腹腔脓肿

腹腔脓肿

腹腔内脓肿是指腹腔内某一间隙或部位因组织坏死液化,被肠曲、内脏、腹壁,网膜或肠系膜等包裹,形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿,盆腔脓肿和肠间脓肿。引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后均可引起本病,感染是造成腹腔脓肿的主要原因。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:发病率约0.003%--0.005%,多见于血液感染性疾病患者

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:感染性休克

治疗常识

就诊科室:普外科 肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 外科 肿瘤科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:70-75%

常用药品: 注射用异环磷酰胺 强力康颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

给予流质或半流质的食物,如各种粥类、米汤等。

病因

腹内脏器穿孔和炎症(35%):

膈下脓肿常继发于腹内脏器穿孔和炎症,如急性阑尾炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,肝脓肿穿破常引起右膈下脓肿,而胃,脾切除后并发感染,出血性坏死性胰腺炎常引起左膈下脓肿,病源菌多数来自胃肠道,常为大肠杆菌,链球菌,克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染,由胸腔化脓性疾病扩散至膈下者,则以葡萄球菌,链球菌,肺炎球菌感染为主。

腹膜炎(25%):

腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎,源于腹腔的脏器感染,坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张,以及恶心、呕吐、发热,严重时可致血压下降和全身中毒性反应,如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。

阑尾炎穿孔(25%):

腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚在盆腔而形成脓肿,最常见的原因是阑尾炎穿孔。

预防

阑尾切除术后腹腔脓肿的形成,因与手术处理失误有关,且后果较为严重,因此,应着重加以预防。

1.急性阑尾炎穿孔所致之局限性或弥漫性腹膜炎,术中吸净脓液,切除阑尾后,应常规冲洗腹腔(可用0.9%氯化钠溶液500毫升加庆大霉素8万单位或卡那霉素0.5克),右髂凹(必要时连同盆腔)放置烟卷引流条,术后应给予大剂量抗生素控制感染。

2.阑尾炎症较重,周围之炎性坏死组织清除不完全时,右髂凹应放置烟卷引流,术后给予大剂量抗生素以控制感染。

3.阑尾根部及盲肠壁炎症坏死严重,残端结扎不牢靠,有形成粪瘘之可能时,除腹腔应放置烟卷引流外,最好将回盲部处理,待炎症消退后再放回腹腔。

并发症

感染性休克

治疗不当可以起全腹的感染及坏死。

症状

搏动性肿块 空腹时腹部有振水声者 脓肿 胸腔积液

膈下脓肿

全身症状:发热是膈下脓肿的一大常见症状,表现为持续的高热,脉搏增快,舌苔厚腻。然后开始出现全身乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦,血液检查可发现白细胞数量明显升高,中性粒细胞所占比例也增加。

局部症状:发生脓肿的部位可有持续性的钝痛,深呼吸的时候可加重疼痛。疼痛的位置常常位于肋缘下和剑突下方。脓肿若位于肝下方靠后,则可出现肾区的疼痛,有时疼痛可放射至颈部、肩部。脓肿刺激膈肌可引起嗝逆。膈下的感染可通过淋巴系统回流引起胸膜、肺反应,出现胸水、咳嗽、胸痛等不适。脓肿若穿破到胸腔可发生脓胸。近些年由于大量滥用抗生素,腹腔脓肿的局部症状多不典型。严重时候可出现局部皮肤凹陷性水肿,局部皮肤发烫、温度升高。患侧胸部呼吸时胸廓活动幅度变小,肋间隙不如健侧明显。肝脏浊音界扩大升高。约25%的患者脓腔中含有气体,可叩击出四层不同的音响区。

盆腔脓肿

盆腔腹膜的面积较小,吸收毒素的能力较差,因此,盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在急性腹膜炎的治疗过程中、阑尾炎穿孔或结肠、直肠术后的患者,出现体温正常后又再次升高、典型的直肠或膀胱刺激症状,如里急后重(自觉大便排不净)、大便频繁而量少、大便混有粘液、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等等,则应考虑到盆腔脓肿的可能。腹部则多无明显的症状。直肠指检可发现肛管括约肌松弛,在直肠前壁可触及直肠腔内膨隆,有触痛,有时可有波动感。

肠间脓肿

肠间脓肿的患者多表现为化脓性感染的症状,因感染灶相对封闭隔离,较少引起全身反应,发热症状不及上述两种腹腔脓肿明显,多为低热。但腹部的症状与体征则相对突出。患者常出现局限性的腹痛,多为隐痛,并有腹胀等不适,查体可出现腹部压痛且可触及腹部肿块。脓肿若咨询穿破进入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液可随大小便排除。此外,肠间脓肿还可引发机械性肠梗阻,出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等梗阻正常。

检查

上腹部X线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位。穿刺的确可以使炎症沿针道播散,如穿刺经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

诊断鉴别

急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后,或腹部手术数日后出现发热、腹痛的患者,都应考虑到腹腔脓肿的可能,并需进一步检查。

膈下脓肿:腹部X线片和胃肠钡餐检查有助于确定脓肿的部位,膈下可见占位阴影。因10%~25%的脓腔内含有气体,故可见气液平面。病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现患侧膈肌抬高,并随呼吸运动受限或消失,肋膈角模糊、消失。肺野模糊,表示有胸膜反应、反应性胸腔积液、肺下叶部分不张、肺实质变化。脓肿含气时可出现气液平面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体。左膈下脓肿,胃底可因受压下降移位。B超检查或者CT检查对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断有较大意义。B超检查可明确显示脓腔的大小,部位、深浅度,特别是在B超引导下进行诊断性穿刺,不仅可以帮助定性诊断,并且对于较小的脓肿可在吸尽脓液后注入抗生素进行治疗。但需要注意的是,穿刺阴性的患者并不能排除脓肿的可能。

盆腔脓肿:已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查,以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。如果是盆腔炎性肿块或脓肿,可在排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽脓,有助于诊断。腹部B超或直肠B超检查可帮助明确脓肿的诊断、脓肿的大小及位置等,必要时可做CT检查,帮助进一步明确诊断。

肠间脓肿:腹部X线检查可发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气B型超声波,尤其是电子计算机断层扫描(CT)可确定脓肿的部位及范围。

诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症沿针道播散,如穿刺经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

治疗

就诊科室:普外科 肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 外科 肿瘤科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:70-75%

常用药品: 注射用异环磷酰胺 强力康颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

一、隔下脓肿的治疗:治疗腹膜炎时取半从卧位,合理选用抗生素,胃脾切除后仔细止血、放置引流,能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期,通过抗生素和支持疗法,炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后,发热不退,病人体力消耗较大的情况下,仍宜及时引流。B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。   

对脓腔较大、脓壁较厚、或呈多房性者仍宜行手术引流。   

1.经腹前壁途径 最常用。方法为沿肋缘下作斜切口,逐层切开,见腹膜后将之推开,可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。因脓肿周围大多有粘连,故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。脓腔切开后,吸尽脓液,放置硅胶管或双套管引流。   

2.经后腰部途径 沿第十二肋作切口,显露并切除第十二肋,于第一腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺助骨床切开,以免破损胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后,将肾脏向下推开,可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。   

3.经胸壁切口途径 应分两期进行。第一期在胸侧壁第八或第九肋处作切口,切除部分肋骨,直达胸膜外,用碘纺纱条填塞伤口,使胸膜和膈肌形成粘连,约5~7日后再行二期手术。经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺,吸出脓液后,沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌,放置引流物。适用于引流肝右上间隙高位脓肿。   

二、盆腔脓肿的治疗:经直肠前壁或阴道后穹窿切开,放置软硅胶管引流,术后3~4天拔除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施,促使炎症消退吸收。   

三、肠间脓肿:多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术,吸尽脓液,清除脓壁,并用大量盐水或抗生素溶液冲洗,通常不需放置引流。

护理

对腹腔污染严重或重大手术病人,应用广谱高效抗生素是预防和治疗膈下脓肿的重要环节。抗生素的应用是否正确合理,将直接影响到药物的疗效和作用,我们改变以前抗生素的给药方案,现配现用。如青霉素G钠间歇、高浓度、快速输入;乳糖酸红霉素先用注射用水溶解后加入5 %葡萄糖氯化钠溶液中输注。对于术后3 天仍高热病人,及时作血培养和药敏试验,选用有效抗生素。

饮食保健

多以清淡食物为主,注意饮食规律。

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

鸡蛋

鸡心

鸡肉

鸡肝

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

啤酒

白酒

腐竹

白扁豆

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

香菇油菜面筋粥

香菇油菜包

芝麻油菜

香菇油菜

白菜包子

白菜粥

金针炒鸡肉

豌豆拌鸡肉

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