慢性额窦炎

急性额窦炎发病30天后仍有炎症迁延者，称为慢性额窦炎。常在一定条件下急性发作，并常伴有慢性筛窦炎。在鼻窦中，以筛窦解剖最为复杂，特别是前组筛窦开口处的半月裂孔及其附近的钩突和筛漏斗等，是中鼻道内的小突起和沟状间隙，称为窦口鼻道复合体。该处是鼻腔吸入气流冲击之处，也是细菌，病毒、吸入性抗原(变应原)最易侵入的部位。无论感染或变态反应，开始都是表现为该处粘膜肿胀，纤毛运动停止，筛窦通气和引流受阻，然后才波及到其他鼻窦。由于筛窦引流不畅，若有炎症不易消散，很易迁延成为慢性。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.01%-0.05%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：骨髓炎

治疗常识

就诊科室：耳鼻喉科五官科

治疗方式：药物治疗手术治疗对症治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：60%

常用药品：头孢克肟分散片罗红霉素片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——30000元）

温馨提示

可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

病因

1.急性额窦炎未能及时处理或治疗不当，使粘膜严重破坏，失去正常功能，而变为慢性炎症。

2.变态反应性额窦炎，鼻额管粘膜水肿，纤毛输送功能降低，使急性炎症时的引流受阻，而变为慢性炎症。

3.鼻中隔高位弯曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻道窦口复合体引流受阻。

4.气压性损伤，如航空速降，游泳跳水，潜水作业，均可引起额窦慢性感染。

5.全身因素，如免疫功能降低，糖尿病，营养不良，维生素缺乏等。

预防

1．加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。

2．应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙痛。

3．鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻，应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物，再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。

4．及时，彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔畸型，治疗慢性鼻炎。

并发症

骨髓炎

嗅觉减退，若有额骨骨髓炎，可形成额部流脓瘘管，多位于额窦前壁及其底部，该处骨壁中含有骨髓。

症状

晨起前额疼，午后减轻脓性分泌物流鼻涕鼻内痛鼻塞鼻粘膜肿胀流黄鼻涕鼻窦压痛鼻甲肿胀鼻腔中后部出血

（一）前鼻镜检查

可见粘膜充血，中鼻道前上方有脓性分泌物，上颌窦炎的脓液多在中鼻道的后下方，筛窦炎可见中鼻道与嗅裂存有脓性分泌物，可资鉴别。

（二）头位试验

前鼻镜检查未见脓性分泌物时，可用1%麻黄素收缩中鼻甲和中鼻道粘膜，然后保持头正中位5分钟，再次检查鼻腔，看中鼻道有无脓液出现，伴有上颌窦炎时，可先行上颌窦穿刺冲洗，将脓液清除，然后再行头位性引流，以判断额窦炎的存在。

（三）额窦X线摄片

取鼻额位和侧位，比较双侧额窦透光度，判断其中病变，双侧额窦大小不对称属正常情况，与诊断额窦炎无关，发育良好的额窦可有骨隔，亦属正常现象。

（四）CT扫描

采用冠状面和轴位扫描，可显示额窦大小及范围，前后骨壁情况和窦腔内粘膜内无增厚。

病理变化与慢性上颌窦炎大致相似，有粘膜增厚，纤毛消失，窦腔蓄脓，变态反应性炎症者有粘膜水肿，有息肉性变，所不同者，慢性额窦炎因引流不畅，易发生骨炎及骨髓炎，可在其前壁和底部产生瘘管，不断排脓，瘘孔多在眶的内上壁，于上眼睑处可见瘢痕形成。

前额部闷胀，患侧较明显，若额窦引流受阻，可出现头痛，可有三叉神经分布区反射性头痛，鼻塞明显，常在上午较重，也可有持续性患侧鼻塞，鼻分泌物为粘脓性或脓性，以上午较多，常与头位引流有关，嗅觉减退，若有额骨骨髓炎，可形成额部流脓瘘管，多位于额窦前壁及其底部，该处骨壁中含有骨髓。

检查

（一）前鼻镜检查可见粘膜充血，中鼻道前上方有脓性分泌物，上颌窦炎的脓液多在中鼻道的后下方，筛窦炎可见中鼻道与嗅裂存有脓性分泌物，可资鉴别。

（二）头位试验前鼻镜检查未见脓性分泌物时，可用1%麻黄素收缩中鼻甲和中鼻道粘膜，然后保持头正中位5分钟，再次检查鼻腔，看中鼻道有无脓液出现，伴有上颌窦炎时，可先行上颌窦穿刺冲洗，将脓液清除，然后再行头位性引流，以判断额窦炎的存在。

（三）额窦X线摄片取鼻额位和侧位，比较双侧额窦透光度，判断其中病变，双侧额窦大小不对称属正常情况，与诊断额窦炎无关，发育良好的额窦可有骨隔，亦属正常现象。

（四）CT扫描采用冠状面和轴位扫描，可显示额窦大小及范围，前后骨壁情况和窦腔内粘膜内无增厚。

诊断鉴别

与慢性鼻炎，急性鼻窦炎，慢性筛窦炎，慢性蝶窦炎相鉴别。

治疗

就诊科室：耳鼻喉科五官科

治疗方式：药物治疗手术治疗对症治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：60%

常用药品：头孢克肟分散片罗红霉素片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——30000元）

（一）非手术疗法

包括用鼻粘膜血管收缩剂和抗生素滴鼻、置换术、理疗等，仅对早期轻症可能有效。

（二）鼻内手术

包括矫正鼻中隔高位弯曲、鼻息肉切除术、中鼻甲部分切除术等。此种手术适用于慢性化脓性额窦炎经过非手术治疗无效者，但有额窦外伤史、额窦炎并发症史者不宜采用。此种手术也称为辅助性手术。

（三）额窦鼻内手术

患者仰卧，鼻内表面麻醉或全身麻醉，在鼻外侧壁鼻根处行“V”形切口，剥离粘膜，切除钩突，开放前组筛窦。若中鼻甲肥大，应先行中鼻甲骨折移位，或做中鼻甲部分切除，凿去上颌突后缘，扩大鼻额管。手术中应注意鼻额管内后侧的筛板，术后复位粘膜瓣，额窦可用6mm的硅胶管引流，6日后进行冲洗。此手术操作比较简单。粘膜损伤较少，比较安全，不易造成鼻额管狭窄，而且额部不遗留瘢痕，不必要做更为复杂的鼻内额筛窦手术。若效果不佳，可行额窦鼻外手术。

（四）鼻外手术（额窦根治术）

1.Lynch手术

（1）适应症

①鼻内手术及额窦鼻内手术无效者；

②慢性额窦炎并发骨髓炎或瘘管者；

③慢性额窦炎有眶内或颅内并发症者；

④霉菌性额窦炎；

⑤额窦内异物，额窦骨折。

（2）手术操作患者仰卧，面部用酒精消毒，鼻腔粘膜行表面麻醉，内眦部及眉弓用1%普罗卡因或利多卡因加数滴0.1%肾上腺素行浸润麻醉，不剃眉毛，不用手术巾铺盖患侧眼球，以便术中随时观察力和眼部情况。

沿眉毛切开，其内侧端转向上颌骨额突内眦平面稍下，剥离骨膜时勿伤及眶壁，仔细剥开泪囊及眶内上角约 0.5cm深的上斜肌滑车，并将其移向内侧，盖一小块纱布条保护之。处理妥当后，向内暴露泪骨和筛骨纸板，结扎筛前动脉。凿去额窦底部，进入额窦，剥离并去除病变粘膜，凿上额骨额突、泪骨和筛骨纸板，完成筛窦开放术。必要时可再凿开蝶窦前壁以利蝶窦引流，治疗其中的炎症。最后的插入0.6cm粗的硅胶引流管，皮肤和皮下组织分两层用丝线缝合，在缝合切口之前需注意将上斜肌滑车恢复原位，以免术后复视。

2.额窦前壁骨瓣进路填塞术该手术最早由Schonborn（1894）和Breiger(1895)报道，他们将额窦前壁骨瓣翻起，用移植脂肪闭塞窦腔，称之为额窦骨成形术。1904年Beck、Winker和Hoffmann将其加以改良，但因当时不易检测感染，未能推广。1981年Gibso、Kergera和Itoiz报道应用此法成功的经验，1954年Macbeth又报道采用骨瓣进路治疗额窦炎症、囊肿和骨瘤病例，1972年Bosley和Session又报道了100余例额窦骨瓣成形和脂肪填塞，取得满意效果，国内骆兆平（1956）、王天锋（1964）、顾之平（1980）也有报道，但例数不多，可能与本病发率不高有一定关系。

（1）适应症

①慢性额窦炎屡次发作，久治不愈者；

②慢性额窦炎已在前壁形成瘘孔者；

③鼻内额窦手术或Lynch手术失败者；

④额窦囊肿、骨瘤或前壁骨折外伤。

（2）禁忌症

①多发性鼻窦炎，应先治疗其他鼻窦疾患；

②术中若发现病变侵犯额窦后壁骨质，病变粘膜与硬脑膜有粘连，则不宜行脂肪填充术。

（3）术前准备

①摄鼻额位和侧位X线额窦片，以确认额窦腔的范围，在鼻额位片上剪下双侧额窦形状，下齐眶上缘，经消毒液消毒后备用。

②剃眉毛及腹部备皮。

③常规术前检查，包括血尿常规及心肝肾功能及青霉素过敏试验。

（4）麻醉及体位因手术时间较长，多采用全身麻醉，气管内插管。为减少术中出血，切口处用1%普鲁卡因或赛罗卡因加数滴0.1%肾上腺素做局部浸润。患者取仰卧位，头稍抬高，使前额位于水平位。

（5）手术操作

①切口将术前剪好的额窦鼻额位X线片盖于额部，在皮肤上用龙胆紫液描绘额窦界限。自内眦上1cm，向外达额窦外缘，做弧形切口。若为双侧额窦手术，可将切口向对侧延长，在鼻根做横切口。若额窦很大且系双侧手术，可采用发际切口，将皮瓣下翻，以使局部不留瘢痕并充分暴露，注意不要切透骨衣。

②分离皮片切开皮肤、皮下组织和肌层，分离皮片，充分暴露全部额窦并稍向外剥离。

③骨膜切口将已消毒的额窦外形胶片置于骨膜相应部位，标明额窦位置和形状，沿额窦轮廓做骨膜切口，保留眶上缘骨膜，用剥离器将切口处骨膜稍加分离约0.5cm。

④翻转骨瓣于骨膜切口处，用小圆钻头钻一排小孔，孔间距离约0.5cm。每钻开一孔，即用探针探查窦腔范围，然后继续向两侧钻孔，直至眶上缘。注意钻孔勿超过额窦范围，以免误入颅内。用小平凿或线锯断开各孔间的骨质，注意用凿方向要向窦腔中央倾斜，以使骨瓣边缘呈斜面，有利于骨瓣复位后的接合，并可防止骨瓣下陷。眶上缘骨质较厚，凿断时需稍加用力。然后把骨膜剥离器或平凿伸入额窦腔内，将骨瓣轻轻撬起并翻转向下。额窦底部骨壁甚薄，在翻转骨瓣时即可发生整齐的线状骨折，使额窦腔完全暴露。

⑤清除窦内粘膜用剥离器和纱布去除窦内全部粘膜，包括骨瓣上的粘膜。对鼻额管处的粘膜，需做筒状剥离，并将其向下翻转，推向鼻腔侧，使二者粘连闭合。用磨光钻头轻磨窦内骨皮质表面，以去除残留粘膜，使成粗糙骨面，可增加移植脂肪的血液供应。用手术显微镜观察有无残余粘膜，若仍有粘膜存在，需在镜下予以彻底清除，以免手术后发生额窦粘液囊肿。

⑥填充脂肪自左下腹取皮下脂肪，混以40万U青霉素粉剂（术前皮试阴性者），填充于窦腔内。

⑦将骨瓣复位。

⑧骨膜、皮下、皮肤，分别以肠线和丝线逐层间断缝合，不置引流，前额加压包扎。

（6）术后处理全身应用广谱抗生素10～14天，5～7天拆线，并解除压迫绷带。

3.鼻窦内窥镜下进路本法是近20年来开展的新技术，其原理是使各鼻窦开口保持充分的通气和引流，窦内粘膜炎症可以逐渐消退。治疗慢性额窦炎时，必须清除前组和中组筛窦病变。

（1）术前准备病人准备和手术器械准备，均与纤维鼻内窥镜鼻窦手术（Fess）相同。

（2）体位与麻醉

①体位取仰卧位。

②麻醉先用2%地卡因15ml，加0.1%肾上腺素2ml，分两次对中鼻道、嗅裂及整个鼻腔行表面麻醉，这样可以有效地防止术中出血。然后用1%利多卡因加少许肾上腺素在中鼻甲和鼻丘处行粘膜下浸润麻醉。

（3）手术操作

①切口在中鼻甲前端根部沿鼻腔外侧壁做纵行切口或“L”形切口，分离粘膜，暴露筛泡骨质。

②清除前组筛房用鼻中隔剥离器轻轻压迫筛泡，在0度窥镜引导下用筛窦钳打开筛泡，换70度内窥镜和70度筛窦钳清除前上组筛房，并向上寻找额窦开口，如果额窦开口被息肉或肿胀的组织掩盖，可用探针寻找。