显微镜检查,则SLE 100%有肾脏累及,常因感染,受凉,日光照射,酗酒,应激,过度劳累或精神紧张 等因素导致疾病发作或加重,也可因激素应用不当,减量过快或骤然停药而引起复发,每一次复发,都会使受累的脏器损害更为加重,甚至出现功能衰竭。

(1)一般症状:大多数患者可出现全身乏力 ,体重下降,消瘦 的表现,90%的患者有发热,其中65%作为首发症状,热型不定,可为间歇热 ,弛张热 ,稽留热 或慢性低热 ,40%可超过39℃,应注意是否因感染所致,特别是应用大剂量激素治疗的患者。

(2)皮肤黏膜损害 :SLE的皮肤黏膜损害多种多样,发生率在80%以上,50%的病人可出现蝶形红斑,为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的水肿 性红斑(鼻唇沟处无皮损),可有毛细血管扩张和鳞屑 ,渗出严重时可有水疱和痂皮,红斑消退后一般不留瘢痕,20%~30%的患者可出现盘状红斑 ,多位于暴露部位的皮肤,为环形,圆形或椭圆形的红色隆起斑片,表面可覆有鳞屑及角质栓,皮损消退后常留有瘢痕,蝶形红斑和盘状红斑均为SLE的特征性皮损,日光或紫外线照射会加重,35%~58%的SLE患者可有光过敏 ,50%~71%的患者可出现脱发 ,是SLE活动的敏感指标之一,约50%的患者可出现血管性皮肤病变,为小血管及毛细血管炎 症或痉挛所致,包括网状青斑 ,血管炎性皮肤损害,雷诺现象,甲周红斑,荨麻疹样皮损,冻疮 样狼疮样皮损及毛细血管扩张等,7%~14%的患者可出现黏膜糜烂或无痛性溃疡 。

(3)关节和肌肉病变:约95%的患者可出现关节疼痛 和关节炎,常见于四肢小关节,5%~10%的患者有无菌性股骨头坏死,多因长期,大量,不规则使用激素所致,半数患者有肌痛 和肌病,甚至出现明显的肌无力 症状或肌肉萎缩 ,关节肌肉病变常与病情活动有关。

(4)肺和胸膜病变:28%~50%患者可出现胸膜炎,胸膜腔积液,积液多为黄色渗出液,以单核细胞为主,需与结核性胸膜炎鉴别,有认为,胸腔积液 ANA≥1∶160,或胸腔积液/血清滴度≥1,或SM抗体阳性,有助于SLE胸腔积液的诊断,2.7%~10.1%有急性狼疮性肺炎,死亡率较高,主要死因是呼吸衰竭 和肺栓塞 ,急性狼疮性肺炎缺氧症状较重,X线表现为双肺弥漫性斑点状阴影,以下肺野偏多,阴影变化大,大剂量激素治疗效果明显。

(5)心血管系统表现:50%~55%的SLE患者可合并有心脏病变,包括心包炎 ,心肌炎,心瓣膜病变 ,心律失常 和高血压 。

(6)血液系统病变:50%~75%的患者出现正色素正细胞性贫血 ,可为自身免疫性溶血 性贫血,部分与SLE的炎症,肾功能不全,失血,饮食失调,药物作用等有关,50%~60%的患者可出现白细胞减少 ,多在4.0×109/L以下,淋巴细胞减少症(<1.5×109/L)更多见于疾病活动期,20%~50%的患者可并发轻度的血小板减少 ,多在(50~150)×109/L,5%~10%的患者可少于50.0×109/L以下,是SLE病情活动的常见临床表现,此外,25%的SLE患者存在多种狼疮抗凝物质,如抗Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,凝血因子等,导致凝血功能异常。

(7)胃肠道症状 :25%~50%的患者可出现食欲不振 ,恶心 ,呕吐,腹痛 ,腹泻 ,30%的患者可有肝肿大 和肝功能异常 ,少数有脾大 。

(8)精神神经系统表现:50%~60%可出现神经精神病变,临床表现复杂多样,症状包括精神异常(如抑郁 ,躁狂 ,智能缺陷,精神错乱等),癫痫,偏瘫 ,偏头痛 ,舞蹈病,外周神经炎及视网膜病变等,多数与狼疮病情活动有关,预后差,是SLE的重要死亡原因。

(9)其他:月经不规则,痛经 ,经量过多或过少,部分患者可有无痛性淋巴结肿大 ,腮腺肿大 ,结膜炎等。

 

检查

1.尿常规 检查 尿液成分变化对狼疮性肾炎的诊断和疗效观察均有重要意义,LN患者可出现血尿,蛋白尿,白细胞尿和管型尿,肾功能不全时可有尿比重 下降,及尿毒症表现,尿素 氮,肌酐均明显升高。

2.血常规检查 有血液系统受累的SLE患者,可出现:

(1)红细胞减少,血红蛋白减少,同时可伴有网织红细胞增多,Coombs试验阳性。

(2)白细胞减少,可在4.0×109/L以下,用较大剂量激素治疗的患者,可有白细胞和中性粒细胞数升高。

(3)血小板减少,常在100×109/L以下。

3.血液化学检查 活动性SLE的患者几乎均有血沉增快,部分患者即使在病情缓解期血沉仍然较高,绝大多数狼疮活动患者有高球蛋白血症,主要是γ-球蛋白增高,少数患者有冷球蛋白血症和补体水平(C3,C4,CH50,尤其是C3)下降;可有循环免疫复合物 (CIC)增加,血中多种细胞因子如IL-1,IL-2,IL-6,IL-2受体,肿瘤坏死因子增加,除非合并感染,C反应蛋白一般不高。

4.自身抗体检查 SLE时血中可出现多种自身抗体,对诊断有重要意义。

(1)抗核抗体(ANA):阳性率高,达95%,特异性约70%,可作为良好的筛选试验,周边型或均质型对SLE诊断意义较大,而斑点型和核仁型可见于其他的结缔组织病,当ANA≥1/80时对诊断颇有特异性。

(2)抗ds-DNA抗体:未经治疗的SLE患者,抗ds-DNA抗体阳性率约为72%,特异性较高,可达96%,仅偶见于舍格伦综合征,类风湿性关节炎及慢性活动性肝炎,抗ds-DNA抗体的浓度变化对判别SLE活动有一定价值。

(3)抗Sm抗体 :阳性率低,仅见于25%的SLE患者,但特异性极高,可达99%。

(4)抗组蛋白抗体 :阳性率为25%~60%,特异性较高,药物性狼疮90%阳性,偶可见于类风湿性关节炎及舍格伦综合征等。

(5)抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗体:两种抗体对诊断SLE的敏感性和特异性均较差,主要见于舍格伦综合征患者。

(6)其他抗体:SLE时还可有多种自身抗体存在,如抗RNP抗体 ,抗磷脂抗体 ,抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA),抗红细胞抗体 ,抗血小板抗体 ,抗淋巴细胞抗体 ,抗骨骼肌细胞,抗平滑肌细胞抗体,抗甲状腺上皮细胞抗体等。

5.肾活检和皮肤狼疮带试验 (LBT) 肾活检结合免疫荧光和电镜检查,对SLE的确诊率几乎达100%,并可确定狼疮性肾炎的病理类型及判断疾病的活动性和慢性变程度。

皮肤LBT对诊断SLE具有较高的价值,一般取材部位在暴露部位非皮损 皮肤,多取腕上伸侧外观正常的皮肤,在皮损部位取材假阳性率高,用直接免疫荧光法在皮肤的表皮与真皮连结处或皮肤附属器官基底膜处见到一条由IgG,IgM和(或)其他免疫球蛋白,补体组成的黄绿色荧光带,呈均质或颗粒状,则为LBT试验阳性,对无肾外表现的LN,鉴别诊断有困难时,皮肤LBT有重要意义。

SLE的肾脏病变多种多样,其病理改变的特征为:

(1)“铁线圈”样病损:由于内皮下沉积物而使基膜增厚,电镜和免疫荧光检查有大量的内皮下沉积物,是SLE肾损害的重要特征。

(2)苏木精小体:一般认为是抗核抗体在原位造成细胞损害所致,由高度凝固的细胞核染色而成。

(3)坏死性血管炎:微动脉和毛细血管呈纤维素样坏死。

(4)电镜下可见电子致密物沉积,核碎裂,病毒样颗粒和包涵体。

(5)免疫荧光检查:免疫球蛋白沉积。

 

诊断鉴别

诊断要点

LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断,典型的SLE诊断并不困难,常有多系统,多器官受累,但不典型或早期的SLE,易漏诊或误诊为其他疾病。

目前,SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准(表1),11项标准中符合4项或以上即可诊断,其敏感性和特异性都较高,分别为93.1%和96.4%。

该标准对一些早期,轻型或不典型的病例易漏诊,为了提高SLE诊断的敏感性,国内1982年也提出了一个诊断标准,即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验,血清补体如低于正常者有助于诊断SLE,其敏感性达97.5%,特异性为93.6%。

对狼疮性肾炎的诊断要注意两点,第一,凡诊断为SLE者,要注意有无肾脏病变存在,有条件者应行肾活检病理检查,第二,由于约6%的SLE患者,以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现,故凡有肾小球疾病表现者,均应注意是否为SLE所致,根据详细的病史询问,体格检查,实验室检查,病理学检查,对比SLE的诊断标准,常能作出正确诊断。

鉴别诊断

SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础,狼疮性肾炎 既可作为SLE的首发表现,又可作为SLE的主要或唯一表现,故临床极易误诊为原发性肾小球疾病,特提出以下几项鉴别要点:

1.原发性肾小球疾病 不发热,除非合并感染。

2.肾炎伴肾外表现如关节痛,皮疹 等,尤其是青年女性,应高度怀疑狼疮性肾炎。

3.确诊为原发性肾小球疾病之前,有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA,抗ds-DNA抗体,抗Sm抗体 等,以免误诊。

4.必要时行免疫病理检查 (皮肤狼疮带试验 和肾活检),亦有助于鉴别。

治疗

就诊科室:免疫科 肾病内科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1--3个月

治愈率:60%

常用药品: 吗替麦考酚酯胶囊 他克莫司胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——100000元)

(一)治疗   

对狼疮性肾炎的治疗,应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为,临床症状轻微,肾小球结构正常或轻微病变,轻度系膜增生者,可用抗疟药、阿司匹林(乙酰水杨酸)或NSAID等治疗,可同时加用小剂量激素口服。膜型狼疮性肾炎,多用激素加细胞毒药物治疗,但要注意本型治疗后蛋白尿难以完全阴转,而病情发展多呈良性经过,因此,在治疗过程中,要防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。WHO Ⅲ型和Ⅳ型(尤其是WHO Ⅳ型)在临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎,甚至出现进行性肾功能衰竭,多主张激素加细胞毒性药物联合治疗。下面的治疗方法主要针对表现为肾病综合征的LN。   

1.糖皮质激素 自1948年肾上腺皮质激素首次被用于治疗SLE后,糖皮质激素(简称激素)目前仍然是治疗LN的传统药物。一般选择标准疗程的泼尼松治疗,即首始治疗阶段,予泼尼松1~1.5mg/(kg·d),每天晨顿服,8周后开始减量,每周减原用量的10%,至小剂量[0.5mg/(kg·d)]时,视情况维持一段时间后,继续减量至维持量(隔天晨0.4mg/kg)。现认为如终生服药可以减轻复发。有学者认为对肾病综合征型LN,如首始治疗阶段激素剂量不足则往往无效,肾小球损害会持续发展而导致尿毒症。对表现为重症肾病综合征或伴有急进性肾功能衰竭者,可先予甲泼尼龙0.5~1.0g加入生理盐水中静脉滴注,冲击治疗3天,再改为标准疗程泼尼松口服治疗。在激素治疗首始阶段,可配合滋阴降火中药,以减少外源性大剂量激素的副作用,在激素撤减至小剂量以后,酌加补气温肾中药,以防止病情反跳和激素撤减综合征。   

2.细胞毒性药物 临床实践表明细胞毒性药物联合激素治疗较单纯应用激素治疗者疗效要好得多。常用的细胞毒性药物有:   

(1)环磷酰胺(CTX):在众多的细胞毒性药物中,环磷酰胺(CTX)是最为广泛用于治疗LN的药物。狼疮性肾炎患者用激素加环磷酰胺(CTX)治疗,对保存肾功能、减少肾脏死亡率较单纯使用激素治疗疗效更明显。重复肾活检显示,使用激素加环磷酰胺(CTX)治疗的患者,其肾脏狼疮活动指数和慢性指数均低于单纯应用激素的患者。激素治疗失败的患者,如加用环磷酰胺(CTX)也能取得良效。近年来有资料显示,大剂量静脉环磷酰胺(CTX)冲击治疗对肾脏的保护效果比口服为好,并且各种副作用反而更轻。静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法国外多采用每次0.75~1.0g/m2,每月1次,用6次后改为每3个月1次,共2年,同时口服小剂量泼尼松(0.5mg/kg)。对于高度狼疮活动者,也可采用2周冲击的方法,即在标准激素治疗的同时,予以环磷酰胺(CTX)8~12mg/kg加入生理盐水中静脉点滴或静注,连续2天,每隔2周冲击1次,至累积总量为150mg/kg后,改为每3个月冲击1次,直至病情稳定1~2年后可考虑停止环磷酰胺(CTX)冲击治疗。美国NIH研究小组的研究结果显示,长疗程环磷酰胺(CTX)治疗组(环磷酰胺0.5~1.0g/m2静脉滴注,每月1次,6次后改为每3个月1次,共2年)对保护肾功能、减少狼疮复发的效果明显好于短疗程环磷酰胺(CTX)治疗组(环磷酰胺0.5~1.0g/m2静脉滴注,每月1次,共6次)。   

1998年Brodsky等报道静脉注射大剂量环磷酰胺(CTX) [50mg/(kg·d)],连续4天,配合重组人体粒细胞集落刺激因子(G-CSF),而不移植造血干细胞治疗SLE获得成功。不移植造血干细胞能恢复造血功能的理论依据是骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶,可保护干细胞免受环磷酰胺(CTX)的细胞毒作用。此方法尚有待进一步的临床观察。   

环磷酰胺(CTX)进入体内代谢后约20%从肾脏排泄,因此,当患者Ccr<30ml/min时,要适当减少用药剂量。另环磷酰胺(CTX)不能被透析完全清除,因此透析患者用量要减少,约为原量的75%。   

(2)硫唑嘌呤:硫唑嘌呤(azathioprine,Aza)具有免疫抑制作用,其能直接抑制B细胞功能,耗竭T淋巴细胞,并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积,此外尚有非特异性抗炎作用。有资料显示,激素加口服硫唑嘌呤(Aza)治疗与激素加静脉环磷酰胺(CTX)治疗具有相同的疗效,而且不良反应更少。但对本药的研究报道相对较少,有待进一步观察,另其对急性或严重SLE患者的疗效不及静脉环磷酰胺(CTX)。近年来多主张环磷酰胺(CTX)冲击治疗6~8次后改为口服硫唑嘌呤(Aza)治疗,待病情稳定后再考虑撤药。在常规免疫抑制药量[2~2.5mg/(kg·d)]下长期应用硫唑嘌呤(Aza)的副作用少见。   

3.环孢素 环孢素(cyclosporine A,CsA)目前越来越多用于SLE,特别是LN的治疗。1989年Favre等报道了26例LN患者每天使用环孢素(CsA)5mg/kg治疗2年后,疾病活动指数、淋巴细胞活化指数明显降低,组织学显示狼疮活动指数和慢性指数也明显降低,尿蛋白明显减少,肾功能有轻度改善,并且减少了激素用量。Balletta等(1992)对两组LN患者进行环孢素(CsA)3mg/(kg·d)联合泼尼松与单独使用泼尼松治疗的对照研究,发现12个月后,尽管两组的Cer均无明显改善,但环孢素(CsA)治疗组尿蛋白从而2.7g/24h减少到0.3g/24h,而单用激素组尿蛋白从2.1g/24h增加至2.6g/24h。我院曾报道环孢素(CsA)与环磷酰胺(CTX)冲击疗法总体疗效相似,环孢素(CsA)能早期诱导LN临床缓解,减少激素和环磷酰胺(CTX)用量及其相应的副作用。我们也曾报告,在临床中对某些激素加环磷酰胺(CTX)治疗无效或因种种原因不能使用环磷酰胺(CTX)治疗的患者,采用环孢素(CsA)联合激素治疗成功。Hussein等(1993)用环孢素(CsA)治疗5例女性LN。

其中2例孕妇也获得良好疗效,并正常顺产婴儿良好,因此有认为环孢素(CsA)可代替环磷酰胺(CTX)用于孕妇狼疮的治疗。一般环孢素(CsA)用量为5mg/(kg·d),分2次口服,服用3个月,以后每月减1mg/kg至23mg/(kg·d)做维持治疗。在有条件测定血药浓度的单位,血药谷浓度应维持在250~350ng/ml。应用期间必须密切监测肝肾功能,另本药还存在着停药后极易复发的问题,且药费昂贵,目前仍暂不推荐作为第一线治疗药物。FK506是另一种与环孢素(CsA)具有相似作用机制的药物,但毒副作用低于后者,也有用于治疗SLE的报道。   

4.霉酚酸酯 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)是一种新一代的免疫抑制药,其作用机制为:选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径,抑制T和B细胞增殖,抑制抗体生成;还可阻断细胞表面黏附分子合成,抑制血管平滑肌细胞增殖。1997年Corna等首先报道霉酚酸酯对实验性狼疮性肾炎治疗有明显效果,随后,有学者将之用于对CTX无效或不能耐受的狼疮性肾炎患者,蛋白尿明显减少,肾功能稳定。1998年国内也有报道用霉酚酸酯(MMF)治疗17例难治性Ⅳ型LN患者3~9个月,蛋白尿明显减少,重复肾活检示肾小球活动性病变显著减轻。近年我们应用霉酚酸酯(MMF)治疗LN,初步结果令人满意。目前,霉酚酸酯(MMF)对LN的治疗尚缺乏多中心、大样本、长时期的观察,有待进一步深入研究。由于霉酚酸酯(MMF)副作用轻,肝肾毒性小,无骨髓抑制作用,应用前景令人鼓舞。用量为0.5~1.5g/d,分2~3次口服。用药期间需注意血象改变及防止感染发生。本药昂贵,目前仍暂不宜作为治疗LN的第一线药物。   

5.大剂量免疫球蛋白 自1981年Imbach等首次应用静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)成功治疗特发性血小板减少性紫癜以来,已陆续有应用于治疗SLE。Francioni对12例顽固性SLE患者用IVIG治疗,0.4g/kg,1次/d,连续5天,每4周重复1次,观察26~24个月,11例获得明显临床改善,并且未见不良反应。对某些重症LN患者;体质极度衰弱,肝功能差,白细胞、血小板低下,环磷酰胺(CTX)及激素应用有禁忌者;并发全身性严重感染者;SLE合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者,是一种强有力的辅助治疗措施。我们用IVIG已成功地抢救了不少危重的难治性LN患者。剂量尚未统一,多为0.4g/(kg·d),每天静脉点滴,连用3~5天为一疗程,1个月后可重复。   

6.血浆置换与免疫吸附法 对危害生命的SLE、暴发型狼疮、急进性LN、迅速发展的肾综、高度免疫活动者、常规治疗无效、或对激素免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌者可考虑应用。免疫吸附法对致病性免疫物质清除更好,目前多用蛋白A作吸附剂。一般每次按公斤体重除去40ml血浆,每周3次,共2~6周。此疗法须同时使用免疫抑制药,可预防或改善血浆置换后体内抗体产生反跳。但一个多中心对86例严重活动期狼疮性肾炎进行对照研究,未显示出该疗法对肾脏存活率和患者生存率有任何优越性,故尚需进一步观察。   

7.造血干细胞移植 对严重的顽固性SLE用预处理剂量环磷酰胺(CTX)对患者的造血细胞和免疫系统进行深层次清除,随后进行自体或异体造血干细胞移植,使患者体内免疫系统得到重建,有可能成为治愈SLE的方法。目前国内外均有报道用自体干细胞移植治疗SLE,Burt等用自体骨髓干细胞移植治疗SLE,病情显著改善可完全缓解,南京大学医学院鼓楼医院也报道了应用自体骨髓干细胞治疗1例顽固性SLE的经验。国外也有用同种异体干细胞移植治疗人类SLE的报道,但目前造血干细胞移植仍处于初步尝试阶段,尚待进一步的临床试验和总结。   

 

护理

1.心理护理:疾病或服用激素可引起体态、容貌改变,不能生育及严重患者的部分功能丧失,使病人情绪低落,思想负担过重,对生活失去信心,拒绝治疗。家人应多给病人谈心,让病人感到社会的温暖和周围人的爱心,增加对治疗的信心,并说明药物反应是可逆的。

2.饮食护理:应进高热量、高维生素、低盐饮食,除肾功不全外可给高蛋白饮食,有条件可长期服用牛奶,尤其是初乳,因初乳中含大量抗体,可增加机体免疫力。

3.日常护理:户外活动时面部可涂氯喹冷霜,穿长袖衣裤,戴宽边帽,减少阳光照射,以免皮损加重。室内应有窗帘。做好口腔护理,可用4%苏打水漱口以预防霉菌感染,已有口腔霉菌感染可口含制霉菌素50万单位日三次,或用1~4%克霉唑溶液漱口,每日3~4次。对指、趾、鼻尖、耳垂等部位广泛小动脉炎合并雷诺现象者,应注意保暖以免肢体末梢冻伤和坏死。

4.用药护理:狼疮性肾炎治疗专家应指导病人正确使用糖皮质激素。病情控制后可采取每日或隔日上午7:00~8:00时服药,以减少药物对肾上腺皮质的抑制作用,且采取逐量减药的方法,以免引起“反跳”现象。

5.要防治感冒和感染: 一旦出现感染应及时大量应用抗生素。狼疮性肾炎患者在家护理时,要时刻防治感冒,注意御寒保暖;如果感冒后,要遵照医嘱,服用肾毒性小的感冒药,如维C银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂等。

6.康复锻炼护理:狼疮性肾炎病人要有充足的睡眠,以减轻疲劳,同时可适当参加各种活动、家务劳动和丰富的文娱活动,农民可进行轻的体力劳动。

饮食保健

患者平日多喝温开水,平常不吃葱姜蒜辣椒羊肉花椒茴香樱桃龙眼菠萝等热性食物和料理。可以吃香蕉梨猕猴桃杨桃、黄瓜菠菜、茄子、空心菜、鸭蛋、鸭肉、兔肉、红薯绿豆汤苦瓜等苦味的东西,因为按中医说,它们是凉性的,败火的好东西,尤其是苦味的东西,更是败火的天敌。但要适可而止,一次吃得太多会拉肚子。

1.宜吃清淡低盐的食物; 2.宜吃低脂肪的食物; 3.宜吃优质蛋白食物; 4.宜吃高维生素的食物。

芝麻

核桃

黑豆

豆浆

1.忌吃高脂肪的食物; 2.忌吃高咸味的食物。

干腌菜

蜂蜜

啤酒

白酒

1.宜吃清淡低盐的食物; 2.宜吃低脂肪的食物; 3.宜吃优质蛋白食物; 4.宜吃高维生素的食物。

冬菇椰菜豆腐粉丝汤

菠菜豆腐汤

双菇番茄黄瓜紫菜汤

紫菜芙蓉汤

菠菜双蛋羹

雪菜鸡丝面

白菜虾仁面汤

雪菜牛肉粥