肺脓肿

肺脓肿

肺脓肿(lung abscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。多发生于壮年,男多于女。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种,肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类,如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿,自抗生素广泛应用以来,肺脓肿的发生率已大为减少。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.1%--1.5%

易感人群: 多发生于壮年,男多于女。

传染方式:无传染性

并发症:脓胸  气胸

治疗常识

就诊科室:内科 胸外科 外科 呼吸内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:8-12周

治愈率:70%

常用药品: 阿莫西林克拉维酸钾(4:1)分散片 盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000-20000元)

温馨提示

对于起病急骤的高热患者应予卧床休息,病室内要保持空气流通,及时排除痰液腥臭气味。最好与其他病种患者分室住或安置在病房一角靠近窗口,以减少对其它患者的不良影响。

病因

肺脓肿发生的因素为细菌感染,支气管堵塞,加上全身抵抗力降低,原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起,继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上,由肺外播散,支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起,常见致病因素:

吸入口咽部细菌(20%):

1、牙,牙周感染:神志不清,滥用乙醇或镇静药,癫痫,头部外伤,脑血管意外,糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。

2、吞咽紊乱:食管良性或恶性狭窄,延髓麻痹,贲门失弛缓症,咽囊存在导致误吸。

原发或继发免疫缺陷 (20%):

能引起肺脓肿的细菌很多,且多为混合感染,一般与上呼吸道,口腔常存细菌一致,包括需氧,兼性厌氧和厌氧细菌:如肺炎球菌,金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,变形杆菌,克雷白杆菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,变形杆菌等;厌氧菌有胨链球菌,胨球菌,核粒梭形杆菌等,近年来由于培养技术的进步,发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。

肺脓肿的发生和发展,常有以下三个因素:①细菌感染。②支气管阻塞。③全身抵抗力减低,临床常见的病因有两大类:血源感染和气管感染,血源感染,主要由败血症及脓毒血症引起,病变广泛常为多发,主要采用药物治疗,气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物,在睡眠,昏迷,酒醉,麻醉或癫痫发作,脑血管意外之后,被吸入气管和肺内,造成小支气管阻塞,在人体抵抗力减低的情况下,就会诱发肺脓肿。

支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变,继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化,周围的胸膜肺组织发生炎性反应,终于形成一个有一定范围的脓肿,脓肿形成后,经过急性和亚急性阶段,如支气管引流不通畅,感染控制不彻底,则逐步转入慢性阶段,在感染的反复发作,交错衍变的过程中,受累肺及支气管既有破坏,又有组织修复;既有肺组织的病变,又有支气管胸膜的病变;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表现为肺组织内的一个脓腔,周围有肺间质炎及不同程度的纤维化,相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。

慢性肺脓肿有以下三个特征:

1、脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部。

2、脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通。

3、脓肿向外蔓延扩展,到晚期则不受肺段,肺叶界限的限制,而可跨段,跨叶,形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。

各种细菌混合感染 (20%):

引起坏死性肺炎。如尿道感染,腹部盆腔脓肿,左心心内膜炎,身上各种插管所致感染,感染性血栓性脉管炎。

原有的肺病变(10%):

如支气管扩张,支气管堵塞(肿瘤,异物,先天异常)。

发病机制:

肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类,急性肺脓肿不超过4~6周,慢性脓肿时间更长。

由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管,使远端肺不张,局部细菌迅速繁殖生长,产生炎症,小血管栓塞,肺组织很快坏死,约1周后液化成脓肿,脓腔扩大,破坏周围小支气管,脓液可从大气管排出,形成一脓腔,体积大小不等,单个或多发,可发生于肺内任何部位,多发性小脓肿(<2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关,部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块,不向支气管排出脓液,则很像肿瘤,脓肿多在肺边缘胸膜下,但因胸膜早期即有炎症粘连,脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多,在急性期如引流通畅,脓顺利排出,加上药物治疗,病变可渐愈合,留下少量纤维组织,如细菌毒力强,治疗不适当,支气管引流不畅,则病变扩大,肺裂对感染阻挡作用很少,病变常侵及邻段及邻叶,甚至波及全肺,支气管如有活瓣性堵塞,则可形成张力性空洞,易破向胸腔。

如急性脓肿未能及时控制,肺部炎症及脓腔迁延至2~3个月以上,则成为慢性肺脓肿,肺多处被破坏,中有纡曲的窦道相通,病变在破坏的同时又有组织修复,脓腔渐为较厚的纤维壁包绕,支气管因炎症侵犯及开口堵塞,产生不同程度的扩张,脓肿可以处于静止状态,也可能因为痰液外溢使感染播散,肺组织因纤维化而收缩,胸膜因反复炎症形成紧密的粘连,体循环与肺循环形成许多血管沟通,粘连中有较粗大的血管,甚至在体表也能听到收缩期或连续性血管杂音(胸膜粘连杂音),肺门的粘连很紧,支气管动脉增粗扩大。

重力和误吸时体位是病变肺段的决定因素,因此双下肺背段和右上叶前,后段外侧亚段是误吸好发部位,占肺脓肿的85%,仰卧位肺脓肿发生在右侧的较左侧多,以右下叶背段最常见,因右总支气管与中线夹角小,且较粗,污染物易进入,同样的理由,下叶背段,上叶后段,“腋段”是多发处,在右前段,中叶和舌段发生肺脓肿,应怀疑存在气管部分梗阻或吞咽异常等诱因。

预防

1、应重视口腔,上呼吸道慢性感染的预防与治疗,以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道的机会,对口腔和胸腹手术病例,要认真细致做好术前准备,术中注意麻醉深度,及时清除口腔,呼吸道血块和分泌物,加强术后口腔呼吸道护理,如慎用镇静,镇痛止咳药物,重视呼吸道湿化,稀释分泌物,鼓励患者咳嗽,保持呼吸道的引流通畅,从而有效地防止呼吸道吸入性感染。

2、积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶,不挤压痈疖,可以防止血源性肺脓肿的发病,积极治疗呼吸道感染如鼻窦炎,扁桃体炎等.尤其是高度重视幼年时期的麻疹,百口咳,支气管肺炎,肺脓肿以及肺结核等的防治,对预防肺脓肿的发生具有重要意义,对肺脓肿患者退免吸入有毒浓烟,有害粉尘等,具有降低肺脓肿严重程度的作用。

并发症

脓胸 气胸

并发症有支气管肺炎 ,肺纤维化,胸膜增厚,肺气肿 ,脓胸,气胸 ,及肺心病等。

症状

痰中带血丝 咳嗽伴杵状指 黏稠或脓性痰伴... 脓痰 胸痛 肺部疼痛 肺内圆形实质性... 横膈低平 肺内空洞

症状:

1、急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒 ,发热,体温可高达39~40℃,伴咳嗽 ,咳粘液痰或粘液脓痰 ,炎症波及局部胸膜可引起胸痛 ,病变范围较大,可出现气急 ,此外,还有精神不振,乏力 ,胃纳差 ,约7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫,黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转,体温趋于正常,痰量减少,一般情况恢复正常,有时痰中带血或中等量咯血 ,如治疗不及时不彻底,用药不合适,不充分,身体抵抗力低,病变可渐转为慢性,有的破向胸腔形成脓气胸 或支气管胸膜瘘,此时症状时轻时重,主要是咳嗽,咳脓痰,不少有咯血,从痰带血至大咯血,间断发热及胸痛等。

2、慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽 ,咳脓痰,反复咯血,继发感染 和不规则发热等,常呈贫血 ,消瘦 慢性消耗病态。

3、血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒,高热 等全身脓毒血症 的症状,经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽,咳痰 等,通常痰量不多,极少咯血。

体征

与肺脓肿的大小和部位有关,病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征,病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿罗音,血源性肺脓肿体征大多阴性,慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低,可有杵状指(趾),胸廓也有塌陷畸形,活动差,有脓气胸,支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。

检查

1、血液检查 :继发感染时可有白细脑计数增高,核左移,病程长或咯血严重者可有贫血,血沉增快等。

2、痰液检查:痰液涂片 可发现革兰阳性及阴性细菌,培养可检出致病菌,痰培养有助于敏感抗生索的选择。

3、胸部X线检查:是肺脓肿的主要诊断方法,由于脓肿有向不同叶蔓延的特点,可波及多叶甚至全肺,但如一开始就发生在上述以外的部位,要怀疑有特殊的病因,如肿瘤堵塞性脓肿或肺囊肿感染等,肺脓肿在各不同阶段病理改变很大,X线也有很大不同,急性期(在1周内)为大片致密模糊阴影,按叶段分布呈楔形,尖向肺门,外侧紧贴胸廓,纵隔或叶间胸膜面;在治疗下,阴影改变较快。

当脓肿与支气管相通时,即出现空腔,由于引流支气管多不通畅,加上体位因素,脓液不能完全排出,片上常见液平面,因壁厚,加上周围仍有炎症,腔外有厚层,云雾状炎症浸润影,慢性的周围还有纤维化,空腔大小,形态不一,可呈圆形,椭圆形或不规则形,不少是多房的,经治疗后如好转,则空腔渐缩小,消失,留下纤维条索状阴影及胸膜肥厚影。

4、CT检查 :断层(包括CT)可更好了解病变范围,部位,空腔情况,少数脓肿内脓液未排出,表现为圆形块影,但在可见内有小空洞,真正呈实块的不多,易误为肿瘤,纤维化明显的肺体积缩小,支气管完全闭塞可有肺不张,可见叶间胸膜增厚,脓肿破向胸腔形成脓胸或脓气胸,片上有相应改变。

5、纤维支气管镜检查 :纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行,不要在高热及呼吸道炎症严重时检查,检查目的:

(1)除外支气管内的异物及肿瘤,如有异物即可取出,疑有肿瘤的行活检及刷片。

(2)了解支气管内情况,一般可见支气管充血,水肿,炎性或瘢痕性狭窄,便于进一步决定治疗方式,已有瘢痕狭窄的,远端肺可能有支扩或不张,多需要手术。

(3)了解脓来源,明确病变部位,同时吸脓,注入支气管扩张剂及抗生素等,这种治疗性的检查每周可以进行1次,也可经支气管活检孔放入细导管至脓腔内吸脓及注药,效果更好。

(4)细菌学诊断不清或结核不能除外的,可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。

6、支气管造影:肺脓肿的支气管改变是相当明显的,支气管造影可了解病变部位及范围,发现平片未见到或断层上也不明确的病变,对确定治疗原则及手术方式有帮助,造影能见到扩张的支气管,充盈的脓腔,支气管的扭曲变形,狭窄及支气管胸膜瘘,肺脓肿的特点“三多”在造影中可以见到,即:

(1)多房的脓腔,由不规则的窦道相通。

(2)多支引流,即一脓腔有1支以上的支气管引流。

(3)多叶侵犯。

造影最好在不咯血,痰少时做,必要时通过纤支镜把痰吸干净后再注造影剂,充盈较好,摄片后还可以把造影剂吸出,由于造影有一定的痛苦及危险(如导致大咯血),如准备行全肺切除的,可以不做。

7、肺功能检查 :主要表现为阻塞性通气障碍,晚期可有动脉血氧分压 降低和动脉血氧饱和度 下降。

诊断鉴别

诊断 

依据口腔手术,昏迷 呕吐,异物吸入,急性发作的畏寒,高热,咳嗽和咳大量脓臭痰等病史,结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高,肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象,可作出诊断,血,痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断,有皮肤创伤 感染,疖,痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽,咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。

1、周围血象血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加,总数可达2万~3万/mm3,中性粒细胞在80%~90%以上,慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变,但可有轻度贫血。

2、痰和血的病原体检查痰液涂片革兰氏染色检查,痰液培养,包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗,血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

鉴别诊断

须与肺炎 ,脓胸,肺癌 ,肺栓塞 ,结节病 ,结核,Wegener肉芽肿,肺大疱 ,肺血肿,空洞性尘肺,裂孔疝,肺寄生虫病,放线菌病 ,肺梗死空洞,空洞性结节病等鉴别。

1、慢件支气管炎:多发生在40岁以上的患者,咳嗽,咳癌症状以冬,春季为土,痰为白色泡沫样就痰,感染急性发作期可呈脓件,但痰量较少,且无反复咯血 病史;肺部的下湿哆旨散在分布c借此可与支气管扩张 相鉴别。

2、肺结核 :可有慢性咳嗽 ,咳痰,但常有午后低热,盗汗,消瘦等全身结核中毒症状,且痰量少,病变多位于上叶,典型体征为肺尖或锁骨下区轻度浊音及细湿哆音, x线检查可发现病灶,钙化常较明显,痰内可查到结核杆菌。

3、支气管肺癌:干性支气管扩张以咯血为主要表现,有时与肺癌较难鉴别,但是后备多见于40岁以上的男性,吸烟患者,常伴有不明原因的消瘦,部分患者还可出现异位内分泌等伴项综合征表现.进行胸部x线检查,纤维支气管镜检查 ,痰液细胞学检查等,可作出鉴别。

治疗

就诊科室:内科 胸外科 外科 呼吸内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:8-12周

治愈率:70%

常用药品: 阿莫西林克拉维酸钾(4:1)分散片 盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000-20000元)

治疗肺脓肿病期在三个月以内者,应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流,局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术 治疗。

1、内科治疗

(1)急性期主要应用抗生素治疗,根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大,疗程在 1~2个月,一定要持续到临床症状完全消失,胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失,仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢,要考虑耐药菌的问题,反复痰培养及药 敏试验,更换适当药物。

(2)体位引流:及时把脓腔脓液排出,可明显减轻中毒症状。根据脓的多少,每天体位排脓数次,每次15~30min,根据病变所在部位采取适当的体 位,也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行,大咯血者暂不宜体位引流,因有导致再咯血的危险。

(3)对症及支持疗法:应用支气管解痉剂、祛痰剂等,增加营养,必要时输血,特别在有明显贫血及准备手术前。

经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈,2~3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。

2、外科治疗

肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备,才能降低并发症率及死亡率。

(1)术前应用有效抗生素控制肺部炎症,痰量最好能减少至50ml 左右(实际上不少病人做不到),由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外,最好治至中毒症状消失,体温、脉搏稳定。

(2)对贫血、血浆蛋白低的间断输血,给高蛋 白、富维生素饮食。

(3)体位排痰。

(4)准备足够的血源,一般需2000~3000ml。

手术适应证的选择:

(1)药物治疗2~3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变,如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维 化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。

(2)并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘,或有反复气胸。

(3)不能除外肺癌。

(4)大咯血或中毒症状无 法控制,但对年老体弱或危险性大的病人,目前在药物控制下,不一定要冒险手术。

(5)术前准备:包括改善病人全身情况,加强营养,间断输血,全身用抗生素,体位排痰,局部喷雾,气管内滴药等。经住院3~6周准备,痰量减少至每天 50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常,体温脉搏趋于平稳,则可进行手术。

手术范围:肺脓肿的手术难度大、出血多,病变往往跨叶,手术范围不宜太保守,尽可能不做肺段或部分肺叶切除,而多数是超过肺叶范围,甚至需要全肺切 除。

手术并发症:常见的有失血性休克,支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。

3、肺脓肿的肺切除特点

(1)肺切除范围多为叶或全肺切除,一般很难行肺段切除。主要是肺脓肿为多叶侵犯,肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧,肺裂间也多有粘连及病变诊 断,无法分开。

(2)脓痰很多,术前控制排痰每天<50ml时才考虑手术,但是麻醉诱导后及术间仍可能涌出大量分泌物,因此麻醉要双腔气管插管,对无法进行双 腔插管(如气管较细的小儿及女性),术间麻醉师勤吸痰避免痰液进入对侧,术间头稍向下垂,使分泌物易自然排出。开胸后尽量少挤压肺组织,可先夹住支气管, 术毕仰卧位下再仔细吸痰。

(3)尽量减少出血:肺脓肿肺切除在常见疾病同类手术中是出血最多的,除一般止血方法外,如有可能左肺出血,则在肺动脉总干放一结扎带,便于意外出血 时止血。双侧也均可在肺门上放好止血带。肺脓肿因肺门紧密粘连,解剖构造常有改变,但支气管变位的很少,且易通过扪诊查出,必要时可行非规范性切除,先切 断支气管,则其深处的肺血管就更易暴露。如在肺门处无法分离,就打开心包,行心包内结扎。支气管动脉常增粗增多,如有可能,先在左主动脉支气管动脉刚发出处或右总支气管后方总干处先予结扎,可减少出血。胸膜粘连中常有较粗的血管,要仔细处理,否则断后缩进胸壁不好止血。

(4)避免意外损伤周围器官及组织:因胸膜严重粘连,牵拉周围器官,分离时要特别注意。前方如过分解剖可深入至对侧胸腔,后方要看清食管及迷走神经, 膈神经也容易损伤,胸腔顶行胸膜外分离时可能伤及锁骨下动静脉。下叶内后基底段的肿块可能是隔离肺,仔细解剖下肺韧带,探查有无异常的体循环血管。右下的 肺脓肿可能有食管支气管瘘存在,如未发现撕断又未加处理,术后即出现食管瘘。

(5)防止胸腔污染:污染来源:脓腔剥破;分离肺裂切开病灶;肺脓肿周围多有炎症,肺有裂口即可能污染胸腔。预防及处理:不勉强行肺段或单叶切除;必 要时胸膜外剥离,免脓腔破开,一旦破开,尽快吸尽脓液,反复冲洗胸腔[用甲硝唑、氯己定(洗必太)等药物[;用纱布保护好术野;肺切除后更换敷料、手套 等。彻底止血是避免术后血胸感染的重要措施。术后引流管多放一些时间,全肺切除开始1~2天的胸腔积液全部排出,必要时从胸内注入药物。

护理

做好口腔护理,可用生理盐水或朵贝尔氏液嗽口,清除口臭,及时倾倒痰液,痰杯加盖并每日清洗消毒一次,痰杯内可放置消毒液,以达到消毒和去除臭味的目的。对体温持续不降的患者,给予物理降温或药物降温,要防止因出汗过多导致虚脱。注意保持皮肤的清洁经常更换衣被,以保持舒适的休养环境,更换衣被时要关闭门窗,防止着凉感冒,加重病情。

饮食保健

1、宜饮食清淡,多食新鲜蔬菜、豆类、水果,如菠菜、青菜、茼蒿菜、萝卜、黄豆、豆腐、橘子、枇杷、梨子、核桃等。

2、宜常食猪肺汤、薏米粥、芦根或茅根茶,具有以形养形,排脓、清热作用。

3、忌食一切辛辣刺激食物,如葱、蒜、韭菜、椒、姜。

4、忌烟、酒。

5、忌海鲜等发物,如海鱼、虾、蟹等。

6、忌油腻燥热食物,以免生痰动火。

7、忌过咸食品。

1、宜食富含维生素C的食物;2、富含优质蛋白营养物质;3、富含膳食纤维食物。

鹿肉

鸡肝

杏仁

松子仁

1、不容易消化的食物;2、刺激性的食物;3、辛辣食物。

海蟹

海虾

海螺

海参

1、宜食富含维生素C的食物;2、富含优质蛋白营养物质;3、富含膳食纤维食物。

五丝白菜卷

香菇扒小白菜

白菜蛋花粥

烟肉白菜粥

圆肉腐竹红枣白菜汤

桔汁白菜

土豆丝拌白菜

炝圆白菜