胆汁性肝硬化

胆汁性肝硬化

胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留,或肝外胆道更阻所引起。前者称为原发性胆汁性肝硬化,后者称为继发性胆汁性硬化。该病90%发生于女性,特别多见于40~60岁的妇女,男:女为1:8。早期症状仅有轻度疲乏和间歇发生的瘙痒,1/2有肝肿大,1/4有脾肿大,血清碱性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的阳性发现。终末期表现为肝功能衰竭,曲张静脉破裂、肝性脑病、腹水、水肿伴深度黄疸。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.005%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:肝性脑病  原发性肝癌  肝肾综合征

治疗常识

就诊科室:肝胆外科 外科 内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 对症治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:60%

常用药品: 硫唑嘌呤片 丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(8000——10000元)

温馨提示

多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果。

病因

自身免疫(60%):

本病为原因不明,慢性进行性胆汁淤积性肝病,可能与自身免疫有关。一般认为PBC是一种自身免疫性疾病,淋巴细胞被激活后,攻击中、小胆管,导致炎症反应。组织学上,颇似宿主对移植物的排斥反应,与肝脏同种移植的排斥反应有许多相似之处。

临床上,病情缓解与恶化交替出现,常伴有其他自身免疫性疾病,如干燥综合征,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。体液免疫显著异常,抗线粒抗体阳性率达90%~100%,80%患者其滴度大于1:80,有人在研究PB C时,甚至把抗线粒体抗体阳性作为病例纳入标准。

肝外胆管梗阻(30%):

胆汁性肝硬化分原发性胆汁性肝硬化(PrimaryBiliaryCirrhosis,PBC)和继发性胆汁性肝硬化(SecondaryBiliaryCirrhosis)。后者由肝外胆管长期梗阻引起。

预防

多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用。

 

并发症

肝性脑病 原发性肝癌 肝肾综合征

①肝性脑病 (肝昏迷 ):是最常见的死亡原因。

②上消化道大出血:其中因门脉高压引起的胃底或食道静脉曲张破裂为多见,其他如出血性糜烂性胃炎,胃,十二指肠溃疡 ,贲门粘膜撕裂综合征等也是出血原因之一。

③感染:肝硬化患者易发生气管炎,肺炎 ,肠道感染,自发性腹膜炎 及革兰氏阴性杆菌败血症 等。

④原发性肝癌 :肝硬化和肝癌关系令人瞩目,推测其机理可能是乙肝 病毒引起肝细胞损害而继发的增生或不典型增生,以及乙肝病毒和肝细胞的整合和肝硬病人免疫功能改变等因素有关。

⑤肝肾综合征 :肝硬化合并顽固性腹水 持续时间长,或合并感染,原有肝病加重等因素,出现少尿,无尿,氮质血症,低血钠,低尿钠,初始肾脏往往无器质性病变,故而称为功能性肾功能衰竭,此并发症预后极差。

症状

胆汁潴留 肝叶萎缩 肝掌 腹水 碱性磷酸酶增高 门静脉血流郁滞 肝肿大 胆结石 黄疸 角膜色膜环

1.早期

症状仅有轻度疲乏 和间歇发生的瘙痒,1/2有肝肿大 ,1/4有脾肿大,血清碱性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的阳性发现,日轻夜重的瘙痒 作为首发症状达47%,1/4患者先有疲乏感,且可引起忧郁 症,之后出现瘙痒,黄疸 作为首发表现者占13%,此类患者常有肝脾肿大 ,可有黄疣,角膜色膜环 ,肝掌 ,蜘蛛痣 ,抓痕部位有蝶形皮肤色素斑 ,皮肤变粗,变厚,可能与抓伤和维生素A缺乏有关。

2.无黄疸期

少数患者血清胆固醇可高达8g/L,掌,跖,胸背皮肤有结节 状黄疣,也有沿膝,肘,臀肌腱,神经鞘分布者,杵状指,长骨骨膜炎 可伴有疼痛与压痛。

3.黄疸期

临床黄疸的出现标志着黄疸期的开始,黄疸加深预示着病程进展到晚期,寿命短于2年,此时常伴有骨质疏松 ,骨软化 ,椎体压缩,甚至发生肋骨及长骨骨折,这些与维生素D代谢障碍有关。

4.终末期

血清胆红素直线上升,肝脾明显肿大,瘙痒,疲乏感加重,慢性肝病征象日趋加重,伴食管胃底静脉曲张 破裂出血及腹水 的患者增多,由于铜的沉积,少数可见角膜色素环,由于肠腔内缺乏胆盐,脂肪的乳化和吸收不良,可发生脂肪泻 ,此时维生素A,D,K吸收不良,可产生夜盲 ,皮肤角化,骨骼变化及凝血机制障碍,胆管造影示大胆管正常,小胆管扭曲 ,最后为肝功能衰竭 ,曲张静脉破裂,肝性脑病,腹水,水肿 伴深度黄疸,往往是终末期表现。

 

检查

1.实验室检查

(1)血胆红素增高:以直接胆红素 为主,尿胆红素阳性,由于胆红素从胆汁中排出减少,粪胆原 及尿胆原 均减少。

(2)血清碱性磷酸酶 增高:碱性磷酸酶的来源是胆小管上皮,PBC可在临床症状出现之前即有碱性磷酸酶的明显增高。

(3)血脂增高:特别是磷脂和胆固醇增高最明显,甘油三酯 可正常或中度增高。

(4)肝功能检查 :血清胆酸浓度增加,凝血酶原时间延长,早期注入维生素K 后可恢复正常,晚期肝功能衰竭时则不能矫正,血清白蛋白在疾病早,中期正常,晚期则减少;球蛋白增加,主要为α2,β及γ球蛋白增高。

(5)免疫学检查:抗线粒体抗体 的阳性率可达90%~100%,可作为诊断的重要参考,此抗体在慢性活动性肝炎的阳性率为10%~25%,少数隐匿性肝硬化,系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎也可阳性,1/3患者有抗胆管细胞抗体,少数有抗平滑肌抗体 和抗核抗体,1/2类风湿因子 阳性,血清IgM可增高。

抗线粒体抗体,碱性磷酸酶,IgM三者并存对PBC有确诊意义。

2.胆道造影

可用静脉法,经皮经肝胆管造影或内镜逆行胆管造影法,以除外肝外胆道梗阻。

3.肝穿刺活检

活体病理检查,有确诊价值,但如胆汁淤积严重,或有出血倾向应慎重考虑,必要时行剖腹探查 并活检。

诊断鉴别

诊断依据

①中年以上妇女,皮肤明显瘙痒,肝大,黄瘤。黄瘤(xanthoma)是以皮肤损害为突出表现的脂质沉积性疾病。吞噬有脂质的细胞局限性聚集于真皮和肌腱,临床上表现为黄色、桔黄色或棕红色丘疹、结节或斑块。常伴有全身性脂质代谢紊乱和心血管系统等损害,可原发也可继发于其他系统性疾病。

②血清总胆固醇明显增高,血清胆红素轻,中度升高,碱性磷酸酶增高 ,胆酸浓度增加。

③IgM升高,抗线粒体抗体阳性且滴度高,如能穿刺取得组织学证据,则更有助于确诊。

 

治疗

就诊科室:肝胆外科 外科 内科 消化内科

治疗方式:药物治疗 对症治疗 支持性治疗

治疗周期:3个月

治愈率:60%

常用药品: 硫唑嘌呤片 丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(8000——10000元)

1.熊去氧胆酸

Heathcote等用熊去氧胆酸(每日14mg/kg)治疗222例PBC患者,发现熊去氧胆酸可使胆汁淤积症的血清标志物得到改善,3个月内可使血清胆红素明显下降,血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇及IgM均明显下降,某些患者肝组织病变得到改善。   

2.D-青霉胺

能降低肝内铜水平,抑制炎性反应,减轻纤维化,延长患者生存期,开始量为每日0.125g,每2周增加0.125g,直至维持量每日0.5g,应长期治疗。严重不良反应有皮疹、蛋白尿、血小板或粒细胞减少,应每周查尿蛋白,4周后每月查1次,观察白细胞计数变化,必要时需中止治疗。   

3.免疫抑制药   

①环胞素A,对Ts有明显作用,但因有肝肾毒性不宜久用,每日10mg/kg,治疗8周后血清碱性磷酸酶明显下降。

②氨甲喋呤,早期小剂量(每日15mg,分3次口服,每周1次)应用可改善组织学变化。

③硫唑嘌呤,可改善胆管的排泄,似对皮肤瘙痒有效,但副作用较大,且不能阻止肝细胞功能衰竭。用量为2mg/kg,需长期用药。   

4.对症治疗   

(1)瘙痒 可用抗组织胺药物,如非那根、扑尔敏、苯海拉明等。消胆胺每日5~10g,剂量从小量开始,以能控制瘙痒为度。氢氧化铝,每日4~20g,能与胆汁酸结合,对肝性瘙痒有效。   

(2)骨质疏松及骨化 可采用维生素D每日1~2万U肌肉注射。葡萄糖酸钙每日15mg/kg,稀释到葡萄糖液静脉滴注,每日1次,10日1疗程,需要时间隔2~3月重复1疗程。   

(3)夜盲症 维生素A,每日2.5~5万U。血清锌低于正常可口服硫酸锌,每日220mg,连服4周,至暗适应恢复正常。   

(4)凝血机制障碍者 维生素K1,每日10mg。   

(5)肝移植 PBC终末期患者为肝移植对象。   

(6)饮食 低脂肪(每日50g以下)、高糖、高蛋白饮食,多食蔬菜。   

(7)食道胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷治疗同肝硬化。

护理

注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于身体的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复。

饮食保健

主要对引起肝内,外胆管疾病的病因进行预防以及积极治疗这类疾病,进食低脂低油的食物。

 

 

1、宜低盐饮食; 2、宜低脂肪饮食; 3、宜高蛋白饮食; 4、宜高维生素饮食。

鹿肉

栗子(熟)

葵花子仁

白果(干)

1、忌油腻食物; 2、忌辛辣刺激性食物; 3、忌黏硬食物; 4、忌油炸食物。

干腌菜

鹌鹑蛋

鸡心

鸡腿

1、宜低盐饮食; 2、宜低脂肪饮食; 3、宜高蛋白饮食; 4、宜高维生素饮食。

白茯苓粥

人参茯苓粥

百合粥

荷叶肉

荷叶蒸素鸡

麸皮粥

小麦粥

清汤全家福