肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上症状轻或不典型病较为多见。肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：发病率约3-5%

易感人群：无特殊人群

传染方式：呼吸道传播

并发症：心肌炎早搏感染性休克败血症

治疗常识

就诊科室：呼吸内科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1个月

治愈率：80%

常用药品：阿奇霉素片红霉素肠溶胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000-5000元）

温馨提示

忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、生蒜。

病因

劳倦过度（25%）：

中医认为，肺炎球菌肺炎常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时，感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。患者有受凉淋雨、疲劳、醉酒病史。

免疫力低下（45%）：

当呼吸道防御功能削弱，呼吸道受病毒感染，破坏支气管粘膜的完整性，易诱发细菌感染。常见于受寒、疲劳、饥饿、酒醉、麻醉、昏迷、免疫缺陷病、充血性心衰等情况。

发病机制

肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。

大叶性肺炎的最初阶段是充血，特点是大量浆液性渗出物，血管扩张及细菌迅速增殖。下一阶段叫做"红色肝样变"，即实变的肺脏呈肝样外观：气腔充满多形核细胞，血管充血及红细胞外渗，因此肉眼检查呈淡红色。接着是"灰色肝样变"期，该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关，肺泡腔充满炎症渗出物。最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。

预防

1、肺炎球菌肺炎为细菌性肺炎最常见的，近年由于抗生素广泛应用，临床上以轻型或不典型者为常见，多数预后良好，经合理治疗2周左右多可康复，但年老体弱，原有慢性疾病，病情严重并发休克者预后较差，因此须注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼;避免淋雨受寒，醉酒，过度疲劳等诱因;积极治疗原发病，如慢性心肺疾病，慢性肝病，糖尿病和口咽部疾病等，可预防肺炎的发生。

2、接种疫苗。

并发症

心肌炎早搏感染性休克败血症

1、肺炎球菌肺炎的并发症近年来已较少见，严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。

2、并发心肌炎时心动过速出现心律紊乱，如早搏，阵发性心动过速或心房纤颤，并发胸膜炎时，胸液为浆液纤维蛋白性渗出。

3、在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。

症状

咳嗽伴胸痛高热胸痛痰中带血丝发热伴咳嗽、咯...

患者常有受凉淋雨，疲劳，醉酒，精神刺激，病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状，起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行，患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部，腹部，咳嗽或深呼吸时加剧，痰少，可带血丝或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐，腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。

患者呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹，当肺炎广泛，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气急，紫绀，有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点;巩膜黄染 ;颈有阻力提示可能累及脑膜，心率增快，有时心律不齐，早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音，且实变时有典型的体征，如叩浊，语颤增强和支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周，严重感染可伴发休克，弥散性血管内凝血，成人呼吸窘迫综合征和神经症状，如神志模糊，烦躁不安，嗜睡，谵妄，昏迷等，须密切观察，积极救治。

当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时，二者结合，在补体参与下，有利于吞噬细胞对细菌的吞噬，发病第5-10天时，发热可以自行骤降或逐渐减退，使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常，病人顿觉症状消失，逐渐恢复健康。

检查

1、血常规：白细胞计数多数在10－30×109/L,中性粒细胞多在80%以上。

2、痰涂片检查：有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌。

3、痰培养：在24-48h可以确定病原体。

4、X线检查：近年来典型的X线片已较少见。

5、肺炎球菌肺炎胸部X线检查：肺叶或肺段分布的均匀致密的大片状实变阴影。

诊断鉴别

诊断

1、突然高热，呈稽留热型，伴寒战等全身中毒症状。

2、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰或血痰、呼吸困难等呼吸系统症状并有肺实变体征。

3、痰细菌学检查可作出病原学诊断。

4、白细胞和中性粒细胞计数，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。

鉴别诊断

一、干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散，而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3－5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

二、其他病原体引的肺炎：葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重，革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱，心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染，痰和（或）血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据，病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程，痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

三、急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌，克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌，X线显示脓腔和液平，较易鉴别。

四、肺癌：少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症，但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张，对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT，MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。

五、其他疾病：肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎，肺梗塞鉴别，胸腔积液体征和X线有其特征，肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹，下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿，胆囊炎，胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

治疗

就诊科室：呼吸内科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1个月

治愈率：80%

常用药品：阿奇霉素片红霉素肠溶胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000-5000元）

一、抗菌药物治疗。

一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。亦可用林可霉素每日2g静脉滴注；重症患者还可其他头孢菌素，如头孢噻吩，头孢唑啉；氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星；环丙沙星。抗菌药物疗程一般为5－7天，或在退热后3天停药。

二、支持疗法。

病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因 15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L。中等或重症患者应给氧。

三、并发症的处理。

四、感染性休克的治疗。

预后

虽然青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低，但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中，肺炎球菌肺炎约占85%。本病总死亡率为10%，且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小。预后不良的因素为：年龄过小或过老，特别是1岁以下及60岁以上;血培养阳性;病变范围超过1叶;周围血白细胞计数<5000/ml;有其他疾病存在(如肝硬化，心力衰竭，免疫抑制，血内丙种球蛋白缺乏，脾切除或脾功能丧失，尿毒症);某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原体以及发生肺外并发症(如脑膜炎或心内膜炎)。

接受治疗较早的轻型病人，一般在24~48小时内体温下降;但病情严重的病人，特别是具有上述预后不良病症的病人，往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善，而且病因明确，不应改变治疗方针。

当病人仍无好转时，需考虑以下因素：病因诊断错误，药物反应不良，疾病已属晚期或重复感染，有关的疾病使病人抵抗力低下，非住院病人用药方法不符要求，致病的肺炎链球菌菌株有耐药性，以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎，心内膜炎，脓毒性关节炎)。