便血

便血

便血(hematochezia):血液从肛门排出,粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样(黑便),均称为便血。便血只是一个症状,并非一种疾病。便血多见于下消化道出血,特别是结肠与直肠病变的出血,但亦可见于上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间。便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者,多见于血液系统疾病及其他全身性疾病,如白血病、弥散性血管内凝血等。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.001%--0.004%

易感人群: 好发于老年人

传染方式:无传染性

并发症:恶心和呕吐  贫血  肛裂  痔疮

治疗常识

就诊科室:肛肠科 普外科 外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:60-70%

常用药品: 肛泰栓 肛泰软膏

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(800-6000元)

温馨提示

排便时不要久蹲不起或过分用力

病因

肛门疾病(25%):

肛门疾病是引起便血最常见的原因,痔疮、肛裂引起的便血都是便后滴血,严重的可以喷血,血色鲜红,血与粪便不混和,肛裂引起的便血常伴有排便后肛门痛疼。痔疮出血,常常是在排便用力时,有小肿块由肛门内向外凸出,并有滴状或喷射状鲜血排出,出血量可大可小,内痔出血常常无痛。

直肠疾病(25%):

直肠息肉是直肠的良性肿瘤,大便带血是直肠息肉的主要症状,距肛门很近的直肠息肉有时也会脱出肛门以外。此种疾病常见于儿童。如果有人持续便血,有下坠感,大便次数增加,出现便秘与腹泻交替出现的情况,同时有体重在短期内明显下降的情况发生时,则提示可能有直肠癌发生的可能,这样的情况必须引起高度重视,尤其是老年人。

结肠疾病(20%):

结肠同直肠一样,也可有息肉与癌症的发生,溃疡性结肠炎、痢疾等病也可引起便血,此类大肠炎性疾病引起的便血多半混有粘液或呈脓血便,并伴有腹痛、发热、里急后重等症状。此外,一些比较少见的疾病,如肠伤寒、肠结核、肠套叠等,也会有便血的症状发生。

全身性疾病(15%):

白血病、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、血友病、凝血机制紊乱、胶原病、尿毒症以及某些少见的传染病如鼠疫、斑疹伤寒等,都会出现便血。但在这些疾病中,便血仅仅是全身出血的一部分,便血的同时,会有全身其他部位的出血现象,因此,鉴别起来并不困难。

预防

(1)养成定时大便的习惯,大便以稀糊状为佳。

(2)减少增加腹压的姿态,如下蹲屏气,忌久坐久立久行和劳累过度。   

(3)忌食辛热油腻粗糙多渣的食品,忌烟酒咖啡。   

(4)多食具有清肠热滋润营养粘膜通便止血作用的食品,如生梨汁、藕汁、荸荠汁、芦根汁、芹菜汁、胡萝卜、白萝卜(熟食)、苦瓜、茄子、黄瓜、菠菜、金针菜、卷心菜、蛋黄、苹果、无花果、香蕉、黑芝麻、胡桃肉、白木耳等。   

(5)要心情开朗,勿郁怒动火,心境不宽、烦躁忧郁会使肠粘膜收缩血行不畅。   

(6)减少房事,房事过频会使肠粘膜充血,加重出血。

并发症

恶心和呕吐 贫血 肛裂 痔疮

便血且血与粪便混合,尿频,排便不尽感,排便频率异常,里急后重的问题。腹泻,发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐,黏液便,腹痛伴恶心、呕吐,腹痛伴腹泻,恶心,恶心与呕吐水样便,粪便脓血。

症状

便鲜红血呈点滴... 肠出血 粪便排出过程异常 老人便秘 冷汗 痢疾 黑便 上消化道出血 经期便血 里急后重

1.鲜血便

多为急性(即时)出血,血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出,或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血,颜色鲜红或紫红、暗红,时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病:

(1)痔疮:各期内外痔和混合痔均可引起大便出血,一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血。

(2)肠息肉:为无痛性大便出血。排便时出血,排便结束后停止,量多少不等,一般血液不与粪便相混,或息肉位置高、数量多,也可与粪便相混。

(3)直肠脱垂:久病后可有排便时出血。

(4)肛裂:便血,出血方式为粪便表面一侧附有血迹,不与粪便相混,部分患者便后滴血。

2.脓血/黏液血便

即排出的粪便中既有脓(黏)液,也有血液。脓(黏)液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病:

(1)直肠癌:血色较新鲜或暗红色,粪便中可有黏液,往往血液、黏液、粪便三者相混。

(2)结肠癌:随病程延长逐渐出现大便出血,多为含有脓液或黏液的血便,血色较暗。

(3)溃疡性结肠炎:黏液便或脓血便,同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。

(4)肠道感染性疾病:如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。

3.黑便

又称为柏油便,大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少,且出血速度较慢,血液在肠内停留时间较长,排出的粪便即为黑色;若出血量较多,在肠内停留时间较短,则排出的血液呈暗红色;出血量特别大,而且很快排出时也可呈鲜红色。

4.隐血便

小量(微量)消化道出血不会引起粪便颜色改变,仅在粪便隐血试验时呈阳性,称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便,常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量(微量)血液成分。肠息肉(癌)的早期粪便隐血可呈现阳性,定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查(初筛)的重要途径。

5.伴随症状

(1)肛门及肛周病变:便血鲜红,肛门疼痛难忍,或肿胀有痔核,或伴有肛裂。

(2)上消化道疾病:呕血一般都伴有黑便,出血量大、速度快时可以有血便。

(3)下消化道疾病:根据出血的原发病不同,伴随症状表现不一。

检查

1.便血后的早期,血红蛋白,红细胞计数等可无明显变化,但当补充等渗液体,扩充血容量后,红细胞计数,血红蛋白及血细胞比容的测定有助于失血量的判断,血尿素 氮升高的程度也有利于出血量多少的判断(称肠源性尿素氮 升高)。

2.红细胞计数,血红蛋白及血细胞比容不再进行性降低,或血尿素 氮降至正常,均提示出血已经停止。

3.X线钡餐或钡剂灌肠检查气钡双重造影行十二指肠,空回肠检查或行全结肠检查,对肠道结核,克罗恩病,血吸虫病,溃疡性结肠炎,肠扭转,肠套叠,息肉或癌肿等疾病的诊断有较大帮助。

4.乙状结肠镜 或全结肠镜检查由于直肠,乙状结肠是炎症性病变,息肉或癌肿等疾病的好发部位,故乙状结肠镜检查对这些病变的诊断极有帮助,全结肠镜检查除可发现上述疾病外,对降结肠,横结肠,升结肠,盲肠的出血性病变的诊断均有帮助,如肠镜进入回肠末端,还可对回肠末端的病变如结核,克罗恩病,淋巴瘤等病变的诊断提供帮助,如能结合活检,行组织学检查,则可显著提高诊断的正确性。

5.腹部B型超声波或CT,MRI检查对中,晚期结肠癌均有辅助诊断价值,如发现腹腔内或腹膜后淋巴结肿大,则对肠结核,淋巴瘤等疾病的诊断有参考价值。

6.选择性血管造影检查 便血时,行选择性肠系膜上,下动脉插管造影检查,可明确出血的部位,也有利于血管畸形等疾病的诊断,因此,对不明原因的便血患者,为明确出血部位或病因,行选择性血管造影 是必不可少的检查。

7.无线胶囊内镜(wireless capsule endoscope)检查:近年来无线胶囊内镜(亦称胶囊内镜)检查已开始应用于临床,该检查属于无创性,患者均能耐受,无不良反应,胶囊比一般的药物胶囊稍大,其内装有闪光装置及摄影芯片;胶囊吞服后到达幽门部时间需40min左右,检查完胃肠道的时间平均需350min;胶囊通过胃肠腔时,其所摄图像经腹部的遥控接受器信号存于电脑中,然后再对清晰的图像逐一进行分析;胶囊内镜最后经结直肠随粪便一同排出(属一次性用品),有学者认为在清洁肠道后,再吞服胶囊内镜其优点更多,有利于更好的获得胶囊经过多部位的准确停留时间,以判断病灶的确切部位,这一检查术的敏感性与准确性均高于小肠钡剂检查术,但有时对病变不能准确定位以及对病变不能进行活检是胶囊内镜的主要缺陷,据国外资料显示,胶囊内镜检查 对隐匿性消化道出血的阳性诊断率可达80%以上,对小肠病变如血管畸形,息肉,肿瘤,克罗恩病,溃疡,乳糜泻等病变均能作出诊断,因此,国外有学者认为对消化道出血的患者而言,常规检查阴性时应首选胶囊内镜检查,但在我国,由于其检查费用较昂贵,因而普及开展尚受到一定限制。

8.新型小肠镜(push enteroscope P.E)检查现已有新型的推进式小肠镜应用于临床,并能对病变处进行活组织检查,据称对疑难性小肠疾病的诊断具有重要价值,新型小肠镜克服了老式小肠镜操作困难,不易通过十二指肠与空肠的交界处(屈式韧带)等缺点。

诊断鉴别

诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

3.出血量的判断:血便的次数与量,根据血便的次数与数量来估计便血的失血量不甚准确,但血便次数多,每次的量也多,无疑是出血量大的指标,此外,如果患者排出鲜红色或暗红色血便,甚至排出凝血块也是出血量大的佐证,患者每次血便量少,次数少,甚至数天才解1次者,提示出血量较小;若红细胞在肠道内破坏,血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁时,粪便可呈黑色或称柏油样便。

4.出血是否停止的判断:经积极治疗后,患者血便的次数与量明显减少,提示出血减轻,当患者数天不排便或排出黄色便时,常提示出血已经停止。

5.便血诊断的确立:诊断便血时应尽可能地排除上消化道出血 ,一般而言,根据病史,体征与出血的特点可作出初步判断,有溃疡 病或肝硬化 病史者提示上消化道出血可能性大,而有炎症性肠病史者则提示便血可能性大,柏油样便或黑便 伴呕血者,一般均为上消化道出血;而仅有便血者,便血的可能性稍大,但不少十二指肠溃疡者可仅表现为便血,此时,需根据病史,症状及体征以及血便的特点等进行分析,以判断是上消化道,抑或便血,虽然上消化道大出血时,因出血量大,血液在肠道停留时间短,也可经肛门排出暗红或鲜红色血便,但此时患者一般会有呕血并存,故鉴别常无困难,有发热,白细胞升高,血尿 素氮显著升高者,常提示出血部位较高,即上消化道出血的可能性较大,鉴别有困难时,可插入鼻胃管至胃内,如抽吸出含咖啡渣样或暗红色胃液 ,则提示为上消化道出血;如抽吸出无血液而含胆汁的胃液,则可排除上消化道出血;如抽吸出无胆汁,且清亮的胃液时,则只能排除食管与胃出血,尚不能完全排除十二指肠出血 ,最可靠的鉴别方法是胃镜检查术,可立即确立或排除上消化道出血(胃镜到达十二指肠降部仍未见有出血时,基本可排除上消化道病变)。

6.便血的病因诊断:根据患者的病史,症状与体征,部分便血患者,其病因可作出初步诊断,例如,患者有痔核 史,每次都表现为大便后滴血或血与粪便不相混(血液附着于粪便外),血液呈鲜红时,应考虑痔核出血,年轻患者,当血液附着在粪便的外面,与粪便不相混时,还应考虑有左半结肠息肉 的可能;当患者有排出黏液,脓血便时应考虑肠道炎症,溃疡性病变,如同时还伴有里急后重 者,还应考虑有直肠癌的可能,但是确诊仍需依靠实验室检查和特殊检查。

(1)实验室检查:大便检查如发现阿米巴滋养体或血吸虫卵,则有利于阿米巴痢疾 或血吸虫病的诊断;大便常规发现有红细胞,脓细胞时,则提示肠道有炎症性病变,大便培养有利于发现致病菌;如考虑系血液病导致的便血,则应作血小板计数,出凝血时间,凝血酶原时间及凝血因子等检查,必要时应作骨髓象检查。

(2)肛门指检:对便血患者应作为常规检查,肛诊可发现内痔,息肉或直肠癌及狭窄等病灶。

鉴别诊断

1.痔核或肛裂 ,肛瘘

(1)是便血常见病因之一,尤其是 内痔 出血甚为多见。

(2)血色一般为鲜红,且与粪便不相混,也不含有黏液,多数情况下表现为大便后滴鲜血,尤在硬结大便时更易发生。

(3)肛裂患者排便时常有疼痛感。

(4)肛门视诊 及指检常可确诊。

(5)肛门镜或直 肠镜 检查有利于诊断,可直接窥视到痔核等出血灶。

2.细菌性痢疾

(1)急性期常有畏寒,发热,下腹部隐痛等症状,大便常为脓血样,每次量不多,常伴有里急后重感;慢性期为间断性发作的黏液,脓血便。

(2)大便常规 检查可发现大量脓细胞,红细胞及巨噬细胞;大便培养可发现致病菌(痢疾杆菌),但慢性期大便培养的阳性率不高,仅15%~30%。

(3)结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血,水肿 ,溃疡多较表浅,且边缘常不整齐。

3.阿米巴痢疾

(1)大便多呈果酱样,或呈暗红色,量较多,常伴有脓性黏液,患者多有发热,腹胀 ,腹痛 及里急后重表现。

(2)大便常规检查可发现成堆的红细胞及少量白细胞,如找到溶组织阿米巴滋养体或包囊有确诊价值。

(3)结肠镜检查可见黏膜充血,但水肿不显著,溃疡一般较深,常为口小底大的烧瓶样溃疡,溃疡间黏膜正常,病变可发生在大肠的任何部位。

4.血吸虫病

(1)有疫水接触史,常表现为慢性腹泻 ,大便呈脓血样或为大便带血。

(2)常有血吸虫病的其他临床表现,如肝脾肿大,全血细胞降低等。

(3)B型超声波检查可发现肝纤维化 。

(4)结肠镜检查可见直肠黏膜有粟粒样黄色结节,有时还可见到溃疡或息肉等,直肠黏膜活检可发现有血吸虫卵。

5.溃疡性结肠炎

(1)是一种病因未明的非特异性结肠炎症,病变呈反复发作,缓解过程,迁延不愈,发作期有腹痛,腹泻,常伴有里急后重,本病常最早侵犯直肠与乙状结肠,尔后病变可向上逐步漫延,直达回盲部;少数患者其病变可从右半结肠开始,再逐渐向左半结肠蔓延,大便一般为黏液脓血样便,重者可为血水样便。

(2)大便常规检查可见红细胞,白细胞,但粪便多次反复培养无致病菌生长。

(3)病变活动期,结肠镜检查可见黏膜呈弥漫性充血,水肿,浅表小溃疡,黏膜脆性增加,触之易出血;黏膜活检,病理如发现腺体杯状细胞减少及发现隐窝脓肿 ,对诊断有帮助,慢性期者肠道有时可发现炎性息肉,病程长者肠壁有增厚表现。

(4)X线钡剂灌肠对诊断也有帮助,可见到黏膜皱襞消失,结肠袋消失等表现。

(5)抗菌治疗效果差,而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸,肾上腺糖皮质激素治疗有效,可缓解病情。

6.肠套叠

(1)排出黏液血便,常不含大便,腹部有时可触及套叠的包块。

(2)X线钡剂灌肠检查不仅可明确诊断,还可达到治疗的目的。

7.直肠癌

(1)是常见的癌肿之一,凡35岁以上的患者,患有慢性腹泻 或有反复发作的黏液脓血样便,伴有里急后重,经一般抗炎等治疗无效时,应考虑有直肠癌的可能。

(2)直肠指检可发现病灶,对诊断甚有帮助,直肠癌多表现为肠壁上有不规则,质硬的肿块,具有压痛,肿块表面常凹凸不平;指套上常带有黏液,脓血,绝大多数的直肠癌可被指检所发现。

(3)结肠镜检查可以直接观察癌肿的形状,范围,结合活检可明确组织学诊断。

8.结肠癌

(1)中年以上患者,有大便习惯的改变,腹泻或便秘 ,大便变细,粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能,少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。

(2)右半结肠癌多以腹痛,腹泻为主要表现,大便常规检查可发现有脓细胞,红细胞,或者隐血试验呈阳性;左半结肠癌多为大便变细或发生便秘的表现,同时大便也可伴有黏液或脓血,少数患者发生肠梗阻 症状。

(3)部分病例可扪及腹部固定性包块,且有压痛。

(4)晚期病例有消瘦,贫血 等表现。

(5)结肠镜检查可发现癌肿部位,大小及病变范围,结合活组织检查可确定诊断。

(6)X线钡剂灌肠对诊断也甚有帮助,尤其是对因癌肿浸润而致肠腔狭窄的诊断更较结肠镜检查优越。

9.直肠,结肠息肉

(1)是引起便血的常见原因之一,尤其是儿童及青少年。

(2)直肠,乙状结肠或降结肠息肉时,表现为大便外附有新鲜血液,血液与粪便不相混为其特点,如果是右半结肠息肉,则血液可与大便相混,但当出血量大时,血液可为暗红色,出血量较小时可呈黑便样表现。

(3)少数患者有家族史。

(4)X线钡剂灌肠检查可见到圆形或椭圆形充盈缺损,对诊断有帮助。

(5)结肠镜检查可发现息肉的部位,形状与数量,并可行活检,以确定息肉的病理类型。

治疗

就诊科室:肛肠科 普外科 外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:60-70%

常用药品: 肛泰栓 肛泰软膏

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(800-6000元)

便血的原因非常多,不可能每一种病因的治疗都相同。但维持生命体征、对症治疗是总原则。努力寻找导致便血的病因才是最大的关键。下面简单介绍接种常见的导致便血的疾病的治疗。

(一)痔疮便血

痔无症状不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,保持会阴部清洁,预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要治疗。痔很少直接致死亡,但若治疗不当,产生严重的并发症,亦可致命。

内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。

当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。

根据以上观点,内痔的治疗宜重在减轻或消除其主要症状,而非根治术。因此,解除痔的症状较痔的大小变化更有意义,并被视作治疗效果的标准。主要方法有注射疗法、胶圈套扎疗法、手术切除疗法等。

(二)肛裂便血

肛裂的治疗原则是急性肛裂以保守疗法即非手术疗法为主,宜止痛止血,防止出现疼痛恶性循环。对慢性肛裂或者Ⅲ期肛裂,要以手术治疗为主,彻底消除肛裂的病因及加剧疼痛的因素。

保持大便通畅,防止便秘:多吃蔬菜、水果,增加饮水,纠正便秘。可口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑,以利排便。

局部坐浴:用热水或高锰酸钾温水坐浴,温度40℃~50℃(每天2~3次,每次~30分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌,改善局部血液循环,促进炎症吸收,减轻疼痛,并清洁局部,以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物,以减轻症状。

封闭疗法:疼痛严重者,用1%~2%普鲁卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌内,可缓解括约肌痉挛以止痛。

肛管扩张:适用于急性或慢性肛裂且未并发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指扩张肛管,可解除肛管括约肌痉挛,达到止痛目的。

手术治疗:对经久不愈,非手术治疗无效的慢性肛裂,可采用手术治疗。将肛裂及其周围病变组织全部切除,使其成为新鲜创面,再行愈合。

(三)直肠癌便血

直肠癌早期的便血常被人们误认为是痔疮便血,而不予以重视。所以,提高肛肠疾病的预防意识很重要。直肠癌需要手术治疗。

处方禁忌

治疗便血的关键,是要分清出血的轻重缓急,临证处理应注意以下几个方面的问题:

1.止血治疗禁忌:治疗便血首先考虑到止血,但止血并不是盲目地一概使用全身止血药,临床上要根据出血原因、部位、出血量及速度,采取不同的止血措施。如局部药物止血,局部手术止血及全身药物止血等。肛门局部轻度出血,则以局部止血为主;大出血时,则应立即采取全身止血,并配合局部手术止血措施。

2.痔出血治疗禁忌:如肛裂、内痔、直肠息肉等间断性便血,发病缓慢,量较少,则局部应用凉血止血药效果较好。当出血量较大、而患者又不愿手术治疗时,可配合全身应用止血药。

3.感染性肠病治疗禁忌:慢性感染性肠病导致的粘液血便、脓血便,就要针对肠病综合治疗,不能简单止血了事,否则只治标不治本,炎症不消除,症状不会缓解。

4.术后损伤治疗禁忌:肛门直肠术后原发或继发性出血,量较多,或出现大出血,病情急迫,则应立即采取局部止血措施,找到出血点,予以结扎或压迫止血,同时配合全身应用止血药,局部与全身治疗同步进行。

5.血液病治疗禁忌:血液病导致的便血,采用全身止血,药量要大,并配合局部止血处理。

6.消化性溃疡出血治疗禁忌消化道大出血在现有的检查条件下找不到出血灶者,要及时全身止血。上消化道溃疡所致的便黑血,除了按常规止血外,还要抗酸治溃疡。

7.心脑动脉栓塞者治疗禁忌:患有心脑动脉硬化、脑栓塞者合并便血时,止血药的应用必须适时适量,避免过度止血加重心脑疾病。

护理

保持大便通畅,防止和治疗便秘适量吃些含纤维素较多的蔬菜,如韭菜、芹菜、白菜、菠菜等,水果以香蕉为最佳。每天早晨饮适量凉开水,吃好早餐,有助于排便;生活有规律,每日定时排便,保持肛门周围清洁。

饮食保健

宜吃下列食物:

(1)豆类含纤维的有大豆、赤豆、绿豆、蚕豆、青豆等。

(2)蔬菜类含纤维的有青菜、菠菜、油菜、马铃薯、萝卜、西红柿、黄瓜等。   

(3)粮食类含纤维的有大米、小麦、玉米等。   

(4)水果类有苹果、梨、杏、山楂、杨梅、柑、香蕉等。   

1宜吃补血的食物; 2宜吃清热解毒的食物; 3宜吃富含优质蛋白的食物。

鸡蛋黄

鸡蛋

黑芝麻

白果(鲜)

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃油腻肥甘厚味的食物;

鹿肉

啤酒

江米酒

黄酒

1宜吃补血的食物; 2宜吃清热解毒的食物; 3宜吃富含优质蛋白的食物。

萝卜汁粥

青胡萝卜排骨汤

胡萝卜香蕉汁

木瓜胡萝卜玉米粥

番茄黄瓜汁

黄瓜木耳汤

黑豆莲藕鸡汤

莲藕黄豆排骨汤