惠普尔病

惠普尔病

惠普尔病是一种少见的系统性疾病。其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色素沉着、贫血、淋巴结肿大、关节炎、关节痛、胸膜炎、瓣膜性心内膜炎和中枢神经系统症状。1907 年惠普尔(Whipple)首次报告本病,并描述了其临床特征及小肠、淋巴结的病理改变。他利用银浸渗法染色,在一个淋巴结内发现大量特殊的、长约2μm 的杆状微生物,并把该病称之为“小肠脂肪营养不良”,认为可能是一种脂肪代谢障碍性疾病。1952 年Faul1ey 报道一例经抗生素和糖皮质激素联合治疗取得了理想的疗效。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.006%-0.008%

易感人群: 好发于30~50岁的人群

传染方式:无传染性

并发症:结膜炎  角膜炎  低血压  低钠血症  高钾血症  低血糖  胸腔积液  腹膜炎  腹水

治疗常识

就诊科室:小儿营养保健科 儿科学

治疗方式:药物治疗 对症治疗 支持性治疗

治疗周期:4-8周

治愈率:65%

常用药品: 肠内营养乳剂(TP) 藿阳补肾胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)

温馨提示

消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理善食调配。

病因

细菌(35%):

目前已肯定细菌是主要致病因素。疾病活动期小肠活检标本除可发现惠普尔所描述的杆状菌(革兰阳性杆菌)外,还有棒状菌、类菌体、异型性链球菌、α-链球菌、嗜血杆菌、类布氏杆菌。

机体抵抗力下降(30%):

致病菌在静止期潜伏于体内,当机体抵抗力下降时,细菌即增殖,因而可致病。目前认为,这些微生物可使机体产生过碘酸-雪夫染色(PAS 染色)阳性的巨噬细胞,导致肠绒毛机械性梗阻而引起腹泻,或因巨噬细胞损伤肠黏膜上皮导致吸收不良而引起腹泻。在有些病人的关节滑膜活检标本中,无PAS 染色阳性物质,这可能意味着关节炎是因变态反应释放的炎症介质所造成。从本病植物血凝素试验和皮肤结核菌素试验低下情况看,宿主体内由于迟发性变态反应和细胞免疫低下,从而招致迁延性细菌感染,说明迟发性反应是本病致病的决定性因素。从某些病人:IgG、IgA 降低推测,体液免疫缺损对本病的致病作用也是不可忽视的。

病理(20%):

所有病例均有小肠受累,有时也可累及结肠。肉眼观察可见肠壁增厚和水肿,显微镜下黏膜表面扁平或卷曲,无绒毛或绒毛增粗。黏膜固有层有广泛性巨噬细胞浸润,伴有绒毛结构变形。浸润的巨噬细胞PAS 染色,往往可发现细胞浆内含有大量的糖蛋白颗粒。PAS 染色阳性的巨噬细胞取代了固有层正常的细胞成分,是本病的特征性病理改变。黏膜及黏膜下淋巴管扩张,在未经溶脂剂处理的切片上可见有大量脂肪,在固有层细胞间隙中可见有脂肪小滴。在电子显微镜下,可见固有层中有许多杆菌,这些杆菌多位于吸收上皮血管周围,具有典型的细菌细胞壁和中心苍白的核仁结构。中心核仁结构呈双裂体。在PAS 染色阳性的巨噬细胞内,可见有被吞噬的杆菌,且呈变性和解体状态。在心脏、肺脏、肝脾、内分泌腺等处,均可见有PAS 染色阳性的巨噬细胞。心内膜巨噬细胞浸润可导致瓣膜疣状心内膜炎。

预防

1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理善食调配。

2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳,过度消耗,戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。

并发症

结膜炎 角膜炎 低血压 低钠血症 高钾血症 低血糖 胸腔积液 腹膜炎 腹水

眼和神经系统可并发结膜炎,角膜炎,色素膜炎,玻璃体炎,核上性眼肌麻痹与进行性脑病等,循环系统可合并细菌性心内膜炎,当出现继发性肾上腺皮质功能减退时,可伴发低血压 ,低钠血症 ,高钾血症 和低血糖 等,有时也可发生胸膜炎,伴有胸腔积液 ,个别病人可出现非特异性腹膜炎 ,低蛋白血症性腹水 ,肝,脾,淋巴结肿大。

症状

呼吸困难 恶心 低热 腹痛 厌食 胸痛 胃肠道症状 腹泻 便秘 无力

男女发病之比为4~8∶1,以30~50岁发病者为多,平均发病年龄为39岁。临床症状为迁延和间歇性,少数病人可于数月内死亡。绝大多数都有体重下降、疲劳和发热等。临床表现的轻重程度取决于受累的器官及病程的长短。

1.消化系统

腹痛占82%,腹泻占76%,隐性出血占64%,腹水占15%,腹部包块占13%。腹泻为病人的主诉,每天排便5~10次,粪便呈水样,具有恶臭,为含有大量泡沫的脂肪泻。肉眼血便较少,可能与继发吸收不良而引起的低凝血酶原血症有关。腹痛为其最常见症状,疼痛性质为痉挛性,疼痛部位不定。厌食较特发性脂肪泻常见,并且可伴有急剧消瘦,继之可导致严重恶病质。严重厌食。有腹泻的病人,若不及时纠正,可出现维生素缺乏。个别病人可出现腹水,这可能与低蛋白血症、非特异性腹膜炎有关,因而常被误诊为结核性腹膜炎或肝硬化腹水。肠系膜淋巴结肿大时,可在腹部触及包块,易误诊为腹腔恶性肿瘤或淋巴瘤。

2.关节

2/3以上病人有关节炎。关节炎的特征为间歇性、游走性,有时持续仅1~4 周,大、小关节均可累及。受累关节表现疼痛、红肿及局部发热。关节炎发作以多关节炎为常见,偶有单关节发作。最常受累的关节是腕关节、膝关节,其次为掌指关节、掌跖关节、踝关节、脊柱关节、髋关节、肩关节、肘关节。少数病人可发生强直性脊柱炎,表现为下背部疼痛或脊柱运动受限。

3.眼和神经系统

可有结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。还可发生定向力障碍、记忆力消失和各种脑神经麻痹体征。这些体征包括眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫。也可出现精神障碍与行为异常。在病程后期可发生Wernick 脑病,也有的病人可出现Alzheimer 老年前痴呆。周围神经炎表现为肢端感觉异常或过敏。

4.循环系统

部分病人可发生心瓣膜病变,可听到二尖瓣或主动脉瓣区有收缩期杂音。三尖瓣和肺动脉瓣也可受累。当同时出现发热时,应考虑合并细菌性心内膜炎的可能。尤其当听到舒张期杂音或收缩期杂音性质改变时,则发生继发性急性或亚急性细菌性心内膜炎的可能性更大。有的病人可出现心包炎或心包积液。

5.其他

半数以上病人可有不同程度的发热、畏寒,多为间歇性低热,少数病人可为高热,在急性期可表现为持续性高热。也有关于发生肌炎和肺炎的报告。因吸收不良造成的低血钙可引起手足搐搦,重者可出现低血钙抽风,还可出现凝血机制障碍所造成的紫癜。严重腹泻伴有肠道蛋白丢失者,可出现低蛋白血症性周围水肿。约半数病人有淋巴结肿大。肿大的淋巴结质地坚硬,无触痛,可移动。浅表和深部淋巴结均可肿大。当出现继发性肾上腺皮质功能减退时,可发生不同程度的色素沉着、低血压、低钠血症、高钾血症和低血糖等。有时也可发生胸膜炎,伴有胸腔积液。皮肤改变除紫癜外,偶尔可见舌炎、唇炎和红色脱屑性皮疹。不少病人可有杵状指,这可能与营养不良或心脏病变有关。个别病人可有肝、脾、淋巴结肿大。

检查

1.血常规及血沉

几乎所有病人都有贫血,可为低血色素或正色素性贫血,也可为巨幼红细胞性贫血,约35%的病人血红蛋白低于70g/L,平均为79g/L,1/3的病人有白细胞增多,多数病人血沉增快。

2.大便检查

部分病人隐血试验阳性,由于脂肪泻,大便苏丹Ⅲ染色呈阳性。

3.生化学检查

多数病人有低血钙,胆固醇降低,胡萝卜素下降,当有继发性肾上腺皮质功能不全时,24h尿中17-羟皮质酮,17-酮皮质醇下降,血钾上升,血钠下降,多数病人可有低白蛋白血症。

4.免疫学检查

可有IgG,IgM,IgA下降,E-玫瑰花结形成数降低,淋巴母细胞转化率下降,类风湿因子 阴性,LE细胞阴性,抗核抗体阴性。

5.脑脊液检查

本病累及神经系统时,可对脑脊液涂片 行PAS染色,若有阳性发现即可确诊,此外,Maiwald M等报道,对脑脊液中Whipplelii菌进行培养获得成功。

6.消化道钡餐检查

显示十二指肠及空肠黏膜皱襞增粗(plicae circulares),由于腹后壁淋巴结肿大,可引起十二指肠襻增大,胃及输尿管移位,超声,CT及MRI可显示腹部肿大的淋巴结及肠黏膜的粗大皱襞,CT及MRI亦可用于检查中枢神经病变,脑部受累时,可显示有占位性稀疏区,胸片有时可见纵隔或肺门淋巴结肿大阴影,肺纤维化,少数患者有肺叶实变及胸水,关节多示正常,偶有骨侵蚀,关节腔变窄,而关节僵直者少见,有时可显示骶髂关节炎,脊柱炎者少见。

7.内镜检查

在十二指肠和空肠黏膜上可见黄白色小结节或颗粒,大小为2~3mm,黏膜脆性增加,类似于白色念珠菌感染,这些结节是由充满巨噬细胞的粗大绒毛集聚而成,十二指肠或空肠黏膜活检,如发现有PAS阳性颗粒的巨噬细胞浸润,可确立诊断。

8.电镜检查

对患者的活检组织进行电镜检查可见到巨噬细胞内有小棒状菌,呈杆状,有三层膜,大小为(1~2)µm×0.2µm,即Whipplelii菌,是确诊的金标准,电镜还可以观察到巨噬细胞内细菌的退化。

诊断鉴别

诊断

血清阴性的关节炎及复发性风湿症病人,如发生淋巴结肿大,中枢神经系统症状,玻璃体炎或腹泻时,应考虑到本病,根据病人出现的吸收不良综合征 及其他器官系统受累的表现,淋巴结,小肠黏膜活检,以及典型的PAS染色阳性 的巨噬细胞与小肠黏膜的病理特点,可以确诊本病。

鉴别诊断

1.盲襻综合征

从吸收不良综合征 的角度看,本病易与盲襻综合征混淆,但后者常有腹部手术史或其他肠病,无关节症状及发热,若胃肠钡餐检查发现肠瘘 ,粘连,小肠短路等,则有助于本病的鉴别。

2.原发性吸收不良综合征

本病与原发性吸收不良综合征相比,二者虽在顽固性消化道症状,吸收不良所致的营养缺乏,维生素不足等方面相似,但原发性吸收不良综合征无淋巴结肿大,关节炎,发热及心肺改变,小肠黏膜活检标本无惠普尔病PAS染色阳性的巨噬细胞,胃肠钡餐检查也有明显的区别。

3.淋巴瘤

当淋巴瘤表现为发热,淋巴结肿大,腹泻 和关节症状时,容易与惠普尔病相混淆,但前者小肠黏膜活检标本无PAS染色阳性巨噬细胞,胃肠钡餐检查也无惠普尔的X线表现,故很容易将二者区别开来。

4.系统性硬化症

有时以吸收不良,腹泻,腹痛 为主要临床表现,酷似惠普尔病,但无色素沉着,对抗生素治疗也无反应,皮肤病 理改变为硬皮病 的典型特征,小肠黏膜及淋巴结活检标本也无PAS染色阳性的巨噬细胞。

5.阿狄森病

惠普尔病出现继发性肾上腺皮质功能不全时,应注意与原发性阿狄森病相鉴别,二者虽都有色素沉着,低血压 ,电解质失调,但后者无消化道症状,无前者特征性病理改变和小肠X线异常,也无关节炎,淋巴结肿大和心肺表现。

治疗

就诊科室:小儿营养保健科 儿科学

治疗方式:药物治疗 对症治疗 支持性治疗

治疗周期:4-8周

治愈率:65%

常用药品: 肠内营养乳剂(TP) 藿阳补肾胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)

(一)治疗   

1.抗生素治疗 

抗生素应用之前,惠普尔病的病死率很高。最常用的抗生素是四环素,可以单独使用,也可于肠道外应用青霉素、链霉素之后使用。一般7~21天后,大多数患者的临床症状会有明显改进,但中枢神经系统、心内膜、心包、肺受累时,症状改善需要的用药时间较长。重度中枢神经系统受累,对抗生素治疗不敏感,有学者应用利福平治疗,疗效较佳。抗生素治疗后,8%~35%的患者l~4年后复发,若没有神经系统症状,抗生素治疗疗效仍佳,神经系统症状的出现提示预后不良,病死率较高。复发大多发生于治疗不足6个月的患者,但事实上,抗生素的正确选择比治疗时间更为重要,有学者证实治疗1年和2年以上,复发率没有明显差别。甲氧苄胺嘧啶磺胺甲基异恶唑(TMP—SMZ)的应用,可以减少复发率。Relman(1997)建议治疗初发惠普尔病,先用青霉素G 120万单位,肌注,每天1次,并加链霉素1g,肌注,每天1次,14天后,改用TMP-SMZ 160~800mg,口服,每天2~3次,连用1年。   

2.γ干扰素 

虽经充分抗生素长期治疗,惠普尔病仍有一定的复发率,提示人们对其免疫机制的进一步探索,免疫细胞可以吞噬和清除细胞内细菌,因而,它们在惠普尔病的发病中可能起一定作用。Schneider等通过γ干扰素辅助抗生素治疗难治性惠普尔病,3周后,临床症状恢复,6个月后,脑脊液中Whipplelii菌DNA和PAS阳性细胞转阴。用量为γ干扰素100µg,皮下注射,每周3次,6个月后,改为150µg,皮下注射,每周3次,总计1.5年。   

3.支持治疗 

患者应食用富含钙、镁、蛋白质、维生素的食品。有严重的营养不良者应予纠正,可实施全胃肠道外营养。若存在水电解质、酸碱平衡紊乱也做相应治疗。贫血患者可适当给予铁剂、叶酸,有脂肪泻则注意补充维生素D及钙剂。伴有手足抽搐,可肠外给予钙、镁制剂。   

4.止泻药 

患者腹泻严重时可以应用止泻药,但要慎用减少肠蠕动的止泻药。   

5.肾上腺皮质激素 

仅用于伴有肾上腺皮质减退及重症患者,不宜常规使用。   

(二)预后   

有效抗生素应用后,预后大为改观,很少死于本病的报道。经有效抗生素治疗以后,预后良好,有人报道经10年抗生素治疗,可使PAS阳性的巨噬细胞从空肠活检中消失。因此,巨噬细胞的存在并不意味Whipple处于活动期,但只有巨噬细胞消失,才能说明治疗是可靠的。有效的治疗,可使胃肠道症状在一个月内缓解,而肠道外症状,如发热和关节炎在几天内消失。然而,治愈后复发率高,仍是临床面临的一大难题。对复发者继续治疗,可很快缓解胃肠道症状,但对神经系统症状的缓解,效果较差。

护理

1.注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复。
 
2.保持良好的心态非常重要,保持心情舒畅,有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧,只有这样,才能调动人的主观能动性,提高机体的免疫功能。

饮食保健

锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒,消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理善食调配。

1.宜吃具有还原性以及抗氧化性的食物; 2.宜吃含有双歧杆菌等润肠通便的食物; 3.宜吃钾元素含量高的食物。

莲子

花生

白果(鲜)

青豆

1.忌吃强酸性的食物; 2.忌吃过敏原性的食物; 3.忌吃湿性重的食物。

鸭血(白鸭)

绿豆

田螺

螃蟹

1.宜吃具有还原性以及抗氧化性的食物; 2.宜吃含有双歧杆菌等润肠通便的食物; 3.宜吃钾元素含量高的食物。