肺栓塞

肺栓塞

肺栓塞(pulmonaryembolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态,常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴,气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供,而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换,所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.005%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:心源性休克

治疗常识

就诊科室:胸外科 呼吸内科 外科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 外科治疗

治疗周期:1个月

治愈率:60%

常用药品: 双嘧达莫片 注射用盐酸罂粟碱

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000-100000元)

温馨提示

忌油炸及辛辣刺激食物,辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

病因

血栓形成(20%):

血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

心脏病(20%):

心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%。几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。

肿瘤(15%):

肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其首现症状。

分娩(10%):

妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。

其他(10%):

其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。

病理变化

大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉,栓塞的部位为右肺多于左肺,下叶多于上叶,但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差时,通过心脏途径表面即逐渐为内皮样细胞被覆,2~3周后牢固贴于动脉壁,血管重建。早期栓子退缩,血流再通的冲刷作用,覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程,都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小,阻塞范围,支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死,但很少发现炎症,原来没有肺部感染或栓子为非感染性时,极少产生空洞。梗塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张,胸膜表面常见渗出,1/3为血性。若能存活,梗塞区最后形成瘢痕。

肺栓塞后引起生理死腔增加,通气效率降低,但由于急性肺栓塞可刺激通气,增加呼吸频率和每分钟通气量,通常抵消了生理死腔的增加,保持PaCO2:不升高甚至降低。肺泡过度通气与低氧血症无关,甚至不能由吸氧消除。其机理尚不清楚,推测与血管栓塞区域肺实质的反射有关。虽然PaCO2通常降低,但神经肌肉疾患,胸膜剧烈疼痛和肺栓塞严重患者不能相应增加通气代偿增加的生理死腔时,可出现CO2潴留。急性肺栓塞时常见PaO2降低,通气/血流比值失调可能是其主要机制,局部支气管收缩,肺不张和肺水肿为其解剖基础。如果心输出量不能与代谢需要保持一致,混合静脉血氧分压将降低,可进一步加重通气/血流比值失调和低氧血症。

预防

虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房,室,但最多还是来自下肢深静脉,因此,肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成,积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等,一旦发生急性血栓性静脉炎,应卧床休息,下肢减少活动,同时应用抗生素和抗凝剂,手术和创伤后应减少卧床时间,鼓励早日下床活动,如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动,以减轻血液停滞,慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外,亦应减少卧床,有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗,长途乘车,乘机者应适时活动下肢,以防血栓形成,疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图,血管超声多普勒,放射性核素或常规静脉造影等,以便及时诊断,早期治疗,对于“原发性”(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷,如ATⅢ,C蛋白,S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等,发病后应终生抗凝,积极安装下腔静脉滤器等。

预防肺栓塞关键在于预防原发病。

并发症

心源性休克

造成急性肺动脉高压 和右心衰竭,继而肺缺血,缺氧和左心输出量下降,循环衰竭,还可合并咯血 ,肺梗死,大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克 。

症状

右心衰竭 胸痛 心肺栓塞 大咯血 心律失常 咯血 呼吸困难 发绀 低血糖性低温症 恶性胸水

症状:肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛,发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致,突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑,可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。

体征:常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音,肺血管杂音,胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速,P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40%患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。

检查

1、常规实验室检查如胸片心电图血液气体分析血液生化试验必要时可进行纤维支气管镜痰细菌培养等。

2、肺灌注显象。

3、肺动脉造影及核磁共振成象法。

诊断鉴别

诊断

临床症状及体征常常是非特异性的,且变化颇大,与其他心血管疾病难以区别,症状轻重虽然与栓子大小,栓塞范围有关,但不一定成正比,往往与原有心,肺疾病的代偿能力有密切关系。

1、急性大面积肺栓塞:表现为突然发作的重度呼吸困难,心肌梗死样胸骨后疼痛 ,晕厥,紫绀 ,右心衰竭,休克,大汗淋漓,四肢厥冷及抽搐 ,甚至发生心脏停搏 或室颤 而迅速死亡。

2、中等大小的肺栓塞:常有胸骨后疼痛及咯血,当病人原有的心,肺疾病代偿功能很差时,可以产生晕厥及高血压 。

3、肺的微栓塞:可以产生成人呼吸窘迫综合征。

4、肺梗死:常有发热,轻度黄疸 。

约20%~30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡,若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%,故早期诊断十分重要,应仔细搜集病史,血 清LDH升高,动脉血PO2下降,PA~aO2增宽,心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形),P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形),X线 显示斑片状浸润,肺不张,膈肌抬高,胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏 (Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值,核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法,特异性虽低,但有典型的多发性,节段 性或楔形灌注缺损而通气正常或增加,结合临床,诊断即可成立,肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例,表 现为血管腔充盈缺损,动脉截断或“剪枝征”,造影不能显示≤2mm直径小血管,因此多发性小栓塞常易漏诊,磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术,较大栓 塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。

鉴别诊断

肺栓塞易与肺炎,胸膜炎,气胸 ,慢阻肺,肺肿瘤,冠心病,急性心肌梗塞,充血 性心力衰竭 ,胆囊炎,胰腺炎等多种疾病相混淆,需仔细鉴别。

1、急性心肌梗死 急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死图形,需与急性心肌梗死相鉴别。

2、冠状动脉供血不足 在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现Ⅱ,Ⅲ,aVF导联ST段,T波改变,甚至V1-4导联呈现“冠状T”,同时存在的胸痛,气短,容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死,通常肺栓塞的心电图除ST,T改变外,心电轴右偏明显或出现SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波,心电图改变常在1~2周内明显好转或消失,与冠心病 者不同,肺栓塞患者为劳力性呼吸困难,而冠心病为劳力性心绞痛 ,放射性核素心肌显像二者截然不同,肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或 “再灌注”表现。

3、肺炎 发热,胸痛,咳嗽,白细胞增多,X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆,是肺栓塞最易误诊的疾病之一,如能注意较明显的呼吸困难,颈静脉充盈,下肢静脉炎 ,X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等,应疑有肺栓塞,再进一步做CT和MRI等检查,多可予鉴别。

4、胸膜炎 约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液 ,易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎 ,后者给予长期抗结核治疗,并发胸腔渗液的肺栓塞患者缺少结核病全身中毒症状,胸液多为血性,量少,吸收较快(1~2周内自然吸收),动脉血气和下肢静脉正常,X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影与结核性胸膜炎不同。

5、肺不张 术后肺不张可能与肺栓塞相混淆,动脉血气通常也不正常,周围静脉正常有助于区别,需要时可做CT,MRI或肺动脉造影以资鉴别。

6、支气管哮喘 继发于肺栓塞的支气管痉挛有时需与喘息性哮鸣相区别,肺栓塞患者哮鸣虽可发生,但不多见,当其出现时只是一新的发作,缺少哮喘的既往历史;支气管哮喘患者动脉血气也可异常,但增强CT多正常,如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造影检查 。

7、原发性肺动脉高压 与肺栓塞相似之处,症状有乏力,劳力性呼吸困难,胸痛,晕厥 及咯血 等,临床均可出现右心衰竭,血流动力学都有右室压增加,而肺毛压正常,其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻(20~40岁多于50岁以上者),女性较多,呈进行性恶化,无间断稳定期,肺灌注扫描无肺段性缺损,肺动脉收缩压 多大于60mmHg,肺动脉造影无“剪枝”样等改变与肺栓塞不同。

8、主动脉夹层 急性肺栓塞患者剧烈胸痛,上纵隔阴影增宽(上腔静脉扩张引起),胸腔积液,伴休克 者需与主动脉夹层相鉴别,后者多有高血压 病史,疼痛部位广泛,与呼吸无关,发绀不明显,超声心动图检查有助于鉴别。

9、高通气综合征(焦虑症 ) 多呈发作性呼吸困难,胸憋闷,垂死感,动脉血气有低碳酸血症和呼吸性碱中毒 ,心电图可伴T波低平与倒置等,需与急性肺栓塞相区别,高通气综合征一般无器质性心肺疾病改变,常有精神,心理障碍,症状可自行缓解,消失。

鉴别诊断的思维如下:①症状和体征的特点;②伴随的症状和体征;③相关病史的提示;④有关实验室检查的结果,以呼吸困难为例,肺栓塞的呼吸困难是突然发生的,往往伴有胸痛,咯血,休克或晕厥,如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动,实验室检查发现下肢静脉血栓,影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征,即不难与其它疾病鉴别。

治疗

就诊科室:胸外科 呼吸内科 外科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 外科治疗

治疗周期:1个月

治愈率:60%

常用药品: 双嘧达莫片 注射用盐酸罂粟碱

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000-100000元)

除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。

一、内科治疗

(一)一般治疗:本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息吸氧

(二)抗凝疗法:

1、肝素。

2、维生素K拮抗剂。

(三)纤维蛋白溶解剂:即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法。

二、外科治疗

(一)肺栓子切除术。

(二)腔静脉阻断术:主要预防栓塞的复发以至危及肺血管。

除吸氧止痛纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外特异性方法包括抗凝溶栓和手术治疗其处理程序。

抗凝治疗和溶栓治疗方法参见“心肌梗塞”。下腔静脉阻断术适用于抗凝治疗有致命性出血危险及反复栓塞者,可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率很高,仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者。

护理

注意适当休息,勿过劳掌握动静结合,休息好,有利于身体的恢复;运动可以增强体力,增强抗病能力,两者相结合,可更好的恢复。

饮食保健

1、在饮食调理上要以防燥护阴,滋阴润肺为基本原则,多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物,以起到滋阴润肺养血的作用,饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎,灼伤津液,不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品,但应清补。   

2、生活中能滋养肺部的食物很多,如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症,荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效,而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效,银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症,百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。

3、生活中各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效,如食用荸荠能清热生津,生吃、煮水均可;食用白萝卜,以痰多、咳嗽者较为适宜;食用百合,以熬粥、煮水饮效果较佳;而绿豆,适宜于内火旺盛的人。由于人的个体素质差异较大,所以服用时要根据自身的情况对症选食,而且要注意同时忌食过于辣、咸、腻等食物。

1、饮食宜清淡、爽口;2、饮食要节制。

鹿肉

蜂蜜

鸡肝

芝麻

1、忌油腻食物;2、忌辛辣刺激性食物。

海蟹

海虾

狗肉

鱼腥草

1、饮食宜清淡、爽口;2、饮食要节制。

番茄鸡蛋煎饼

番茄菠萝汁

番茄黄瓜汁

番茄青豆汤

番茄洋葱芹菜汁

番茄汁

西芹洋葱黄豆番茄汤

拔丝番茄