胆汁性腹膜炎

胆汁性腹膜炎

胆汁性腹膜炎(biliary peritonitis)是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎症,腹腔内仅有胆汁样液体而无腹膜炎体征者为单纯胆汁性腹水。胆汁性腹膜炎通常是由于无菌的胆汁溢流入腹腔腔内,胆盐的刺激及其化学毒性所致。若胆汁被污染或原发疾病有感染存在时,可致继发性细菌性腹膜炎。最常见感染的细菌有大肠埃希杆菌、链球菌、肠球菌、克雷白肺炎杆菌及脆弱拟杆菌等,细菌含量常>105/ml。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%-0.002%,多见于外伤胆囊破裂或穿孔所致

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:肠梗阻  休克

治疗常识

就诊科室:普外科 外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:外科手术治愈率约为90%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 头孢氨苄甲氧苄啶胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)

温馨提示

多吃富含维生素A的食物,如西红柿、胡萝卜、玉米、鱼肝油等。

病因

发病原因

1.胆汁性腹膜炎是由各种病因导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内引起急性或慢性继发性腹膜炎,其病因如下:

胆囊穿孔(30%):

最常可见于:

①急性胆囊炎:胆汁性腹膜炎病因结石性,无结石性和伤寒。

②外伤:包括穿透性和钝性。

③肿瘤:胆囊癌,胃或横结肠癌侵犯。

④穿透性消化性溃疡。

⑤Crohn病。

⑥特发性。

⑦血栓性血小板减少性紫癜等。

肝脏/胆道系统损伤(20%):

常见于:

①肝脏活检。

②经皮肝胆道造影术。

③手术后并发症。

④T型管移位。

⑤创伤:包括穿透性和钝性。

自发性胆道胆囊穿孔(20%):

见于:

①儿童为发育性。

②成人:75%有胆总管结石,胆道囊肿破裂及胆道感染,胆道憩室。

特发性(10%):

见于:

①胆囊穿孔是发生胆汁性腹膜炎最常见的病因,约10%急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔,胆囊穿孔可分为3型,Ⅰ型:游离穿孔,占30%,最常发生于胆囊底,由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内,形成胆汁性弥漫性腹膜炎,Ⅱ型:局限性穿孔,占50%,胆汁溢出至邻近的脏器(如肝脏,胃,十二指肠,结肠或小肠),大网膜包裹或粘连,而导致局限性脓肿,Ⅲ型:慢性穿孔,占20%,其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。

②胆道手术或腹部创伤也是胆汁性腹膜炎的常见病因,外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤,或由于手术后胆囊,胆管手术残端结扎线的脱落,吻合口漏,或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎,自从开展腹腔镜胆囊切除术后,胆管损伤的发生率增加了,在一大系病例研究中其发生率可达0.5%,而开放性胆囊切除术仅0.2%。

③胆汁性腹膜炎是肝脏活检,经皮肝胆道造影术,经皮肝胆道引流术等少见的并发症,其主要是经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔,穿透,尤其因肝内,外胆管系统机械性梗阻而致胆管扩张的病人中见到。

2.胆道自发性穿孔是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因,其发病因素可能与下列因素有关

(1)由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞,十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。

(2)由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。

(3)胆管炎症致管壁内感染。

(4)胆道系统憩室或囊肿。

(5)由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。

(6)由于肝硬化而致肝脏退缩。

(7)通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流,而致胆总管组织消化,侵蚀。

(8)解剖学结构上的特点,如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。

 

预防

对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作。  

并发症

肠梗阻 休克

临床上常可出现肠梗阻 ,腹部包块,发热,少尿和休克 等严重并发症。

症状

腹痛 腹膜刺激征 肝被膜血肿破裂 少尿 腹膜炎 肠鸣 移动性浊音

胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内,是否被细菌污染,而症状变化较大,可表现轻度腹痛 ,也可表现明显的剧烈腹痛,肠梗阻,腹部包块,发热,少尿 和休克 等严重症状;可以突然发作,也可缓慢起病,腹痛和腹膜刺激征 时可因腹膜受到刺激后,其渗出液迅速积聚而稀释和中和胆盐及其化学毒性,而使症状和体征暂时缓解,尤其是在输液治疗时更为明显,由于胆盐的刺激作用,不仅使腹腔渗出液增加,也伴大量血浆渗入腹腔内,腹部可叩及移动性浊音 ,腹痛可随着体位的变化,尤其是从垂头仰卧位转变为平卧时,腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部,可出现肠鸣 音减弱或消失。

 

检查

1.病人常有白细胞计数升高,血胆红素和碱性磷酸酶水平升高,有时可能出现血液浓缩现象。

2.腹腔穿刺 术 该项检查对胆汁性腹膜炎有诊断意义,腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体,其胆红素水平常≥102.6μmol/L(6mg/dl),腹水胆红素/血清胆红素>1.0。

3.在腹腔镜检查,外科手术或尸检时,发现腹膜被胆汁染色的征象是诊断胆汁性腹膜炎的金试验,若从静脉注入131I-四碘四氯荧光素后,从腹水中发现该物质存在有助于诊断病人是否有活动性胆漏。

4.ERCP或术中胆道造影 术时发现造影剂渗入腹腔内,有助于发现胆漏或胆道穿孔的部位。

5.腹部X线检查是非特异性的,可借此排除其他原因所致腹痛,此外CT,超声波,MRI等影像学检查有助于腹部包块 的鉴别诊断。

诊断鉴别

以上临床表现为非特异性,但应结合病史高度怀疑有胆汁性腹膜炎的可能性,如渗出的胆汁被细菌污染,则可出现细菌性腹膜炎的临床征象。

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

 

治疗

就诊科室:普外科 外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:外科手术治愈率约为90%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 头孢氨苄甲氧苄啶胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)

一、药物治疗:   

应积极采取静脉高营养疗法,补充热量、液体、电解质等,以维持血压、尿量。麻痹性肠梗阻时需肠道插管减压。   

采用广谱抗生素以预防和治疗继发性感染,尤其应选择对肠道主要细菌有效,在胆汁中浓度高、毒性低的抗生素。目前认为首选头孢类抗生素最为适宜。因其移行到胆道中的浓度较高,在胆汁的浓度顺序为第3代头孢类抗生素>第2代头孢类抗生素>第1代头孢类抗生素。头孢哌酮(先锋必)在胆道中具有较高浓度,且对β-内酰胺酶也较稳定,但对类杆菌作用不明显,若与甲硝唑等配伍使用可取得明显效果。在胆汁中浓度较高的抗生素还有青霉素族、四环素族、氯霉素等。但有时易致耐药。哌拉西林(氧哌嗪青霉素)是一广谱青霉素,对胆道中细菌有治疗作用、且由胆汁排泄、无肾毒性、可供选择。此外,环丙沙星在肝胆汁中也有较高浓度,给200mg环丙沙星后65~70min,在肝胆汁中平均浓度为(56.7±21.6)μg/ml,此值为血清平均值的40倍。   

二、手术治疗   

胆汁性腹膜炎通常需及时手术治疗,但手术的指征应个体化。若病人的临床症状迅速恶化,则应立即考虑手术治疗。外科手术主要是对损伤的胆管进行修补,腹腔引流或灌洗等。若外渗的胆汁被包裹局限,或为胆汁瘤可经皮肤穿刺引流。胆囊切除后囊性胆管漏可采用内镜下Oddi括约肌切开术或在Oddi括约肌上放置支架,使胆管内压力降低,促进胆汁引流,由Oddi括约肌进入十二指肠,使胆管漏愈合。

护理

平时应注意多食新鲜时令瓜果、绿色食品是保肝养肝的最佳选择,对于新鲜的蔬菜,既可以生食,也可以煮汤,每日交换食用,蔬菜不宜煎炸时间过长。平时还可以适当的多喝一些绿豆粥来改善肝火的情况。如果影响脾胃,应适当吃一些性味甘甜的食物菜肴,如粳米粥、白菜、大枣等。

饮食保健

1)多吃富含维生素A的食物,如西红柿、胡萝卜、玉米、鱼肝油等,以保持胆囊上皮组织的健全,因上皮细胞的脱落,能助长胆石形成。萝卜有利胆作用,能帮助脂肪的消化吸收,宜常吃。

2)多饮瓜果汁,如橘汁、梨汁、苹果汁、荸荠汁及藕汁。西瓜汁更有清热利湿退黄作用。

3)少用含纤维素多的食物,避免因肠蠕动而增加疼痛,可用少渣食品或半流质饮食。

4)多补充水分,以稀释胆汁;增加进餐次数,刺激胆汁分泌和排泄。

5)减低食物中的脂肪含量,不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品,并注意以植物油代替动物油。此外,有些胆囊炎的形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有关,因此要少吃含胆固醇多的食品如蛋黄、鱼子及动物的脑、肝、肾等。烹制食品时,应以炖、烩、蒸、煮为主。

6)进食富含优质蛋白质及糖类的食物,以保证热量的需要,有促进肝糖原的形成和保护肝脏的作用。

7)忌用酒类和刺激性食物或浓烈调味品。菜肴味道宜清淡,饮食不宜过冷。

 

1、宜吃抗菌消炎的食物; 2、宜吃富含优质蛋白质的食物; 3、宜吃保护胃粘膜的食物。

鸡肉

芝麻

核桃

青豆

1、忌吃富含油脂的食物:如猪油、肥肉、羊油; 2、忌吃产气的食物:如洋葱、红薯、黄豆; 3、忌吃难消化的食物:如螺丝肉、粽子。

螺丝菜

干腌菜

蜂蜜

啤酒

1、宜吃抗菌消炎的食物; 2、宜吃富含优质蛋白质的食物; 3、宜吃保护胃粘膜的食物。

冬瓜拌西红柿

西红柿萝卜汤

胡萝卜豌豆汤

胡萝卜芹菜粥

玉米粉燕麦粥

玉米粉粥

鸡肉冬菜饼

紫菜芙蓉汤