恙虫病

恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus)，是由恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。其临床特点为急性起病、发热，皮疹、淋巴结肿大，肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等，晋葛洪在1600余年前已述及本病流行于华南一带，称之为“沙虱热”。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.001%-0.002%

易感人群：无特定人群

传染方式：虫媒传播

并发症：支气管肺炎胸膜炎

治疗常识

就诊科室：寄生虫感染中心

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：6-8周

治愈率：75%-85%

常用药品：氯霉素注射液盐酸美他环素片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

温馨提示

切断传播途径铲除杂草，改造环境，消灭恙螨孳生地。

病因

立克次体感染（90%）

立克次体呈圆形，椭圆形或短杆状，大小为(0.3～0.6)μm×(0.5～1.5)μm，革兰染色呈阴性，吉姆萨染色呈紫红色，为专性细胞内寄生的微生物，在涂片染色镜检中，于细胞质内，尤其是单核细胞和巨噬细胞的胞质内，常于胞核的一侧可见呈团丛状分布的恙虫病立克次体。鼠类是主要传染源和贮存宿主，如沟鼠、黄胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鸟类也能感染本病。恙螨幼虫是本病传播媒介。恙螨种类近3000多种，但能传播本病者主要为地里恙螨，红恙螨与高湖恙螨。其生活史包括卵、幼虫、稚虫、蛹和成虫。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液，其余发育段皆为自营生活。由于幼虫一生中仅叮咬动物或人一次，所以由恙虫病感染鼠类获得立克次体的恙螨幼虫，在当代无传播机会，经稚虫、蛹、发育为成虫产卵。立克次体经卵传至下一代(第二代)幼虫，当第三代幼虫叮刺动物或人时，立克次体随唾液传入新的宿主，故称为隔代传播。

发病机制

人被受感染的恙螨幼虫叮咬后，恙虫病立克次体先在局部繁殖，然后进入血流，产生立克次体血症，再到达身体各器官组织，出现毒血症临床表现，恙虫病立克次体死亡后所释放的毒素为致病的主要因素，在局部可引起丘疹，焦痂和溃疡，在全身可引起淋巴结肿大，焦痂附近的淋巴结肿大尤为显著，淋巴结中央可呈坏死，浆膜腔，如胸腔，腹腔，心包腔中可见黄绿色渗出液，内脏普遍充血，脾常充血，可肿大2～5倍，肝亦肿大,心肌可呈局灶性或弥漫性心肌炎症，可有局灶性出血或变性病变，肺可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎，脑可出现脑膜脑炎，肾脏可呈广泛性急性炎症性病变，胃肠道常广泛充血。

本病的组织病理变化主要在血管系统，可见局灶性或广泛性血管炎和血管周围炎，以肺，脑，心，肾最为显著，血管周围可见单核细胞，淋巴细胞，浆细胞浸润，重型患者可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死，破裂，曾在患者多种器官的血管内皮细胞，巨噬细胞和心肌细胞中检出恙虫病立克次体。

预防

(一)消灭传染源主要是灭鼠，应发动群众，采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。

(二)切断传播途径铲除杂草，改造环境，消灭恙螨孳生地是最根本措施，流行区野外作业时，应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草，然后喷洒1～2%敌敌畏，亦可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20～25ml/m2计算渍洒地面。

(三)个人防护避免在溪边草地上坐卧，在杂草灌丛上晾晒衣服，在流行区野外军事训练，生产劳动，工作活动时，应扎紧袖口，领口及裤脚口，身体外露部位涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂(即避蚊剂)，邻苯二甲酸二苯酯，苯甲酸苄酯或硫化钾溶液;以防恙螨幼虫叮咬，回营区后及时沐浴，更衣，如发现恙螨幼虫叮咬，可立即用针挑去，涂以酒精或其他消毒剂。

(四)目前尚无可供使用的有效疫苗，进入重疫区的人员，可服强力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g,隔日1次,连用4周。

并发症

支气管肺炎胸膜炎

有支气管肺炎，脑炎，胸膜炎，中耳炎，腮腺炎，流产，血栓性静脉炎，DIC，感染性休克等，偶有各处出血，血管内溶血等，国内所见的并发症较少，以支气管肺炎和心血管功能不全较多见。

症状

剧烈头痛出血倾向细菌感染斑丘疹鼻出血不规则热传导阻滞肝脾肿大心力衰竭腹水

潜伏期为4～20天，常为10～14天。

本病一般无前驱症状，多突然起病，体温迅速上升，达39～41℃，呈持续热型，弛张热型或不规则热型，持续1～3周，于发热的同时，多伴有畏寒或寒战，剧烈头痛，全身酸痛，疲乏，嗜睡，食欲下降，恶心，呕吐，颜面潮红，眼结膜充血，畏光，失眠和咳嗽等，个别病例还可有眼眶疼痛，严重者可出现烦躁，谵妄，听力减退，强直性痉挛，嗜睡和昏迷等，可出现脑膜刺激征及病理神经反射。

主要体征包括：

1.焦痂与溃疡：为本病之特征，可见于70%～100%患者，人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后，局部随后出现红色丘疹，不痛不痒，继成水疱，然后发生坏死和出血，随后结成黑色痂皮，称为焦痂，其边缘突起，周围有红晕，呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2～15mm，多为4～10mm;痂皮脱落后即成溃疡，其基底部为淡红色肉芽组织，起初常有血清样渗出液，随后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象，多数患者仅有1个，偶见2～3个焦痂或溃疡，亦有多至11个的报告，由于恙螨幼虫好侵袭人体的潮湿，气味较浓以及被压迫部位，故焦痂多见于腋窝，阴囊，外生殖器，腹股沟，会阴，肛周和腰带压迫等处，但头，颈，胸，背，腹，乳房和四肢等部位亦有发现，由于焦痂是恙螨幼虫叮咬，恙虫病立克次体入侵人体的部位，故理论上每个恙虫病患者都应有焦痂，约有30%的患者于洗澡，更衣时，可发现不痛不痒或稍带痒感的焦痂，而且常于发病前1～2周已发现。

2.淋巴结肿大：焦痂附近的淋巴结常明显肿大，并常伴疼痛和压痛，全身浅表淋巴结肿大者也相当常见，一般大者如鸽蛋，小者如蚕豆，可移动，多见于腹股沟，腋下，耳后等处，消肿较慢，常于疾病的恢复期仍可扪及。

3.皮疹：出现于病程的第2～8天，较多见于第4～6天，少数病例可于发病时即出现皮疹，或迟至第14天才出现皮疹，发生率各地报告差别较大(35.34%～100%)，可能与就诊时病期不同有关，皮疹多呈暗红色充血性斑丘疹，也有呈出血性者，无痒感，大小不一，直径为2～5mm，多散布于躯干部，向四肢发展，面部很少，手掌和脚底部更少，极少数可融合呈麻疹样皮疹，多经3～7天后逐渐消退，不脱屑，但有色素沉着，有时，于病程第7～10天可在口腔软，硬腭及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。

有些流行区出现一些轻型患者，其临床表现为发热，头痛，皮疹和淋巴结肿大，这些患者可能是过去曾被不同血清型恙虫病立克次体感染过的人，有一定交叉免疫力。

4.肝脾肿大：肝肿大约占10%～30%，脾肿大约占30%～50%，质软，表面平滑，无触压痛。

5.其他：舌尖，边常红色，伴白色或黄色厚苔，眼结膜充血为常见体征之一，同时约5%患者可有结膜下出血，眼底可见静脉曲张，视盘边缘模糊，水肿，也可见眼底出血，部分患者皮肤充血，故有颜面及全身皮肤潮红现象，心肌炎较常见，心率可达120次/min以上，心音，脉搏皆弱，心电图可呈T波低平或倒置，或发生传导阻滞现象，重型患者可发生心力衰竭与循环衰竭，肺部体征依病情轻重而异，轻者可无明显体征，重型患者可发生间质性肺炎，以呼吸困难为主，可出现发绀现象，若有继发性细菌感染，则可闻干，湿性啰音，此外，亦可发生全身性感觉过敏，睾丸肿痛，阴囊肿大压痛，腰痛和腹胀等现象。

危重病例呈严重的多器官损害，出现心，肾衰竭，循环衰竭与出血现象，如鼻出血，胃肠道出血等，还可发生弥散性血管内凝血，若患者的病程达15天以上，则病情常较严重，表现为明显的多器官损害，心，肝，肾衰竭，出现休克，氮质血症，出血倾向和昏迷。

检查

1.血象：外周血液白细胞数多减少或正常，重型患者可稍增高，分类常有核左移现象。

2.血清学检查：

(1)外-斐反应：外-斐反应亦称变形杆菌凝集试验，患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，为诊断提供依据，病程第1周末仅少数(30%左右)阳性，第2周末为75%左右，第3周可达90%左右，效价可达1∶160～1∶1280，第4周即开始下降，至第8～9周多转为阴性。

(2)补体结合试验：阳性率较高，特异性较强，且持续阳性时间较长，可达5年左右，需选用当地多见株作抗原，也可采用多价抗原，因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。

(3)免疫荧光抗体试验：用间接免疫荧光抗体试验(indirect immunofluorescent antibody test，IFAT)检测患者血清中特异性抗体，在病程的第1周末开始出现阳性，第2～3周末达高峰，60天后逐渐下降，但可持续数年，有病后10年检测仍呈阳性的报告。

(4)斑点酶免疫测定：用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原，吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定(dot enzyme immunoassay，dot-EIA)，检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体，该法敏感度高，特异性强，可区分各种血清型。

(5)酶联免疫吸附试验与酶免疫测定：以基因重组技术表达的恙虫病立克次体分子量为56×103的蛋白质作为抗原，用酶联免疫吸附试验(enzymelinked immunosorbent assays，ELISA)与酶免疫测定(enzyme immunoassay，EIA)检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体，其敏感度为86%～88%，特异性为84%～90%。

3.病原学检查：

(1)病原体分离：常用小鼠作恙虫病立克次体分离，可取患者的血液接种小鼠腹腔，每只接种0.5ml，多在接种后第7～9天发病，解剖濒死的小鼠可发现双肺充血，水肿，肝，脾，淋巴结充血肿胀，出现胸腔积液和腹水，取腹水涂片，腹膜，肠系膜，肝，脾或肾印片，干后用吉姆萨染色镜检(放大1000～1600倍)，可于单核细胞和巨噬细胞的胞质中发现紫红色，呈团丛状分布的恙虫病立克次体，当一个恙虫病立克次体侵入细胞后，在适宜的条件下可在局部胞质中繁殖为一团，故常呈团丛状分布，若用抗恙虫病立克次体抗体作免疫荧光试验，在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。

(2)分子生物学检查：根据恙虫病立克次体编码其分子量为56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列，有人设计了各血清型间共同和不同的引物，用套式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction，nested-PCR)检测Gilliam，Karp，kato，kawasaki和kuroki五个血清型的相应基因，具敏感度高，特异性强的特点，认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。

严重并发症支气管肺炎，X线胸片可见异常。

诊断鉴别

【诊断】

1.流行病学资料：应注意发病前4～20天内是否去过恙虫病流行区，是否曾在户外工作，露天野营或在灌木草丛中坐，卧等，同时，还应注意流行季节，当地本病的流行情况等。

2.临床表现：突然发病，畏寒或寒战，高热，食欲缺乏，颜面潮红，浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，斑丘疹，并可发现特征性焦痂或溃疡，对怀疑患本病的患者应十分注意寻找焦痂或溃疡，它多位于肿大，压痛的淋巴结附近。

3.实验室检查：

(1)血象：外周血液白细胞数多减少或正常，重型患者可稍增高，分类常有核左移现象。

(2)血清学检查：

①外-斐反应：外-斐反应亦称变形杆菌凝集试验，患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，为诊断提供依据，病程第1周末仅少数(30%左右)阳性，第2周末为75%左右，第3周可达90%左右，效价可达1∶160～1∶1280，第4周即开始下降，至第8～9周多转为阴性。

②补体结合试验：阳性率较高，特异性较强，且持续阳性时间较长，可达5年左右，需选用当地多见株作抗原，也可采用多价抗原，因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。

③免疫荧光抗体试验：用间接免疫荧光抗体试验(indirect immunofluorescent antibody test，IFAT)检测患者血清中特异性抗体，在病程的第1周末开始出现阳性，第2～3周末达高峰，60天后逐渐下降，但可持续数年，有病后10年检测仍呈阳性的报告。

④斑点酶免疫测定：用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原，吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定(dot enzyme immunoassay，dot-EIA)，检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体，该法敏感度高，特异性强，可区分各种血清型。

⑤酶联免疫吸附试验与酶免疫测定：以基因重组技术表达的恙虫病立克次体分子量为56×103的蛋白质作为抗原，用酶联免疫吸附试验(enzyme- linked immunosorbent assays，ELISA)与酶免疫测定(enzyme immunoassay，EIA)检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体，其敏感度为86%～88%，特异性为84%～90%。

(3)病原学检查：

①病原体分离：常用小鼠作恙虫病立克次体分离，可取患者的血液接种小鼠腹腔，每只接种0.5ml，多在接种后第7～9天发病，解剖濒死的小鼠可发现双肺充血，水肿，肝，脾，淋巴结充血肿胀，出现胸腔积液和腹水，取腹水涂片，腹膜，肠系膜，肝，脾或肾印片，干后用吉姆萨染色镜检(放大1000～1600倍)，可于单核细胞和巨噬细胞的胞质中发现紫红色，呈团丛状分布的恙虫病立克次体，当一个恙虫病立克次体侵入细胞后，在适宜的条件下可在局部胞质中繁殖为一团，故常呈团丛状分布，若用抗恙虫病立克次体抗体作免疫荧光试验，在荧光显微镜下可见细胞内有黄绿色的荧光。

②分子生物学检查：根据恙虫病立克次体编码其分子量为56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列，有人设计了各血清型间共同和不同的引物，用套式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction，nested-PCR)检测Gilliam，Karp，kato，kawasaki和kuroki五个血清型的相应基因，具敏感度高，特异性强的特点，认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。

鉴别诊断

1.钩端螺旋体病恙虫病流行区亦常有钩端螺旋体病存在，而且，两者均多见于夏秋季节，均有发热，眼结膜充血，淋巴结肿大等，故应注意鉴别，钩端螺旋体病常有腓肠肌痛，眼结膜下出血，早期出现肾损害，而无皮疹，焦痂或溃疡，必要时可作血清学与病原学检查，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

2.斑疹伤寒多见于冬春季节及寒冷地区，有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史，有发热，斑丘疹，但无焦痂，无淋巴结肿大，血清变形杆菌凝集反应时OX19为阳性，而OXK则为阴性。

3.伤寒发病前常有不洁食物进食史，起病缓慢，体温逐渐升高，相对缓脉，表情淡漠，腹胀，便秘，右下腹压痛，玫瑰疹常见，血液白细胞总数下降，嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达反应可阳性，血液，骨髓培养可有伤寒杆菌生长。

4.败血症常有原发性感染病灶，弛张热型，不规则热型常见，由革兰阳性细菌所致者皮肤较常出现皮疹或花纹样改变，由革兰阴性细菌所致者则较常发生休克，血液白细胞总数升高，中性粒细胞增多，有核左移现象，外-斐反应阴性，血液，骨髓培养可有致病菌生长。

5.登革热发病前曾在登革热流行区居住或逗留，有日间被伊蚊叮咬史，多于夏秋季发病，头痛，全身疼痛较显著，较常同时出现斑丘疹和皮下出血点，血液白细胞总数和血小板常减少，可从病程短于3天患者的血清中分离出登革病毒，血清中抗登革病毒抗体阳性。

6.流行性出血热高热时头痛，腰痛和眼眶痛较明显，体温下降时较常出现休克，皮下出血点，瘀斑常见，少尿或无尿常见，血液白细胞总数升高，异型淋巴细胞常超过10%，血小板明显减少，血液尿素氮和肌酸酐水平随着少尿或无尿时间的延长而逐渐升高，血清中抗流行性出血热病毒的特异性抗体阳性。

7.其他同时，亦应注意与流行性感冒，疟疾，急性上呼吸道炎，恶性组织细胞病，淋巴瘤等作鉴别诊断。

治疗

就诊科室：寄生虫感染中心

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：6-8周

治愈率：75%-85%

常用药品：氯霉素注射液盐酸美他环素片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

(一)治疗　

1.治疗原则：病人应注意休息，避免劳累。可进食流质或半流质易被消化吸收的食物。补充B族维生素和维生素C。保持大便畅通，尿量为2000ml/d左右。对恙虫病患者越早诊治，疗效越好。然而，当恙虫病患者的病程进入第2周后，临床表现则显著加重，出现多器官功能损害和明显的出血倾向。当病程进人第3周后，除病情明显加重外，抗菌药物治疗的疗效亦较差，患者的体温常需3～5天才能逐渐降至正常。少数患者可出现复发。复发时不再出现焦痂，应用与首次发病相同的抗菌药物治疗同样有效。

可酌情选用下列抗菌药物治疗：

大环内酯类：包括红霉素(erythromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉红霉素)等，对恙虫病有良好疗效。对儿童患者和妊娠患者，宜选用大环内酯类作病原治疗，如阿奇霉素、罗红霉素等。红霉素的常用剂量为成人1.2g/d，儿童25～30mg/(kg?d)，每天分3次或4次服用，或分2次或3次静脉滴注。罗红霉素的常用剂量为成人300mg/d，儿童体重12～23kg者，100mg/d，24～40kg者，200mg/d，分2次口服，首次剂量可加倍。阿奇霉素，成人剂量为0.25g，1次/d，口服，首次剂量可加倍。克拉霉素的常用剂量为成人500mg，2次/d，口服，退热后可改为每次口服250mg。患者多于用药后24h之内快速退热，疗程均为8～10天。明显肝功能损害者不宜应用大环内酯类。

氯霉素：氯霉素(chloramphenicol)对恙虫病有良好疗效。常用剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/(kg?d)。每日剂量可作静脉滴注或分4次口服，患者多于用药后24h之内快速退热，退热后剂量减半，继续用7～10天，以免复发。因氯霉素抑制骨髓造血功能，有诱发再生障碍性贫血的可能性，故不宜作为本病的首选治疗药物。肝肾功能不全者使用氯霉素还会加重肝肾功能损害，应密切留意病情变化，如有异常应及时报告医生。幼儿、孕妇和哺乳期妇女不宜应用氯霉素。

喹诺酮类：包括氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。目前较常用的是氧氟沙星和环丙沙星。氧氟沙星成人剂量为0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。环丙沙星成人剂量为0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要时可作静脉滴注，疗程均为8～10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用喹诺酮类。

四环素类：包括四环素(tetracycline)、多西环素(doxycycline)、米诺环素(minocycline)等，对恙虫病亦有良好疗效。四环素的常用剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/(kg?d)，分4次口服。多西环素的常用剂量为成人0.2g/d，儿童4mg/(kg?d)，每日服药1次或分2次服用，首次剂量可加倍。米诺环素的常用剂量为成人0.2 g/d，儿童4mg/(kg?d)，每日服药1次或分2次服用，首次剂量可加倍。疗程均为8～10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用四环素类。

在上述的四类抗菌药物中，以大环内酯类、四环素类和氯霉素对恙虫病立克次体的抑杀作用较强，患者多于用药24h后体温退至正常。应用喹诺酮类治疗亦多可使患者的体温于24～48h内降至正常。通常只需选用一种抗菌药物，无需联合应用治疗。有资料显示利福平(rifampicin)对本病亦有疗效。

另外，青霉素类，如氨苄西林(ampicillin)等，头孢菌素类，如头孢他啶(ceftazidime)等，头孢霉素类，如头孢西丁(cefoxitin)等，碳青霉烯类，如亚胺培南(imipenem)等，单环β-内酰胺类，如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷类，如阿米卡星(amikacin)等抗生素对恙虫病无治疗作用。因为恙虫病立克次体是专性细胞内寄生的微生物，而这些抗生素很难进入细胞内发挥其作用，所以这些抗生素对恙虫病无治疗作用。　　

2.并发症治疗：

典型和重型患者可出现多种并发症和合并症，应及时采取适当的对症治疗措施，以提高治疗效果。

(二)预后

及时诊断与治疗，绝大部分患者预后良好。若有并发症则预后较差。病死率各地报告不一，在1%～50%之间。病死率除与恙虫病立克次体的株间毒力强弱差异有关外，还与病程的长短有关。进入病程的第3～4周后，患者常出现明显的多器官功能损害，患者可因多器官功能衰竭或发生肺、消化道大出血而死亡。