心律失常

心律失常

心律失常(cardiac arrhythmia)是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导,即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死,亦可持续累及心脏而衰竭。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:人群患病概率0.6%

易感人群: 好发于各种器质性心脏病患者

传染方式:无传染性

并发症:心力衰竭  休克  晕厥  脑栓塞

治疗常识

就诊科室:内科 心血管内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:85%

常用药品: 黄芪颗粒 天王补心丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

温馨提示

出现恶性心律失常,必须先开放气道,解开衣领头向后倾,拳击心前区2~3次,观察心跳是否恢复,若未恢复可行胸外心脏按压,同时行人工呼吸。

病因

病因:

心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),心肌病,心肌炎和风湿性心脏病(简称风心病)为多见,尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时,发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见,其它病因尚有电解质或内分泌失调,麻醉,低温,胸腔或心脏手术,药物作用和中枢神经系统疾病等,部分病因不明。

预防

心律失常的预防十分重要,完全预防心律失常发生有时非常困难,但可以采取适当措施,减少发生率,要做到以下几点:

1、预防诱发因素:

一旦确诊后病人往往高度紧张,焦虑,忧郁,严重关注,频频求医,迫切要求用药控制心律失常,而完全忽略病因,诱因的防治,常造成喧宾夺主,本末倒置,常见诱因:吸烟,酗酒,过劳,紧张,激动,暴饮暴食,消化不良,感冒发烧,摄入盐过多,血钾,血镁低等,病人可结合以往发病的实际情况,总结经验,避免可能的诱因,比单纯用药更简便,安全,有效。

2、稳定的情绪:

保持平和稳定的情绪,精神放松,不过度紧张,精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常,所以病人要以平和的心态去对待,避免过喜,过悲,过怒,不计较小事,遇事自己能宽慰自己,不看紧张刺激的电视,球赛等。

3、自我监测:

在心律失常不易被抓到时,病人自己最能发现问题,有些心律失常常有先兆症状,若能及时发现及时采取措施,可减少甚至避免再发心律失常,如发现出现心律失常的临床症状,应在医务人员的指导下积极治疗,防止拖延病情,造成严重的后果和不可逆的并发症,心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状,如心悸感,摸脉有“缺脉”增多,此时及早休息并口服安定片可防患于未然。

有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法,当发生时用以往的经验能控制心律失常,如“阵发性室上性心动过速”病人,发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐,或深呼吸动作,或压迫眼球可达到刺激迷走神经,减慢心率的目的,也能马上转复。

4、合理用药:

心律失常治疗中强调用药个体化,而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药,改量,这样做是危险的,病人必须按医生要求服药,并注意观察用药后的反应,有些抗心律失常药有时能导致心律失常,所以,应尽量少用药,做到合理配伍。

5、定期检查身体:

定期复查心电图,电解质,肝功,甲功等,因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能,用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。

6、生活要规律:

养成按时作息的习惯,保证睡眠,因为失眠可诱发心律失常,运动要适量,量力而行,不勉强运动或运动过量,不做剧烈及竞赛性活动,可做气功,打太极拳,保持标准体重,洗澡水不要太热,洗澡时间不宜过长,养成按时排便习惯,保持大便通畅,饮食要定时定量,节制性生活,不饮浓茶不吸烟,避免着凉,预防感冒,不从事紧张工作,不从事驾驶员工作。

7、积极预防和治疗:

引起心律失常的基础疾病,控制患病的各种危险因素,如高血压,高血脂,糖尿病等,控制和预防风湿活动,禁烟限酒,避免受凉,细菌感染等。

并发症

心力衰竭 休克 晕厥 脑栓塞

本病的并发症一般有心力衰竭,休克 ,晕厥 以及脑栓塞 等。

症状

胸闷 心悸 胸痛伴胸闷、心悸 面色青灰 头晕 无法数清每分钟... 心悸伴乏力、面色苍白 劳累后心悸 饭后心跳加快 饭后心悸

心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质,类型,心功能及对血流动力学影响的程度,如轻度的窦性心动过缓 ,窦性心律不齐,偶发的房性期前收缩,一度房室传导阻滞 等对血流动力学影响甚小,故无明显的临床表现,较严重的心律失常,如病窦综合征,快速心房颤动,阵发性室上性心动过速 ,持续性室性心动过速等,可引起心悸 ,胸闷 ,头晕 ,低血压 ,出汗,严重者可出现晕厥 ,阿-斯综合征,甚至猝死 ,由于心律失常的类型不同,临床表现各异,主要有以下几种表现:

1、冠状动脉供血不足 的表现:

各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低,偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%,偶发室性期前收缩降低12%,频发性的室性期前收缩可降低25%,房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%,快速型房颤则可降低40%,室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%,心室颤 动时冠状动脉血流量可能为零。

冠状动脉正常的人,各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低,但较少引起心肌缺血,然而,对有冠心病的患者,各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血,主要表现为心绞痛 ,气短 ,周围血管衰竭,急性心力衰竭 ,急性心肌梗死 等。

2、脑动脉供血不足的表现:

不同的心律失常对脑血流量的影响也不同,频发性房性与室性期前收缩,脑血流量各自下降8%与12%,室上性心动过速下降14%~23%,当心室率极快时甚至达40%,室性心动过速时可达40%~75%。

脑血管正常者,上述血流动力学的障碍不致造成严重后果,倘若脑血管发生病变时,则足以导致脑供血不足,其表现为头晕,乏力 ,视物模糊,暂时性全盲,甚至于失语,瘫痪 ,抽搐 ,昏迷 等一过性或永久性的脑损害。

3、肾动脉供血不足的表现:

心律失常发生后,肾血流量也发生不同的减少,频发房性期前收缩可使肾血流量降低8%,而频发室性期前收缩 使肾血流量减少10%;房性心动过速时肾血流量降低18%;快速型心房纤颤和心房扑动可降低20%;室性心动过速则可减低60%,临床表现有少尿 ,蛋白尿 ,氮质血症 等。

4、肠系膜动脉供血不足的表现:

快速心律失常时,血流量降低34%,系膜动脉痉挛,可产生胃肠道缺血的临床表现,如腹胀 ,腹痛 ,腹泻 ,甚至发生出血,溃疡 或麻痹 。

5、心功能不全的表现:

主要为咳嗽 ,呼吸困难 ,倦怠,乏力等。

检查

体格检查:

1、听诊:心律失常的70%可通过听诊发现,如能有序地注意其频率与节律的变化,则能做出初步判断,例如过早搏动,可听到提前的心脏搏动和代偿性间歇,如阵发性室上速,可听到快速而规律的心脏搏动;而心房颤动则听到杂乱无章的心脏搏动,无论是强度,频率,节律,均无章可循,总之,心脏听诊既是内科医生的基本功,亦是临床发现心律失常的重要方法。

2、颈静脉波动:一过性过度充盈的颈静脉犹如“搏动”样波动,是观察和诊断某些心律失常的重要方法,如完全性房室传导阻滞 时,可见颈静脉的“搏动”,并可听到“炮击音”;心房颤动则可见强度不一,毫无规律的颈静脉充盈 波。

视引发心律失常的病因不同而不同,应常规检查电解质和酸碱平衡情况;检查甲状腺功能,肾功能情况;检查血沉,抗“O”,免疫功能和心肌酶谱等等。

心电图:

1、体表心电图:是心律失常诊断的最主要手段,临床上采用12导联心电图,可以从心脏的立体结构方面判断心律失常的性质和部位,然而12导联心电图由于记录时间短,不容易描记到短暂心律失常的图形,所以临床上常常采用P波清楚地导联(Ⅱ,Ⅲ,aVF和V1导联)较长时间描记,便于捕捉心律失常,注意P和QRS波形态,P-QRS关系,PP,PR与RR间期,判断基本心律是窦性还是异位,房室独立活动时,找出P波与QRS波群的起源(选择Ⅱ,aVF,aVR,V1和V5,V6导联),P波不明显时,可试加大电压或加快纸速,作P波较明显的导联的长记录。

2、食管心电图:可以清晰描记P波,对12导联心电图P波记录不清楚的患者,很容易获得P波信息,有助于正确诊断。

3、心电图监测:为克服心电图描记时间短,捕捉心律失常困难的缺点,人们采用心电图监测的方法诊断心律失常。

(1)床边有线心电图监测:适用于危重患者。

(2)无线心电图监测:便于捕捉患者活动后心律失常。

(3)动态心电图:也称Holter心电图,连续记录24h或更长时间的心电图,它的出现解决了只靠普通心电图无法诊断的心律失常问题,通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作,自主神经系统对自发心律失常的影响,自觉症状与心律失常的关系,并评估治疗效果,然而难以记录到不经常发作的心律失常。

(4)电话心电图:将心电图经过电话的途径传输到医院或监控中心,有助于了解患者工作和生活时的心律失常情况。

4、体表His电图:采用心电的滤波和叠加等方法,记录到的His电图,能帮助分析心房,His束和心室电图的相互关系和顺序,辅助复杂心律失常的诊断。

5、体表心电图标测:采用数十个体表电极同时记录心脏不同部位的心电图,便于分析心律失常的起源点以及传导顺序和速度的异常,尤其对异常通道的诊断有价值。

6、信号平均心电图(signal averaged ECG)又称高分辨体表心电图(high resolution body surface ECG),可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位,心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础,因而记录到心室晚电位的病人,其室性心动过速,心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。

心脏电生理:

临床电生理研究是采用心脏导管记录心脏内各部位心电图,并且用脉冲电刺激不同部位心肌组织的一种心律失常研究方法,是有创性电生理检查目的是为了更好的了解正常和异常心脏电活动的情况,对复杂心律失常做出诊断,并且判断心律失常的危险程度和预后,以及协助选择治疗方法和制定治疗方案,这种方法可以十分准确地反应心脏电活动的起源和激动的传导顺序,对于临床诊断困难或用其他方法无法发现的心律失常有着非常重要的诊断和鉴别诊断价值。

运动试验:

可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常,因而有助于间歇发作心律失常的诊断,抗心律失常药物(尤其是致心室内传导减慢的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速,可能是药物致心律失常作用的表现。

其他检查:

心室晚电位,心电图频谱分析,心室率变异分析,运动心电图和倾斜试验都有助于复杂或某些特殊心律失常的诊断,此外,超声心动图,心脏X线,ECT,CT和MRI等对于器质性和非器质性心律失常的诊断有着不可低估的价值。

诊断鉴别

诊断:

1、详尽询问病史。

2、认真观察颈静脉和心脏搏动状况。

3、仔细听诊以发现心律特征。

4、及时进行常规心电图检查(长Ⅱ,长V1导联不少于30s)。

5、必要的其他检查(DCG,食管调搏等)。

6、综合分析后,得出正确诊断。

鉴别诊断:

本病通过心电图检查一般可以确诊,临床上最主要的是对引起心律失常的原因进行鉴别,颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质,为避免发生低血压 ,心脏停搏等意外,应使患者在平卧位有心电图监测下进行,老年人慎用,有脑血管病变者禁用,每次按摩一侧颈动脉窦,一次按摩持续时间不超过5秒,可使心房扑动 的室率成倍下降,还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

治疗

就诊科室:内科 心血管内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:85%

常用药品: 黄芪颗粒 天王补心丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作,心律失常的治疗是一个相对复杂的过程,除病因治疗外,尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。

主要有以下几项:

1、祛除诱因:

消除各种能引起心律失常的因素,有心律失常者应避免吸烟,饮酒,不要饮浓茶和咖啡;如果心律失常是药物引起的,要停用该药物。

2、治疗病因:

治疗病因是根治心律失常的主要方法,病因治疗包括纠正心脏病理改变,调整异常病理生理功能(如冠脉动态狭窄,泵功能不全,自主神经张力改变等),比如甲状腺功能亢进患者引起的窦性心动过速,甲状腺功能恢复正常后窦性心动过速也就得到了矫正;冠心病心肌缺血介导的心律失常,解除了动脉的狭窄,心肌得到正常的血液灌注,心律失常就会随之消失,房室折返或房室结折返性心动过速,阻断了引起折返的多余通道,心动过速就会得以终止。

3、针对心律失常的治疗:

(1)药物治疗:是心律失常的主要治疗方法,由于心律失常的复杂性,药物作用的方式和途径也不一样,一般药物的应用以口服为主,急性发作则采用静脉或气雾用药,外用药物应用较少,由于心律失常机制复杂而多样,许多因素还不很清楚,所以临床用药有一定难度,一般原则应根据心律失常的发生机制,选择作用针对性强,疗效明显而不良反应小的药物,药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和(或)加速传导的药物,如拟交感神经药(异丙肾上腺素等),迷走神经抑制药物(阿托品)或碱化剂(克分子乳酸钠或碳酸氢钠),治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物,如迷走神经兴奋剂(新斯的明,洋地黄制剂),拟交感神经药间接兴奋迷走神经(甲氧明,苯福林)或抗心律失常药物。

目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上,常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类(Vaugham Williams法),Ⅰ类药抑制0相除极,曾被称为膜抑制剂,按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响,再分为Ⅰa,Ⅰb和Ⅰc亚类,分别以奎尼丁,利多卡因和恩卡尼作为代表性药物,Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂;Ⅲ类延长动作电位时限和不应期,以胺碘酮为代表性药物;Ⅳ类为钙内流阻滞剂,以维拉帕米为代表性药物,近年又Sicilian Gambie分类法,抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织,仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和(或)不应期长短有所改变,长期服用均有不同程度的不良副作用,严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命,因而临床应用时宜严格掌握适应证,并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用,包括半衰期,吸收,分解,排泄,活性代谢产物,剂量和副作用。

(2)电学治疗:心律失常的电学治疗近年来发展很快,既有紧急情况下的电复律,也有根治心律失常的导管消融,主要有:

①电复律(同步或非同步):包括最常用的体外电复律,外科应用的经胸心外膜电复律,经食管电复律,电生理检查时的心腔内电复律和ICD等,直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动,用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏,使正常和异常起搏点同时除极,恢复窦房结的最高起搏点,为了保证安全,利用患者心电图上的R波触发放电,避免易惹期除极发生心室颤动的可能,称为同步直流电复律,适用于心房扑颤,心房颤动,室性和室上性心动过速的转复,治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤,电除颤和电复律疗效迅速,可靠而安全,是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法,但并无预防发作的作用。

②电刺激法:是一种经食管或心腔内快速刺激而终止心律失常的方法。

③起搏治疗:心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常,以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室,维持心脏活动;亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动,通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。

④导管消融:该法发展较快,治疗的范畴和适应证不断扩展,治疗效果也越来越好。

(3)机械治疗:比如刺激迷走神经,压迫眼球,刺激咽部等。

(4)手术治疗:包括旁路或慢通道切断,长QT时的交感神经节切断,室性心动过速的手术治疗等。

反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球,按摩颈动脉窦,捏鼻用力呼气和摒住气等。

对严重而顽固的异位性快速心律失常,如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍,心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者,主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后,静脉内或口服抗心律失常药,根据药物抑制诱发心律失常的作用,判断其疗效而制定治疗方案。

预后:

心律失常的预后与心律失常的病因,诱因,演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关,发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏 动,室上性心动过速和心房颤动 ,大多预后良好;但QT延长综合征患者发生室性过早搏动,易演变为多形性室性心动过速或心室颤动,预后不佳;预激综合征 患者发生心房扑动 或心房颤动且心室率很快时,除易引起严重血流动力改变外,还有演变为心室颤动的可能,但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作,因而预后尚好,室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞 ,心室自主节律,重度病态窦房结综合征 等,可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命,房室结内阻滞与双束支(三分支)阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别,前者预后较好而后者预后恶劣,发生在器质性心脏病基础上的心律失常,如本身不引起明显血流动力障碍,又不易演变为严重心律失常的,预后一般尚好,但如基础心脏病严重,尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者,预后一般较差。

护理

1、注重休息,轻者可做适当活动,严重者需绝对卧床静养,室内光线一般不宜过强。

2、保持环境清静,禁止喧哗、嘈杂,尤其对严重心律失常的病人更应注重。嘈杂声音的刺激可以加重病情。

3、避免喜怒忧思等精神刺激,要善于做患者的思想工作,使之配合治疗,以利于康复。

4、护理人员不能慌张、忙乱,应保持沉着,给患者以安慰。

5、护理人员操作宜轻稳,避免触动病人的卧床而引起病人情绪波动,加重病情。

6、患者的衣服不要太紧,尤其呼吸困难时,应将钮扣松开。

7、喘息不能平卧者,应用被褥垫高背部或采用半卧位。

8、有水肿者,饮食宜低盐或无盐,控制摄入水量,记录出入量,测腹围,隔日测体重。

9、经常注重观察病人,密切注重病人的症状、血压、心率。

10、假如服用洋地黄制剂,服药前应测脉搏,若脉搏在160次以上或60次以下(每分钟),均需报告医生。

11、假如有心功能不全者,输液速度不宜快,以免加重心功能不全。

12、如发现病人呼吸困难,唇色紫绀,出汗,肢冷等情况,应先予吸氧,同时报告医生,及时处理。

饮食保健

心律失常患者宜食:

1、应供给富含VitB、VitC及钙、磷的食物,以维持心肌的营养和脂类代谢。应多食用新鲜蔬菜及水果,以供给维生素及无机盐,同时还可防止大便干燥。

2、多食含纤维多的蔬菜水果,如香蕉、甘薯、芹菜等。  

心律失常患者忌食:

1、限制热量供给。一般每日每公斤体重25~35卡,身体肥胖者可按下限供给。

2、限制蛋白质供给,一般按每日每公斤体重1~1.5克供给,出现心衰及血压高时,蛋白质应控制在每日每公斤体重1克以内。

3、限制高脂肪、高胆固醇食物,如动物内脏、动物油、肌肉、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

4、禁用刺激心脏及血管的物质,如烟酒、浓茶、咖啡及辛辣调味品。慎食胀气的食物,如生萝卜、生黄瓜、圆白菜、韭菜、洋葱等,以免胃肠胀气,影响心脏活动。

5、限制盐及水的摄入。尤其对有水肿的患者,更应严格控制。有水肿和心力衰竭者,饮食中不得加盐和酱油。

1、宜吃摄入富含维生素B1的食物; 2、宜吃富含矿物质水果。

鹿肉

南瓜子仁

莲子

栗子(熟)

1、忌吃高脂肪、高胆固醇食物; 2、忌吃刺激心脏及血管的食物。

鸡肝

杏仁

白扁豆

银鱼

1、宜吃摄入富含维生素B1的食物; 2、宜吃富含矿物质水果。

萝卜粳米粥

荷叶粳米粥

莲子茶

荷叶包

荷叶粥

莲子粥

水晶莲子

薏米汤