人工关节置换术后关节感染

人工关节置换术后的感染是一个严重的，“灾难性”的并发症。最初的感染率大于10%，随着经验的丰富，髋、膝关节成形术后的感染已降至1%～3%。然而，随着关节置换术的应用越来越广泛，手术数量日益增加，因此术后感染已成为非常重要的问题。人工关节置换术后，发生化脓性感染是极严重的并发症。虽然感染率已由早年的10%左右降到目前的1%～3%，但由于人工关节置换术应用越来越广泛，数量日益增多，出现并发感染的患者也逐渐增多。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.01%

易感人群：无特发人群

传染方式：无传染性

并发症：泌尿生殖系支原体感染骨折

治疗常识

就诊科室：脊柱外科骨科骨外科骨关节科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：70%

常用药品：硫酸氨基葡萄糖片硫酸氨基葡萄糖胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——30000元）

温馨提示

术前及术中使用抗生素，严格无菌技术。

病因

(一)发病原因

人工关节置换术后感染，应视为医院内感染，致病菌耐药性强，最常见为葡萄球菌，占70%～80%，革兰阴性杆菌，厌氧菌和非A族链球菌也常见。

(二)发病机制

感染分为两类：一类是早期感染，另一类是晚期感染或称为迟发感染，早期感染是手术中细菌直接进入关节引起，常见为表皮葡萄球菌，迟发感染多为血行性传播引起，多见金黄色葡萄球菌，曾经施行过手术的关节，较易感染，如人工关节置换术后再次返修病例，感染率为10%，因类风湿关节炎行关节置换者感染率也较高。

预防

1.术前及术中使用抗生素，术前应用，可预防菌血症;术中使用，使切口渗出液含有有效浓度抗生素。

2.严格无菌技术，手术室采用超净措施。

3.使用含有并能释放抗生素的骨水泥。

4.缩短手术暴露时间。

5.术后使用7～10天有效抗生素，防止细菌经血液传播入正在修复的关节区。

并发症

泌尿生殖系支原体感染骨折

全髋置换术特有的并发症包括：神经血管损伤、周围脏器损伤、出血和血肿、肢体不等长、术后关节不稳定和脱位、异位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松动、感染、骨溶解、假体柄折断等。Clohisy等回顾了1996年至2003年之间髋关节翻修患者的翻修原因，发现无菌性松动占55%，不稳定占14%，感染占7%，假体周围骨折占5%，假体折断占1%。其中无菌性松动是导致翻修的最主要原因。这些并发症有些会严重影响术后功能，如骨折、脱位、感染等，而有些则可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺动脉栓塞。

症状

关节肿胀关节疼痛骨密度增加剧痛骨膜反应泌尿系感染白细胞增多

大部分感染发生在术后几个月内，最早可出现于术后两周，也有晚至几年才出现，早期主要表现为急性关节肿胀，疼痛和发热，发热症状须与其他并发症鉴别，如术后肺炎，泌尿系感染等，持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别，感染的疼痛在夜间更甚，为深部持续剧痛或跳痛，应用抗生素后症状可减轻，假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关，并由于剧烈运动而加重，必须明确感染局限在表浅组织，还是已深及关节，若伤口引流物为脓性，对抗生素治疗无反应，就必须考虑假体周围的深部感染，晚期感染常有无痛期，发热患者少于50%，而且仅10%的患者周围血中白细胞增多，表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别，必须依靠X线和其他检查来证实。

1.发生早期感染者，术后3天体温不仅不恢复，反而升高，关节疼痛不仅不渐减轻，反而渐渐加重，静止时有跳痛，切口有异常渗出或有分泌物，这时应仔细检查，不要轻易把发热归因于术后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致，也不要简单把切口渗液视作脂肪液化等一般常见的渗出，同时还应鉴别感染是位于浅表组织，还是深及假体周围。

2.晚期感染患者，大多已离开医院，关节肿胀，疼痛，发热可能并不严重，半数患者可无发热，表皮葡萄球菌可引起无痛性感染，仅有10%患者白细胞计数增多，血沉升高较常见，但又不具备特异性，有时把疼痛误诊为假体松动,后者的疼痛与运动有关，休息时应减轻，而炎症性疼痛，休息时不减轻，但是有人认为假体松动的主要原因是迟发慢性感染。

早期感染，X片上可无异常表现，数周或数月后可能有阳性表现，与晚期感染相似，可见骨与骨水泥之间形成透亮带，皮质边缘变薄，骨膜反应呈板层样，骨密度增加区和透亮区并存。

检查

组织或滑膜液的培养关节的诊断性穿刺是必要的，组织或滑膜液的培养须严格无菌，通常在手术室进行，若常规培养为阴性，又高度怀疑感染时，需采用特殊的培养技术，因厌氧菌的生长需要复杂的营养。

1.X线检查：普通X线要在感染几周或几个月后才能反映出来，骨和骨水泥之间形成X线透亮带，皮质边缘成薄片，骨膜反应呈板层样，骨密度增加区与透亮区并存，必须与以前的X线片对比分析，以发现早期的改变。

关节内造影可显示关节腔的轮廓，以及感染的部位和范围，若窦道已通到皮肤表面，可作窦道造影以协助诊断。

2.放射性核素闪烁照相：与化脓性关节炎一样99mTc和67Ga枸橼酸盐的摄取能帮助诊断，但99mTc无特异性，而67Ga枸橼酸盐也仅中度特异性。

诊断鉴别

诊断

诊断性关节穿刺非常重要，细菌培养要注意严格操作，不要污染，如果培养阴性又高度怀疑感染者，应改变培养方法。

鉴别诊断

表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别，必须依靠X线和其他检查来证实。

治疗