霍奇金病

霍奇金病

霍奇金病是淋巴组织的恶性肿瘤。常发生于一组淋巴结而扩散到其淋巴结和结外器官组织,以青少年多见。临床表现为发烧、盗汗、消瘦、乏力、贫血、皮肤瘙痒、增厚、脱落、感染、腰痛、肝脾肿大、以淋巴结肿大为常见之症状。 霍奇金淋巴瘤(Hodgkin Lymphoma),曾被称为霍奇金氏病,何杰金氏病,或何杰金氏淋巴瘤。它是源于淋巴细胞的一种癌变。“霍奇金”的命名是源于Thomas Hodgkin在1832年第一个描述了这种淋巴系统独特的恶性疾病。它常开始发生于一组淋巴结,然后扩散到其他淋巴结或结外器官、组织。其组织病理学特征为恶性Reed-Sternberg(里-斯)细胞的出现。目前,化疗、放疗和骨髓移植在霍奇金淋巴瘤治疗上的应用,使它已经成为可以治愈的肿瘤。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.03%--0.05%

易感人群: 好发于青少年

传染方式:无传染性

并发症:淋巴癌

治疗常识

就诊科室:内科 血液科 肿瘤科 肿瘤综合科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3年

治愈率:5年生存率50%

常用药品: 紫杉醇注射液 注射用重组人干扰素α2a

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——70000元)

温馨提示

血液系统恶性疾病包括恶性淋巴瘤预防的主要措施应注意避免引起本病的发病因素。

病因

霍奇金淋巴瘤至今病因不明,EB病毒的病因研究最受关注,约50%患者的RS细胞中可检出EB病毒基因组片段。已知具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加。单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险增加99倍,可能是由于对病因存在相同的遗传易感性和(或)相同的免疫异常。

预防

血液系统恶性疾病包括恶性淋巴瘤预防的主要措施应注意避免引起本病的发病因素。

1)预防病毒感染,如EB病毒、成人T淋巴细胞白血病病毒、艾滋病毒等,在春秋季节防治感冒,加强自身防护,克服不良生活习惯。

2)去除环境因素,如避免接触各种射线及一些放射性物质。避免接触有关的毒性物质,如苯类、氯乙烯、橡胶、砷、汽油、有机溶剂涂料等。

3)防治自身免疫缺陷疾病,如各种器官移植后免疫功能低下状态、自身免疫缺陷疾病、各种癌症化疗后等。因移植物抗宿主病或免疫抑制剂均能激活病毒并促其诱导淋巴组织的增生作用。

4)长期生存患者每年应定期进行胸部和乳腺的检查,及早发现治疗相关并发症和第二肿瘤的可能。

5)保持乐观、自信的健康心态,适当体育锻炼,有助于机体免疫功能的稳定,及时清除外来因素的侵袭。

6)对危险人群或发现危险因素者,做到早期诊断、早期综合治疗。对本病的治疗应是全面的,除针对病因的治疗外,还包括营养的补充,必要时作中心静脉插管与胃肠外全营养,根据需要补充血液制品。

合并症防治的成败往往对疾病的预后有重大的影响,特别是免疫抑制阶段机会感染的防治。尤其要注意结核、真菌感染、肝炎与巨细胞病毒感染等。

并发症

淋巴癌

霍奇金淋巴瘤是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病变主要发生在淋巴结,以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见,其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始,通常表现由原发灶沿淋巴道向邻近淋巴结有规律的逐站播散。晚期可发生血行播散,侵犯血管,累及脾、肝、骨髓和消化道等部位。

症状

食欲减退 盗汗 高热 恶心 低热 腹痛 体重减轻 干咳 疱疹 巩膜黄染

霍奇金淋巴瘤常见临床表现如下:

1)淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现,90%患者以淋巴结肿大就诊,约70%表现颈部淋巴结肿大,50%具有纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大。淋巴结肿大可以压迫邻近器官组织造成功能障碍和相应临床表现。如一侧肢体水肿、胸腹水、少尿等。

2)淋巴结外器官受累的临床表现:霍奇金淋巴瘤原发淋巴结外器官或组织的少见(<10%),原发结外或病变晚期累及淋巴结外器官可造成相应器官的解剖和功能障碍,引起多种多样的临床表现。常见部位是小肠、胃和咽淋巴环。可累及神经系统造成截瘫、累及骨骼出现病理性骨折,可侵犯骨髓、乳腺、甲状腺等。

3)全身症状在55%患者初诊时可以出现,20%~30%患者表现发热、盗汗、消瘦。发热可为低热,1/6的患者出现周期性发热(Pel-Ebstein 热),特点为数日内体温逐渐升高,达到38~40℃,持续数天后逐渐下降,经过10天或更长时间的间歇期,体温又复上升,周而复始,并且逐渐缩短间歇期。此外可有瘙痒、乏力、饮酒后淋巴结疼痛等。

4)不同组织学类型的临床表现:结节性淋巴细胞为主型占HL的4%~5%。发病中位年龄为35岁,男性多见,男女之比3∶1。病变通常累及周围淋巴结,初诊时多为早期局限性病变,约80%属Ⅰ、Ⅱ期。自然病程缓慢,预后好。治疗完全缓解率可达90%,10 年生存率约90%。但晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者预后差。富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤约占6%,平均年龄较大,男性多见。临床特征介于结节性淋巴细胞为主型与经典型霍奇金淋巴瘤之间,常表现为早期限局性病变,罕见巨块病灶、纵隔病变及B症状,预后较好,但生存率较NLPHL低。经典型霍奇金淋巴瘤的结节硬化型在发达国家最常见,占60%~80%。多见于年轻成人及青少年,女性略多。常表现纵隔及隔上其他部位淋巴结病变。预后较好。混合细胞型在欧美国家占 15%~30%。不同年龄均可发病。临床表现腹腔淋巴结及脾病变更常见,就诊时约半数患者已处晚期(Ⅲ、Ⅳ期),预后较差。淋巴细胞消减型少见,约1%。多见于老年人及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者。常累及腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓,诊断时通常已广泛播散,易发生血行播散。常伴全身症状,病情进展迅速,预后不良。

临床分期

霍奇金淋巴瘤的病变范围采用Ann Arbor分期系统:

Ⅰ期 病变限于1个淋巴结区或单个结外器官(IE)受累。

Ⅱ期 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区,或病变局限侵犯淋巴结外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(IIE)。

Ⅲ期 横膈上下均有淋巴结病变。可伴脾累及(ⅢS)、结外器官局限受累(ⅢE),或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。

Ⅳ期 一个或多个结外器官受到广泛性播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。

A组: 无全身症状

B组: 有全身症状:包括不明原因发热(>38℃, 连续三天〕或盗汗或体重减轻(6个月内下降10%以上)

检查

实验室检查

(1)血象示贫血多见于晚期患者,为正色素、正细胞性贫血。偶见溶血性贫血,2%~10%患者Coombs试验阳性。少数病例可出现中性粒细胞增多,合并免疫性血小板减少性紫癜。全血细胞减少见于进展期病例或淋巴细胞消减型患者。外周血淋巴细胞减少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脱氢酶升高可作为病情监测指标。生化检查可见高血钙、高血糖等。

(2)免疫学检查提示本病存在细胞免疫缺陷,表现迟发性皮肤免疫反应低下,CD4+细胞减少。

影象学检查

(1)X线平片:通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影。

(2)CT:可显示多发的软组织肿块,其内无坏死、出血或囊性变,增强扫描后强化。肿大结节最终可导致明显的占位效应。

(3)MR:可显示低T1WI信号和由于水肿及炎症导致的高T2WI信号强度的均匀信号肿块。T2WI低信号可帮助排除治疗后复发的可能。

(4)PET-CT:利用FDG分布与CT的结合可有效评估患者病变范围和复发程度。在化疗两个疗程后进行检测是评价是否存在治疗失败高危因素和这类患者能否在强化治疗中受益的重要依据。

(5)当疑有骨骼侵犯时检查骨X线片和骨扫描。

诊断鉴别

诊断

霍奇金淋巴瘤的确诊主要依赖病变组织的病理检查,因此病变淋巴结手术活检或深部组织的粗针穿刺活检尤为重要。在病理诊断后要根据全身症状、体检、实验室检查及影像学检查等确定病变范围,明确临床分期。准确的分期是制定正确治疗方案的重要依据。

鉴别诊断

本病鉴别诊断常需与淋巴结核、病毒感染如传染性单核细胞增多症、结节病以及非霍奇金淋巴瘤等鉴别。并应注意与转移癌鉴别。颈部淋巴结肿大应排除鼻咽癌、甲状腺癌等,纵隔肿物需除外肺癌、胸腺瘤,腋下淋巴结肿大应与乳腺癌鉴别。以上疾病的鉴别主要依靠病理组织学检查。临床医生则应综合患者临床表现及病理检查结果做出全面诊断,包括霍奇金淋巴瘤的病理类型及临床分期分组。

治疗

就诊科室:内科 血液科 肿瘤科 肿瘤综合科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3年

治愈率:5年生存率50%

常用药品: 紫杉醇注射液 注射用重组人干扰素α2a

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——70000元)

霍奇金淋巴瘤的治疗是化疗为主,放疗为辅的联合治疗方案。

晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的治疗:联合化疗是晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段。常用的联合化疗方案是ABVD方案,治疗完全缓解率75%~82%。通常共需6~8个周期。Ⅲ、Ⅳ期患者治愈率50%~70%。巨块病灶或残存病灶应加病灶野放疗。

1)目前有三种流行的化疗方案:

(1)ABVD方案:1970年代诞生于意大利,是目前首选的化疗方案。命名的四个字母来自于疗法的四个用药阿霉素、博莱霉素、长春花碱、达卡巴嗪。

(2)Stanford Ⅴ方案:1988年诞生。它的化疗疗程通常是ABVD的一半,但是用药剂量更大。经ABVD方案治疗的5年生存率要高于该方案。此方案重点在对直径大于5cm的肿块和大脾进行放疗。

(3)BEACOPP 方案:由德国霍普金斯研究组发明,流行于欧洲。这种疗法主要针对II期以后的患者。用药包括:阿霉素、博莱霉素、长春花碱、丙卡巴肼、依托泊甙、强的松。研究表明,此疗法对非早期患者的治愈率比ABVD针对同类患者的治愈率高10%~15%,但总生存和二次无进展生存期无统计学差异。

2)化疗原则

(1)Ⅰ期A-Ⅱ期A非巨块型患者采用ABVD方案×4疗程,缓解后受累野局部放疗(20~30Gy)。也可以单纯放疗。

(2)Ⅰ期A-Ⅱ期A巨块型患者采用ABVD方案×4~6疗程,缓解后局部放疗(受累野初始病变>5cm的照射36Gy),放疗应包括纵隔和双侧锁骨上区。

(3)Ⅰ期B-Ⅱ期B和Ⅲ-Ⅳ期和各期淋巴细胞消减型患者应采用ABVD方案×6~8疗程,缓解后局部放疗(受累野初始病变>5cm的和脾区病灶的照射36Gy)。

(4)NLPHL患者ⅠA-ⅡA期可以单纯受累野照射。Ⅲ-Ⅳ期的可单纯联合化疗,配合缓解后受累野照射,化疗选择包含烷化剂为主的方案,治疗中可加入美罗华以提高疗效。

(5)挽救治疗:初治应用联合化疗不能达到完全缓解的难治病例或完全缓解后复发病例需给予挽救治疗。可以选择的化疗方案如ICE、DHAP、ESHAP、 Mini-BEAM、MINE等。单纯放疗后复发的采用化疗联合局部放疗。短期(12个月内)复发病例及初治联合化疗方案不能达到完全缓解的难治病例,应进行大剂量化疗联合自体造血干细胞移植治疗,其中化疗尚敏感的病例疗效较好,长期生存率为30%~50%。异基因造血干细胞移植是进展期年轻患者的选择,减低预处理剂量的移植方法降低了移植相关死亡率,是今后有可能广泛开展的移植方式。

(6)复发性经典型霍奇金淋巴瘤治疗的新药物:靶向药物 CD30单克隆抗体,SGN35和作用于组蛋白去乙酰激酶的抑制剂Panobinostat的临床试验结果展现了良好的应用前景。美罗华、来那度胺和自体 LMP2蛋白特异性CTL治疗复发性EBV+霍奇金淋巴瘤为控制该肿瘤开辟了新的道路。

护理

(一)心理护理
 
恶性肿瘤病人可有不同程度的否认期、愤怒期、妥协期、抑郁期和接受期等一系列心理变化,密切观察,给予不同的疏导和心理支持。
 
(二)营养护理
 
鼓励病人摄取足够的营养,进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食。对食欲较差、进食困难者宜少量多餐、少渣饮食,必要时给予静脉高营养支持。放疗期间忌服辛辣香燥等刺激性食物,如胡椒、葱、蒜、韭菜、羊、鸡等。
 
(三)疼痛护理
 
注意观察病人疼痛的部位、性质、持续时间和强度,指导病人使用不同的方法控制疼痛,对疼痛难以控制者可根据三级阶梯止痛方案遵医嘱给药。
 
(四)术后护理
 
注意监测生命体征及病情变化,做好引流管、切口和皮肤护理,预防感染。术后如无禁忌证,可在1~7天后离床活动,即早期离床活动。可先在床上做肢体运动和翻身动作。如果身体恢复良好,可逐步加大运动量,变换锻炼内容。
 
(五)放疗护理
 
指导家人在放疗期间应减少病人活动,保证病人身心休息,放疗前后病人应卧床休息30分钟,放疗期间注意黏膜保护,观察局部器官的功能状态,预防继发感染的发生。
 
(六)化疗护理
 
耐心向病人解释,取得有效的治疗配合,注意观察药液对血管壁的刺激,发现有外渗现象,立即更换注射部位并对局部行普鲁卡因封闭。化疗期间应注意观察有无皮肤瘀斑、齿龈出血及感染等反应。

饮食保健

淋巴瘤患者多用大剂量联合化疗方案治疗,药物反应较大,应多吃益气养血、补骨生髓之品,如苹果、红枣、牛奶、鸡蛋、山药、黑芝麻等;患者在化疗中常有恶心、呕吐等消化道反应,此时应给患者食用西红柿炒鸡蛋、山楂炖瘦肉等菜肴,能补气血、健脾胃、减少消化道反应。

患者经过放疗,因灼热伤阴,常有口干舌燥等郁热伤津的现象。在饮食调理上,要注意多吃清淡滋阴、甘寒生津的食物,如荸荠、鸭梨、鲜藕、冬瓜、西瓜、绿豆、香菇、银耳等食物。

1.宜吃高维生素C的食物; 2.宜吃高硒元素的食物; 3.宜吃高锌元素的食物。

薇菜

芝麻

核桃

白果(鲜)

1.忌吃酒精类的食物; 2.忌吃发物的食物。

螺丝菜

干腌菜

蜂蜜

啤酒

1.宜吃高维生素C的食物; 2.宜吃高硒元素的食物; 3.宜吃高锌元素的食物。

花豆腐生菜瘦肉汤

猪肉大葱蒸饺

银耳瘦肉羹

紫苏肉片粥

海带瘦肉粥

肉粒萝卜干粥

鸡肉白薯粥

雪菜肉末粥