多发脑梗死性痴呆

多发脑梗死性痴呆

多发脑梗死性痴呆(multi-infarct dementia,MID)由加拿大神经病学家Hachinski(1974)提出,是血管性痴呆(VaD)最常见的类型,占39.4%,由于反复发生卒中,双侧半球大脑中动脉或后动脉多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累,导致智能及认知功能障碍综合征,是老年性痴呆的常见病因之一。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0003%

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:抑郁症  尿路感染

治疗常识

就诊科室:内科 神经内科

治疗方式:药物治疗 支持治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:15%-30%

常用药品: 奥拉西坦胶囊 盐酸多奈哌齐片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——10000元)

温馨提示

保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。

病因

(一)发病原因

脑血管性病变是多发脑梗死性痴呆(MID)的基础, MID的直接原因,主要是由于动脉粥样硬化,动脉狭窄和动脉硬化斑块不断脱落,引起反复多发性脑梗死,继而导致MID,危险因素可能包括年龄,文化程度低,高血压,糖尿病,高脂血症,脑卒中史,卒中病灶部位及大小,卒中合并失语等。

(二)发病机制

颈内动脉或大脑中动脉主干等大血管受累,动脉粥样硬化使管腔狭窄,内膜增厚,血栓形成或栓子(多次或一次多个)脱落,可导致大脑皮质和半球内多发大面积梗死病灶,多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少,导致脑萎缩及双侧侧脑室扩张,当梗死脑组织容积超过80~150ml时,临床可出现痴呆表现,尤其是额叶,颞叶及边缘系统等特定部位血管源性损害,常易导致痴呆。

脑实质内可见出血性或缺血性损害,缺血性多见,常见的病变是多发性腔隙性病变或大面积梗死灶,以及颈内动脉,大脑中动脉主干和皮质支等大血管动脉粥样硬化病变,脑组织呈弥漫性病灶,多个局限性病灶或多发腔隙性病灶,以皮质或皮质下损害为主,多发性梗死病灶形成,继而可导致脑萎缩,脑白质萎缩则可引起双侧侧脑室扩张。

血管病变并非MID的惟一病因,研究发现许多病人同时存在神经变性相关的痴呆病变,只是临床表现不明显,处于亚临床阶段,一旦发生脑血管病事件,可较迅速出现痴呆综合征的临床表现,病理呈混合性痴呆表现。

预防

1.及早发现并避免脑卒中的危险因素,如高血压,糖尿病和高脂血症等,并积极治疗,高度颈动脉狭窄者可手术治疗,有助于降低血管性痴呆的发生。

2.戒烟,控制饮酒及合理饮食。

3.有明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗。

并发症

抑郁症 尿路感染

患者常合并有自主神经功能紊乱,抑郁症 ,精神行为异常,另外,应注意继发的肺部感染,尿路感染 及褥疮 等。

症状

表情淡漠 感觉障碍 麻痹 感觉过度 痴呆 焦虑 定位体征

1.MID的临床表现无特异性,患者有多次缺血性脑卒中事件病史,脑梗死局灶性定位体征 ,如中枢性面舌瘫,偏瘫 ,偏身感觉障碍 ,肌张力增高,锥体束征,假性延髓麻痹 ,感觉过度 和尿便失禁等。

2.MID可急性起病,阶段性进展,智能损害往往呈斑片状缺损,精神活动障碍与血管病变损及脑组织的部位和体积有直接关系,认知功能障碍 表现为近记忆力和计算力减退,表情淡漠 ,焦虑 ,少语,抑郁 或欣快,不能胜任以往熟悉的工作和进行正常的交往,外出迷路,不认家门,穿错衣裤,最终生活不能自理。

3.与AD相比,血管性痴呆 (VaD)在时间及地点定向,短篇故事即刻和延迟回忆,命名和复述等方面损害较轻,执行功能如自我整理,计划,精细运动的协同作业等损害较重,不同的血管性病变引起的临床表现有所不同。

 

检查

脑脊液常规检查和测定脑脊液,血清中Apo E多态性及Tau蛋白定量,β淀粉样蛋白片段,有诊断与鉴别意义。

1.主要通过患者的日常生活和社会能力评定及神经心理测验完成,常用简易精神状态检查量表(MMSE),韦氏成人智力量表(WAIS-RC),临床痴呆评定量表(CDR)和Blessed行为量表(BBBS)等,Hachinski缺血积分(HIS)量表可与变性病痴呆鉴别。

2.神经影像学检查

(1)CT扫描:可显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低密度梗死灶,侧脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症(leukoaraeosis)和脑萎缩等。

(2)MRI检查:可见双侧基底核,脑皮质及白质内多发性T1WI低信号,T2WI高信号,陈旧病灶界限清,信号较低,无明显占位效应,新鲜病灶界限不清,信号强度不明显,早期T1WI改变可不明显,T2WI可显示病灶;病灶周围脑组织局限性脑萎缩或全脑萎缩。

电生理检查

(1)EEG检查:正常老年人EEG主要表现为α节律减慢,α节律从青壮年10~11Hz减慢为老年期9.5Hz,颞区出现3~8Hz慢波;双侧额区和中央区出现弥漫性θ或δ活动,特别在困倦状态下显著提示脑老化;在多发性脑梗死病灶导致EEG改变的基础上α节律进一步减慢至8~9Hz以下,双侧额区,颞区和中央区出现弥漫性θ波,伴局灶性阵发高波幅δ节律。

(2)诱发电位:MEP和SEP均出现潜伏期延长和波幅下降,大面积脑梗死的阳性率80%~90%或以上,小灶性梗死阳性率30%~50%;约40%的枕叶梗死导致皮质盲患者,VEP可显示异常波形和潜伏期时限延长,视觉恢复后VEP波形明显改善;缺血性卒中BAEP的异常检出率为20%~70%,表现为Ⅰ~Ⅴ峰间潜伏期(IPL)延迟,脑干梗死患者双侧BAEP异常,Ⅳ~Ⅴ波形消失,绝对潜伏期(PL)延长。

诊断鉴别

诊断标准

根据反复发生的脑卒中事件,伴发的神经定位体征及认知功能障碍等,确诊有赖于病理检查,MID的临床诊断标准:

1.痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生,表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。

2.病情呈阶段式进展,伴失语,偏瘫,感觉障碍,偏盲 及锥体束征等皮质及皮质下功能障碍体征,局灶性神经功能缺失体征呈零星分布,每次卒中后症状加重。

3.CT或MRI检查可见多发性梗死病变。

鉴别诊断

1.Binswanger病 或称皮质下动脉粥样硬化性脑病(subcortical atherosclerotic encephalopathy),是大脑前部皮质下白质缺血损害导致慢性进展性认知能力低下,步态不稳和尿便失禁等,颇似正常颅压性脑积水 的临床表现,无皮质损害导致的失用症 或失认症 。

2.进行性多灶性白质脑病 (PML) 是罕见的多系统疾病,病因不明,可能与病毒感染和免疫功能障碍有关,病变为双侧半球脑白质不对称多发性脱髓鞘病灶,镜下脑组织坏死,炎性细胞浸润和胶质增生,可有包涵体,影像学改变与MID相似,但皮质不受累,根据病史和临床表现通常可以鉴别。

3.AD伴脑卒中 AD的认知障碍呈缓慢进展,可有高血压 ,糖尿病 等卒中危险因素,影像学显示脑梗死和脑萎 缩,皮质萎缩明显。

4. 常染色体 显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL) 多见于35~45岁,常有家族史,表现为反复发生的TIA,皮质下缺血性梗死及腔隙性梗死,可有偏头痛 ,痴呆,假性延髓麻痹,抑郁和尿便失禁等,无高血压病史,MRI可见皮质下或脑桥梗死灶,脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚,血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积。

治疗

就诊科室:内科 神经内科

治疗方式:药物治疗 支持治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:15%-30%

常用药品: 奥拉西坦胶囊 盐酸多奈哌齐片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——10000元)

中医治疗方法   

依据中医治疗精神病以镇静、安神、安定为原则,配以清热解毒中药。对治疗各型精神病作用显著。临床上,治疗多数患者,服药1周内狂燥、抑郁、多虑等症状消失,患者回复生活自理。是目前中医治疗精神病最有效配方。

西医治疗方法   

(一)治疗   

治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面。   

1.治疗高血压

使血压维持适当水平,可阻止和延缓痴呆的发生。有学者发现,VD伴高血压患者,收缩压控制在135~150mmHg可改善认知功能,低于此水平症状恶化。   

2.改善脑循环

增加脑血流量,提高氧利用度   

(1)二氢麦角碱类:消除血管痉挛和增加血流量,改善神经元功能,常用双麦角碱0.5~1mg口服,3次/d,以及尼麦角林(麦角溴烟酯)。   

(2)钙离子拮抗药:增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤,二氢吡啶类如尼莫地平,治疗白质疏松症病人伴认知障碍,1年后病情平稳或改善,二苯烷胺类如氟桂利嗪。   

(3)烟酸:可增加脑血流量和改善记忆。   

(4)中药:选用三七总皂苷(血栓通)、葛根素(普乐林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等,有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。  

3.抗血小板聚集

常用阿司匹林75~150mg/d口服,抑制血小板聚集,稳定血小板膜,改善脑循环,防止血栓形成;噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服,作用于细胞膜,直接影响血小板黏附与聚集,抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。   

4.脑代谢剂

促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用,增强病人的反应性和兴奋性,增强记忆力。   

(1)吡咯烷酮:常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦,可增加脑内三磷腺苷(ATP)形成和转运,增加葡萄糖利用和蛋白质合成,促进大脑半球信息传递。

(2)甲氯芬酯:可起中枢激素作用,增加葡萄糖利用,兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。   

(3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱):增强突触前神经末梢释放递质,刺激突触后受体,改善神经功能及脑细胞能量平衡。   

(4)阿咪三嗪:如阿米三嗪/萝巴新(都可喜)增加动脉血氧分压和血氧饱和度,增加供氧、改善微循环和脑代谢。   

(5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。   

5.脑保护药   

(1)钙离子拮抗药:如尼莫地平和氟桂利嗪。   

(2)兴奋性氨基酸受体拮抗药:如硫酸镁和MK801。   

(3)自由基清除剂:如维生素E、维生素C和银杏叶制剂等。   

6.对症治疗   

(1)患者有抑郁症可用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI),如氟西汀20mg,1次/d,选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)万拉法新25mg,2~3次/d。   

(2)焦虑症可用安定5mg,3次/d,症状明显可用抗焦虑药丁螺环酮30mg/d。   

(3)失眠患者白天应处于明亮的光线下,为恢复正常觉醒周期提供良好环境,可用佐匹克隆等。   

7.康复治疗

由于血管性痴呆的智能损害常为斑片状或非全面性,伴局灶性神经体征,康复治疗常可收到较好疗效。康复要有针对性,包括日常生活能力训练、肌肉关节活动度训练和言语障碍康复等。情绪低落和自发性淡漠是加重痴呆的重要原因,应使病人多与外界接触,参加一定的社交活动。通过中西药综合治疗、康复及护理等提高患者的生活质量,使之部分地回归社会。   

(二)预后   

与脑血管病的预后密切相关,同时痴呆的预后因病变部位、范围不同也不一致,但总认知功能衰退的过程,呈不可逆的进程,进展速度不一。

护理

保持良好的心态非常重要,保持心情舒畅,有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧,只有这样,才能调动人的主观能动性,提高机体的免疫功能。

饮食保健

宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参。

 

1.宜吃活血的食物; 2.宜吃降低颅内压的食物; 3.宜吃膳食纤维类食物。

鸡蛋

芝麻

莲子

白果(鲜)

1.忌吃容易产气的食物;如黄豆,红薯、芋头; 2.忌吃腌制的食物;如咸蛋、咸鱼、咸肉; 3.忌吃富含油脂的食物;如肥肉、猪油、羊油。

鹿肉

啤酒

白酒

鸡肝

1.宜吃活血的食物; 2.宜吃降低颅内压的食物; 3.宜吃膳食纤维类食物。

山药扁豆粥

白扁豆粥

红扁豆粥

小米龙眼粥

龙眼粥

人参升麻粥

人参茶

人参枸杞汤