急性硬脑膜下血肿

急性硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害,好发于额颞顶区。由于出血来源的不同又分为复合型硬脑膜下血肿与单纯型硬脑膜下血肿。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.01%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:肿胀  脑水肿  上消化道出血  昏迷  营养不良  褥疮

治疗常识

就诊科室:神经外科 外科 内科 高压氧科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:10-30天

治愈率:60%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

温馨提示

多以清淡食物为主,注意饮食规律。

病因

(一)发病原因

急性硬脑膜下血肿是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血,属复合型硬膜下血肿,急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂,多为复合型硬膜下血肿,即与同部位脑内血肿,脑挫伤并存,个别与硬膜外血肿并存;部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤,原发损伤轻微,此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微,称为单纯性血肿。

(二)发病机制

减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤,血肿常在受伤的对侧,为临床最常见者;加速性损伤所致的脑挫裂伤,血肿多在同侧,一侧枕部着力,因大脑在颅腔内相对运动,凸凹不平的前,中颅窝底可致对侧额颞部脑挫裂伤及血管撕裂发生复合性硬膜下血肿;枕部中线着力易致双侧额叶,颞极部血肿;头部侧方着力时,同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿,对侧可致复合性或单纯性硬膜下血肿,前额部的损伤,青年人受伤暴力大可形成复合性血肿,单纯性硬膜下血肿少见,因枕叶靠近光滑的小脑幕,极少出现对冲性损伤及对冲部位的硬膜下血肿,而老年人因存在一定程度脑萎缩且血管脆性增加,额部着力外伤易发生硬膜下血肿。

预防

本病是由于外伤直接作用于头部,例如坠落车祸直接引起。故注意生活习惯,高危工作者,如建筑工人、采矿工人容易造成损伤,在工作过程中应注意保护自己。遇事注意冷静,避免情绪激动产生冲突导致本病。其次早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病也具有重要意义。

并发症

肿胀 脑水肿 上消化道出血 昏迷 营养不良 褥疮

除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外,尤应注意下列4种情况。

1.术后应严密观察病情变化,发现复发性血肿及迟发性血肿,应及时处理。

2.应妥善控制继发性脑肿胀 和脑水肿 。

3.重症患者易并发上消化道出血 ,术后早期应采取相应措施加以预防。

4.长期昏迷 患者易发生肺部感染,下丘脑功能紊乱,营养不良 ,褥疮 等,在加强护理措施的同时,应及时予以相应的处理。

症状

深昏迷 昏迷 意识障碍 颅内压增高 血管硬化

急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤,临床分类大多数为重型颅脑损伤,伤后原发昏迷 多较深,复合性硬膜下血肿中间清醒期少见,多表现意识障碍 进行性加重,较少出现中间清醒期,即使意识障碍程度曾一度好转,也为时短暂,随着脑疝 形成迅又陷入深昏迷 ,在脑挫伤的基础上随着血肿的逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷,与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著,病人伤后意识障碍更为严重,颅内压增高 症状如呕吐,躁动比较常见;生命体征变化如血压升高,脉压差增大,呼吸及脉搏缓慢,体温升高等明显。

伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统局灶性体征,如:中枢性面舌瘫及偏瘫 ,失语,癫痫等;出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大,眼球固定,对侧肢体瘫痪 ,治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大,去皮质强直及病理性呼吸,进入濒危状态,特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿,单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期,病情进展相对较慢,局部损伤体征少见,颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似,若是在观察过程中有新体征出现,系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等,均应考虑颅内继发血肿的可能。

依据头部外伤史,受伤原因及受伤机制,原发昏迷时间较长或意识障碍不断加深,并出现颅内压增高的征象,特别是早期出现神经系统局灶体征者,应高度怀疑有急性硬膜下血肿的可能,应及时行辅助检查进行确诊或协助诊断,已出现意识障碍及典型小脑幕切迹疝表现时,可依据受伤机制及临床表现确定血肿可能性最大的部位,快速细钻钻孔探查,若有血肿则放出其液体部分早期减压。

 

检查

辅助检查首选CT扫描,既可了解脑挫裂伤情况,又可明确有无硬脑膜下血肿,颅骨X线平片检查,约有半数病人可出现骨折,但定位意义没有硬膜外血肿重要,只能用作分析损伤机制的参考。

1.颅骨X线片 颅骨骨折的发生率较硬膜外血肿低,约为50%,而且血肿的位置与骨折线不一致。

2.CT扫描 可于就诊后迅速完成,表现为脑表面的新月形高密度影,内侧皮质内可见点片状出血灶,脑水肿明显,同侧侧脑室受压变形,中线向对侧移位,是目前颅脑损伤,颅内血肿首选且最常用确诊依据。

3.MRI 可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度,但费时较长,有意识障碍者不能配合检查,多不应用于急性期颅脑损伤患者。

诊断鉴别

对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断,应注意其临床表现各具特点,小儿脑受压症状出现较早,较重,有时脑挫裂伤不重但脑水肿 或肿胀却很明显,易有神经功能缺损,癫痫较多,预后较成人差,老年人因血管硬化 ,脑萎缩,脑的活动度大,故轻微头伤也可造成严重损害,故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿,常伴有脑内血肿,虽然脑水肿反应不如青年人重,但组织修复能力差,恢复慢,并发症多,病死率亦高。

鉴别诊断

1.急性硬膜外血肿 典型的硬膜外血肿的特点是原发性脑损伤较轻,有短暂的意识障碍 ,中间清醒期比较明显,继发性昏迷 出现时间的早晚与血管损伤 的程度和损伤血管的直径有关,病情发展过程中出现剧烈的头痛 ,呕吐,躁动不安等,并有血压 升高,脉搏 和呼吸缓慢等颅内压增高的表现,CT扫描原发脑伤少见,颅骨内板下表现为双凸形高密度区。

2.脑内血肿 急性硬膜下血肿与脑内血肿受伤机制,临床表现均极为相似,脑内血肿相对少见,病情进展较缓慢,CT,MRI均可对两者鉴别,确诊。

3.弥漫性脑肿胀 随着CT的日益普及,急性外伤性弥漫性脑肿胀的发现率越来越高,此类患者伤后可持续昏迷进行性加重,亦可伤后短暂昏迷,数小时后再昏迷并迅速加重,且多见于顶枕部着力减速性对冲伤,单纯依据受伤机制和临床表现难以进行鉴别,CT扫描显示1个或多个脑叶水肿 肿胀,散在点片状出血灶,发展迅速或治疗不及时预后均极差。

治疗

就诊科室:神经外科 外科 内科 高压氧科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:10-30天

治愈率:60%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——50000元)

急性硬脑膜下血肿病情发展快,伤情重,一经诊断,应刻不容缓,争分夺秒地尽早施行手术治疗。骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术:是目前临床治疗急性硬脑膜下血肿最常用的方法。有关手术的具体方法仍有争议。争议的焦点是骨瓣大小、硬脑膜是否缝合、颅骨是否保留等问题。所谓去骨瓣减压,即弃去骨瓣,敞开硬脑膜,仅将头皮缝合,以作减压。通常除非是术前已决定施行去骨瓣减压,并有意将骨瓣加大,故有大骨瓣减压之称。否则骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求。实际上是否须行减压措施,大多是在手术中作出决定的。因此,常于弃去骨瓣之后,还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平、向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除,使颞叶和部分额叶能向外凸出,减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但必须强调,去骨瓣减压术应严格掌握指征,不可随意弃去骨瓣。须知,大骨瓣减压后,由于脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流动紊乱等不良后果,早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重、脑结构变形、扭曲,增加神经缺损,后期尚可导致脑软化、萎缩、积液、穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症。大骨瓣减压的适应证为:急性或特急性颅内血肿,伴有严重脑挫裂伤和(或)脑水肿,术前已形成脑疝,清除血肿后颅内高压缓解不够满意,又无其他残留血肿时;弥散性脑损伤,严重脑水肿,脑疝形成,但无局限性大血肿可予排除时;术前双瞳散大、去脑强直,经手术清除血肿后颅内压一度好转,但不久又有升高趋势者。   

护理

 

①保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。
 
②生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯。
 
③合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助。

饮食保健

1)川芎糖茶:川芎6克、茶叶6克、红糖适量,水煎川芎,取滚沸药汁沏茶,并调入红糖,代茶饮。

2)豆鼓黄酒汤:豆鼓15克加水 l小碗,煎煮30分钟,再加入洗净的葱须30克,继续煎煮50分钟,最后加黄酒50毫升,出锅,趁热顿服。

3)葛粉30克,白糖适量。取葛根若干,洗净后粉碎,水洗数次,去渣,沉淀后倒去上面清水,将沉淀物晒干,研成细粉,即成葛粉。

1、宜吃安神助眠的食物; 2、宜吃止血的食物; 3、宜吃海藻类食物。

芝麻

莲子

花生

青豆

1、忌吃容易产气的食物,如芋头、黄豆、红薯; 2、忌吃腌制的食物,如咸肉、咸鱼、咸鸡; 3、忌吃富含油脂的食物,如猪油,肥肉、羊油。

乌龟

白酒

鸭血(白鸭)

绿豆

1、宜吃安神助眠的食物; 2、宜吃止血的食物; 3、宜吃海藻类食物。

雪菜牛肉粥

豆腐番茄鱼片牛肉汤

姜枣鲫鱼粥

赤豆鲫鱼汤

淡菜板豆腐白菜汤

鲜陈白菜汤

番茄黄瓜汁

番茄西瓜汁

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