leber遗传性视神经病变

Leber遗传性视神经病变(Leber′s hereditary optic neuropathy，LHON)属母系遗传(maternal inheritance)或称线粒体遗传，由线粒体DNA11778、14484或3460等位点突变引起，它是遗传性视神经病变的常见类型。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.02%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：视神经萎缩球后视神经炎

治疗常识

就诊科室：眼底眼科眼科学体检科其他科室

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3-5周

治愈率：70%

常用药品：妥布霉素地塞米松滴眼液眼氨肽注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——5000元）

温馨提示

戒烟、戒酒或许有效，对女性患者如已证实为女性携带者，应进行产前检查。

病因

发病原因：

目前线粒体DNA的位点突变被认为是LHON的特异性病征，国外已报道25个位点突变，一般公认原发突变位点有11778(G→A)占40%，3460(G→A)占6%～25%和14484(T→C)占10%～15%3个，可单独致病，未在正常人群中发现，1991年Huoponen等首先在N41基因发现3460位点突变，次年1992年John等发现14484位点突变，我国LHON11778位点突变占66%，但罕见，现认为位点突变与LHON密切相关，亦有少数4146及14459位点突变被认为是与LHON相关的主要致病性突变。

发病机制：

LHON继发位点近年来有增多的趋势，已达22个，虽然它们在LHON患者中发生率比对照组中高，但在对照家系中也存在，一般认为可能为多态性，母亲发现有异质性，且单独存在时不患病，有人认为继发位点不能改变该病的表现，但也有人认为可增强表型表达的可能性，可起媒介作用或有低危险性。

预防

预防：

戒烟、戒酒或许有效，对女性患者如已证实为女性携带者，应进行产前检查， Breakline Leber遗传性视神经病变西医治疗方法治疗：本病至今尚无有效的治疗方法。因为有些病人在病程中视力可以自然恢复，所以对任何治疗效果的评价均应慎重。目前此病被作为基因治疗的重点研究对象之一。

并发症

视神经萎缩球后视神经炎

多发展为视神经萎缩，也可见急性球后视神经炎。

症状

视野缩小视力障碍耳聋小脑性共济失调单眼突然出现一... 眼球震颤全身肌张力障碍偏头痛运动失调智力减低

该病遗传共性为母系遗传和倾向于男性发病，临床上一般可分临床前期，急性期和亚急性期，慢性萎缩期，其特征呈无痛性视神经病变，急性期视力可急剧下降至仅见指数，视力虽不同程度减退，大多数(占98%)在0.1左右，很少有全盲者，自发视力恢复可存在，特别是见于儿童期发病，更与不同位点突变有关，视盘充血，盘周有毛细血管扩张及神经纤维肿胀，视网膜动静脉不同程度迂曲扩张，视野异常可有各种类型，以中心暗点和旁中心暗点最多见，色觉障碍常见为后天获得性，病情好转，色觉障碍也随之好转，常以红绿色盲多见，对家系中未发病者，如检查发现色觉障碍，视力虽无变化也应随访，LHON早期是视网膜受累，其后继发视神经病变，称为视神经网膜病(neuroretinopathy)，VEP检查有助于了解视功能的状况，对亚临床或隐匿性病例更有特殊诊断价值。

1.显性遗传性视神经萎缩 (dominant optic atrophy) 较为少见，是一种视神经的生活力缺失(abiotrophy)，多发生于10岁以前，多数在4～6岁开始发生双眼中等程度的视力障碍，大约40%的病人视力在0.3以上，仅15%视力损害较重，低于0.1以下，据统计未见有视力降至手动及光觉者。

外眼及眼前节正常，眼底表现为视盘颞侧轻微苍白，少数视力障碍严重者，可伴有眼球震颤，视野检查可查见中心，旁中心或哑铃型暗点，白色周围视野正常，但因病人有蓝色盲，因此蓝色周围视野反较红色视野为小，利用图形及闪光VEP检查，可查出病人的VEP振幅较低，峰潜时延长。

2.隐性遗传性视神经萎缩(recessive optic atrophy) 更为罕见，多在出生后或3～4岁以前发病，因此又称为先天性隐性遗传性视神经萎缩，半数以上的病人父母有血缘关系，病人视力多有严重损害或完全失明，并有眼球震颤，如果能查视野，可见视野缩小及旁中心暗点，眼底表现视神经全部萎缩，凹陷和视网膜血管变细，因此，有时易与毯层视网膜变性相混淆，但ERG可作鉴别：本病ERG正常，而毯层视网膜变性者ERG熄灭。

LHON家系成员可表现有其他的神经异常，如外周神经病变，头痛，偏头痛，智力障碍，震颤，癫痫，耳聋，脊髓后柱受累，小脑性共济失调，运动失调，肌张力障碍，膀胱无力征等，其他尚可见心脏传导障碍，多发生在11778位点突变;3460位点突变者易患预激综合征，在LHON家系中可见有类似多发性硬化的脱髓鞘疾病，临床上有报道在发生视神经病变的同时可见与多发性硬化(MS)相符的症状和体征，这些患者的脑脊液及磁共振成像检查可发现多发性硬化的典型表现，人群调查中未显示在多发性硬化患者中mtDNA突变发生率有所增加，看来该两病之间并不一定有联系，但可合并发生，MS患者如合并LHON位点突变，其视神经炎的预后会更差，尚可见有些合并严重神经系统异常的LHON，被称为Leber综合征，如视神经病变尚有运动失调，痉挛，精神障碍，骨骼肌异常，急性婴儿脑病发作。

有人认为该病原发于视网膜血管的改变而称为“毛细血管扩张性微血管病变”，此种微血管病变在发病前即可出现，因此对该病家族成员应仔细地追踪检查眼底，Smith认为早期可有视盘周围毛细血管扩张性微动脉血管改变，视盘周围视网膜神经纤维层肿胀和视盘无渗漏三联征，慢性期则逐渐视盘色淡甚至苍白。

主要根据病史，临床表现以及mtDNA实验室检查结果判定诊断。

检查

1. PCR-SSCP分析：是检测mtDNA 片段序列变化或突变的一种简单而灵敏的基因突变的筛选方法，并有不少改良的方法，对病史已明确的LHON进行mtDNA分子遗传学检测较易获得阳性结果，MaeⅢ识别终点的产生提高了诊断精确度，可避免假阳性或假阴性。

2.脑脊液免疫球蛋白及细胞学检查。

3.眼底荧光血管造影 (FFA) 在急性期视盘呈强荧光，血管高度扩张，视盘黄斑束毛细血管充盈，延缓缺损等，FFA检查可早期发现有发病可能的患者及携带者，因此可用于遗传咨询，对无症状而有轻微血管改变者，有可能在数年后发病。

4.脑诱发电位(EPS)以及头颅CT，MRI检查部分病例可发现与多发性硬化相符的情况。

5.视网膜电图(ERG)检查：可用于鉴别诊断。

诊断鉴别

凡年龄大于40岁，视力突然下降，视野缺损不呈正切者，应考虑缺血性视神经病变的可能性。但必须除外压迫性视神经病变，脱髓鞘疾病及遗传性疾患患等。

前段缺血性视神经病变诊断可根据：

①视力突然下降，典型视野缺损；

②头痛、眼痕、特别是由于颞动脉炎引起；

③视盘呈灰白色水肿；

④眼底荧光血管造影显示视盘低荧光或荧光充盈慢或不充盈；

⑤手足有Raynaud现象；

⑥眼球压迫试验的眼压恢复率显著率低。

后段缺血性视神经病变诊断可根据：

①视力突然下降并有视野缺损；

②无头痛、眼痛；

③眼底正常或视盘鼻侧略淡，边界清；

④年龄大于40岁，常有高血压、低血压、动脉硬化或血液成分的改变；小于40岁多有Raynaud现象，或有外伤或惊恐史等。

应该指出的是，临床上诊断后段缺血性视神经病变常不易，多数系推测，与球后视神经炎难以鉴别，有认为眼血流图异常或头颅CT证实有脑梗塞区等可作为参考。

治疗

就诊科室：眼底眼科眼科学体检科其他科室

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3-5周

治愈率：70%

常用药品：妥布霉素地塞米松滴眼液眼氨肽注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——5000元）

为减少对视神经的毒性损害，应告诫患者戒烟和戒酒。虽然临床有使用神经营养药物治疗，但并无肯定的疗效。日本目前对于急性期病例使用血管扩张剂艾地苯醌(idebenone)联合维生素B2、维生素C、泛癸利酮(辅酶Q10)和前列腺素类的降眼压药异丙乌诺前列酮(Isopropyl unoprostone)，旨在缩短视力恢复的时间。

预后：

有些Leber遗传性视神经病变病人，在视力减退数月甚至数年以后，视力可以部分甚至全部恢复。这种视力部分或全部恢复的病例，据统计可分别为29%及12%。视力一旦有所恢复，通常很少会再减退。