心肌梗死

心肌梗死

心肌梗死又叫心肌梗塞,心肌梗塞(myocardial infarction)是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛,发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快,血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.406%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:心律失常  猝死  休克  心力衰竭

治疗常识

就诊科室:内科 心血管内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:7-10天

治愈率:30%

常用药品: 抗栓胶囊 阿司匹林肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000-5000元)

温馨提示

心肌梗死患者预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及是否及时救治有关。

病因

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上,由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂,血中的血小板在破裂的斑块表面聚集,形成血块(血栓),突然阻塞冠状动脉管腔,导致心肌缺血坏死,另外,心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死,常见的诱因如下:

过劳(30%):

过重的体力劳动,尤其是负重登楼,过度体育活动,连续紧张劳累等,都可使心脏负担加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄,不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂,导致急性心肌梗死。

暴饮暴食(15%):

不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后,血脂浓度突然升高,导致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓,引起急性心肌梗死。

便秘(13%):

便秘在老年人当中十分常见。临床上,因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视,要保持大便通畅。

吸烟、大量饮酒(10%):

吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

激动(6%):

由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。

寒冷刺激(5%):

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此,冠心病患者要十分注意防寒保暖,冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。

预防

1、避免过度劳累 :尤其避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。

2、放松精神:愉快生活,对任何事情要能泰然处之。

3、洗澡时要特别注意 :不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当,洗澡时间不宜过长,冠心病程度较严重的患者洗澡时,应在他人帮助下进行。

并发症

心律失常 猝死 休克 心力衰竭

1、乳头肌功能失调或断裂:乳头肌(主要为二尖瓣乳头肌)因缺血,坏死等而收缩无力或断裂,造成二尖瓣关闭不全,心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音,并易引起心力衰竭。

2、心脏破裂:为早期少见但严重的并发症,常在发病一周内出现,多为心室游离壁破裂,因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死,偶为心室间隔破裂穿孔,在胸骨左缘第四肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴震颤,可引起心力衰竭而迅速死亡。

3、室壁膨胀瘤:发生率国内尸资料为20%,临床资料为28%,为在心室腔内压力影响下,梗塞部位的心室壁向外膨出而形成,见于心肌梗塞范围较大的病人,常于起病数周后才被发现,体检可见右心界扩大,心脏搏动较广泛,可有收缩期杂音,发生附壁血栓时,心音减弱,心电图示ST段持续抬高,X线检查可见心缘有局部膨出,透视或记波摄影可见该处搏动减弱或有反常搏动,选择性左心室造影和门电路放射性核素心血管造影,可显示膨胀瘤,超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动,并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭,心律失常或栓塞,但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危险。

4、栓塞:为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致,国外一般发生率在10%左右,我国一般在2%以下,见于起病后1~2周,如栓子来自左心室,可产生脑,肾,脾或四肢等动脉栓塞,如栓子来自下肢深部静脉,可产生肺动脉栓塞。

5、心肌梗塞后综合征:于心肌梗塞后数周至数月内出现,偶可发生于数天后,可反复发生,表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛,气急,咳嗽等症状,可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。

6、其他:尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染,肩-手综合征(肩壁强直)等。

症状

胸痛伴胸闷、心悸 肢端发绀 心源性胸痛 心律失常 上腹部疼痛 心脏左室舒张功能减退 胸痛 胸闷气短 心肌坏死广泛 胸骨后疼痛

根据典型的临床表现,特征性的心电图改变和实验室检查发现,诊断本病并不困难,无痛的病人,诊断较困难,凡年老病人突然发生休克 ,严重心律失常 ,心力衰竭 ,上腹胀 痛或呕吐等表现而原因未明者,或原有高血压 而血压突然降低且无原因可寻者,手术后发生休克但排除出血等原因者,都应想到心肌梗塞的可能,此外年老病人有较重而持续较久的胸闷 或胸痛 者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能,都宜先按急性心肌梗塞处理,并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定,以确定诊断。

检查

一、

1、白细胞计数:发病1周内白细胞可增至10.000~20.000/mm3,中性粒细胞多在75%~90%,嗜酸粒细胞减少或消失。

2、红细胞沉降率:红细胞沉降率增快,可维持1~3周。

3、血清酶测定:血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)发病6小时内出现,24小时达高峰,48~72小时后消失,阳性率达92.7%,谷草转氨酶(AST或GOT)发病后6~12小时升高,24~48小时达高峰,3~6天后降至正常,乳酸脱氢酶(LDH)发病后8~12小时升高,2~3天达高峰,1~2周才恢复正常,近年来还用α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH),γ-谷酰基磷酸转肽酶(γ-GTP),丙酮酸激酶(PK)等,肌酸磷酸激酶有3种同工酶,其中CK-MB来自心肌,其诊断敏感性和特异性均极高,分别达到100%和99%,它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性,乳酸脱氢酶有5种同工酶,其中LDH1来源于心肌,在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现,可持续10天,其阳性率超过95%。

4、肌红蛋白测定:尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定,也有助于诊断急性心肌梗塞,尿肌红蛋白在梗塞后5~40小时开始排泄,持续平均可达83小时,血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早,在4小时左右,高峰消失较CK快,多数24小时即恢复正常。

5、其他:血清肌凝蛋白轻链或重链,血清游离脂肪酸,在急性心肌梗塞后均增高,血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常,此外,急性心肌梗塞时,由于应激反应,血糖可升高,糖耐量可暂降低,约2~3周后恢复正常。

二、心电图和心向量图检查

心电图有进行性和特征性改变,对诊断和估计病变的部位,范围和病情演变,都有很大帮助,心电图波形变化包括三种类型:

1、坏死区的波形:向坏死心肌的导联,出现深而宽的Q波。

2、损伤区的波形:面向坏死区周围的导联,显示抬高的ST段。

3、缺血区的波形:面向损伤区外周的导联,显示T波倒置。

典型的心电图演变过程是:起病时(急性期)面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高,后者弓背向上与T波连接呈单向曲线,R波减低或消失,背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低,在发病后数日至2周左右(亚急性期),面向梗塞区的导联,ST段逐渐恢复到基线水平,T波变为平坦或显著倒置;背向梗塞区的导联则T波增高,发病后数周至数月(慢性期),T波可呈V形倒置,其两肢对称,波谷尖锐,异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复。

急性前壁心肌梗塞的心电图:

V4导联QRS波群呈qR型,ST段明显抬高,V2导联呈qRS型,ST段明显抬高,V1导联ST段亦抬高。

急性下壁心肌梗塞的心电图:

aVF导联QRS波群呈Qr型ST段抬高,Ⅱ导联呈qRsr'型ST段抬高,Ⅰ,aVL导联ST段压低。

在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段,心电图可无异常,或有T波异常高大两肢不对称的变化,多发局灶型心肌梗塞,可无典型心电图表现;合并束支传导阻滞,尤其左束支传导阻滞时,心电图不一定能反映急性心肌梗塞表现;在原来部位再次发生急性心肌梗塞时,心电图表现亦多不典型。

诊断鉴别

临床上本病应与以下几个疾病进行鉴别:

1、心绞痛 :心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超过15分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热,白细胞增加,红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常 ,休克 和心力衰竭,含有硝酸甘油片疗效好等,可资鉴别。

2、急性心包炎 :尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有ST段和T波变化,但心包炎病人在疼痛的同时或以前,已有发热和血白细胞计数增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞严重,心电图除aVR外,各导联均有ST段弓背向下的抬高,无异常Q波出现。

3、急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛,气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现,如右心室急剧增大,肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进,三尖瓣区出现收缩期杂音等,发热和白细胞增多出现也较早,心电图示电轴右偏,Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置,aVR导联出现高R波,胸导联过渡区向左移,左胸导联T波倒置等,与心肌梗塞的变化不同,可资鉴别。

4、急腹症:急性胰腺炎 ,消化性溃疡 穿孔,急性胆囊炎 ,胆石 等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆,但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

5、主动脉夹层 :分离以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞,但疼痛一开始即达高峰,常放射到背,肋,腹,腰和下肢,两上肢血压 及脉搏 可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全 ,可有下肢暂时性瘫痪 或偏瘫,X线胸片,CT,超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体,可资鉴别。

治疗

就诊科室:内科 心血管内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:7-10天

治愈率:30%

常用药品: 抗栓胶囊 阿司匹林肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000-5000元)

一、预防冠心病 

心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05~0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附,被认为有预防心肌梗塞复发的作用。

二、及时而积极地治疗先兆症状 

先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院,及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理,可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。

三、心肌梗塞急性期的治疗 

在此期间,治疗原则应保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗塞扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理各种并发症。尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段,而且康复后还能保有较多有功能的心肌,维持较有效的生活。

1、入院前的处理

急性心肌梗塞病人约2/3在被送到医院之前已经死亡,因此,缩短起病至住院间的一段时间,并在这期间进行积极的治疗,对挽救这部分病人的生命,有重要意义。对病情严重的病人,发病后宜就地进行抢救,待病人情况稳定容许转送时,才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上,宜配备监护设备,以便在转送途中亦能继续监护病情的变化,及时予以处理。

2、监护和一般治疗

⑴休息:病人应卧床休息在“冠心病监护室”,保持环境安静,减少探视,防止不良刺激。

⑵吸氧:最初2~3天内,间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧。

⑶监测措施:进行心电图、血压和呼吸的监测,必要时还监测血流动力变化5~7天。密切观察病情,为适时作出治疗措施提供客观的依据。监测人员必须以极端负责的精神进行工作,既不放过任何有意义的变化,又要保证病人安静和休息。

⑷护理措施:第一周完全卧床休息,加强护理,护理人员必须以全心全意为人民服务的精神,不厌其烦地帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。病人进食不宜过饱,食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜,限制钠的摄入量,要给予必需的热量和营养。保持大便通畅,但大便时不宜用力,如便秘可给予缓泻剂。第二周可在床上起坐,逐步离床,在床旁站立和在室内缓步走动。近年来有人主张病人早期(在第一周)即开始下床活动,但病重或有并发症的病人,卧床时间不宜太短。

3、缓解疼痛

用哌替啶(杜冷丁)50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射,每4~6h可重复应0.03~0.06g肌肉注射或口服。亦可试用硝酸甘油0.3mg或二硝酸异山梨醇5~10mg舌下含服,用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中静脉滴注10~50μg/min,或二硝酸异山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中静脉滴注30~100μg/min,但均要注意监测血压变化。中药可用苏冰滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服,或复方丹参注射液2~4ml加入50%葡萄糖液40ml中静脉注射,或8~16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml静脉滴注。

近年有人提出用β阻滞剂如美托洛尔(15mg静脉注射然后口服50mg 4次/d,服2d后改为100mg 2次/d连服3个月)、普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔等,认为对血压较高、心率较快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善预后,但用药过程要密切注意血压、心率和心功能。

4、再灌注心肌

应尽应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注,挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围,保护心室功能,并消除疼痛。适于:①发病≤6小时,②相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.2mV,③年龄≤70岁,而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。

⑴静脉应用溶血栓药:可选用:

①尿激酶国内最常用,100~150U1/2~1小时滴完。

②链激酶100~150万U1h滴完(同时用地塞米松2.5~5mg预防寒战发热反应)。

③重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA先推注10mg,继而50mg 1小时滴完,再40mg 2小时滴完。

④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(SCUPA)先推注20mg,继而60mg 1小时滴完。

⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物(APSAC)一次推注30mg。用药前服阿司匹林300mg/d,3天后改为50mg/d长期服用。溶栓后每4~6小时测凝血时间和血纤维蛋白原,当凝血时间恢复至正常对照值的1.5~2.0倍和血纤维蛋白原>1000mg/L时,给予肝素5000U静注,继而500~1000U/h静滴,并调节剂量保持凝血时间在正常值的2倍,5~7天后停用。用药期间密切注意出血倾向。

2小时内胸痛解除;2小时内抬高的ST段恢复或每1/2h比较ST段回降>50%;血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现;2小时内出现室性心律失常或传导阻滞时,提示心肌已得到再灌注。

⑵冠状动脉内应用溶血栓药:先作选择性冠状动脉造影,随后注入硝酸甘油2000μg。如用尿激酶先注入3万U,继而4000~8000U/min,每10~15min造影一次,如血管已再通,减半给药再维持1/2~1小时。如用链激酶先注入3万U,继而2000~4000U/min,血管再通之后再维持1/2~1小时。如用rtPA先注入10mg,继而30mih输注40mg,最后1hr内再输注50mg。本法疗效较好,用药量较小,但要有造影的设备和技术,准备和操作过程会耽误给药时间,故目前已较静脉给药法少用。

用药物溶解血栓,被阻塞的冠状动脉再通率平均在75%左右。未再通的血管还可用PTCA使之扩张和再通。近年有主张直接用PTCA使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物,认为再通率可达90%。

护理

护理措施

第一周完全卧床休息,加强护理,帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。病人进食不宜过饱,食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜,限制钠的摄入量,要给予必需的热量和营养。保持大便通畅,但大便时不宜用力,如便秘可给予缓泻剂。

第二周可在床上起坐,逐步离床,在床旁站立和在室内缓步走动。近年来有人主张病人早期(在第一周)即开始下床活动,但病重或有并发症的病人,卧床时间不宜太短。

康复治疗:出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影,有助于选择进一步的治疗措施(药物选用、PTCA或CABG)和安排康复治疗。后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况,安排合适的运动(步行、体操、太极拳等),促进体力的恢复。

饮食保健

 饮食上应注意清淡,多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

1.宜吃流食,可选米汤、菜泥、藕粉、去油肉汤等; 2.宜吃含镁丰富的食物; 3.宜吃保持水和电解质平衡的食物。

鹿肉

南瓜子仁

莲子

栗子(熟)

1.忌食用牛奶、豆浆、浓茶、咖啡、浓肉汤等有刺激性或胀气食物; 2.忌油腻、忌冷饮、忌吃糖、忌烟酒; 3.忌食用牛奶、豆浆、浓茶、咖啡、浓肉汤等有刺激性或胀气食物。

白砂糖

白酒

鸡肝

白扁豆

1.宜吃流食,可选米汤、菜泥、藕粉、去油肉汤等; 2.宜吃含镁丰富的食物; 3.宜吃保持水和电解质平衡的食物。

焖大虾

草鱼豆腐

鲫鱼莲子汤

素炒菠菜

芸豆拌芹菜叶

干煸芦笋

番茄苹果汁

翡翠春笋