胎儿宫内窘迫

胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿窘迫多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等，或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓、红细胞增多症、胎动减少，甚至严重的胎儿窘迫，引起胎儿死亡。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.01%

易感人群：孕妇

传染方式：无传染性

并发症：难产胎死宫内

治疗常识

就诊科室：产科新生儿科妇产科学儿科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：4-8周

治愈率：85-90%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）

温馨提示

定期产检。

病因

母体因素（25%）：

母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响导致胎儿缺氧的母体因素有：

1、微小动脉供血不足：如高血压慢性肾炎和妊高征等。

2、红细胞携氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。

3、急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。

4、子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当引起过强宫缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破脐带可能受压等。

胎儿因素（20%）：

1、胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。

2、胎儿畸形。

脐带、胎盘因素（15%）：

脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。

1、脐带血运受阻。

2、胎盘功能低下：如过期妊娠胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染等。

预防

一、孕妇预防措施

1、产前教育

应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。

2、孕期保健

积极防治妊娠期并发症，如心脏病、贫血、妊娠高血压疾病、肺结核等。其次要及时处理过期妊娠。妊娠晚期，如果经医生检查后确定为臀位、横位等，孕妇不要自行采用纠正胎位的方式，而应在医生的指导下采用膝胸卧位的方法来纠正胎位，避免发生脐带缠绕、脐带打结的危险。孕妇应遵照医嘱注意休息，防止胎膜早破、脐带脱垂。

3、定期产检

及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。

4、应加强围产期保健工作，特别对高危妊娠及高危新生儿必须加强监护，发现异常情况应及时采取措施，保证分娩时母儿健康或尽量减少发生窒息的因素，临产时慎用麻醉药或催产素等。

二、胎儿预防措施

可以通过以下几个指标进行监测：

1、胎心监测

孕妇家人可在医生指导下学会用听诊器直接听取胎心率。正常胎心率应是120-160次/分。胎动时胎心率应增快>10次/分，或胎心率不规则。若胎心率减慢少于或多于这个数，则提示胎儿缺氧应及时到医院就诊。

2、胎动监测

胎动是表明胎儿存活的良好标志，也是对宫内缺氧最为敏感的指标。胎动计数是妊娠期监测胎儿宫内状况的一种简便方法，可长期使用。一般准妈妈28周后应学会自数胎动：如胎儿连续运动完后算1次胎动，间隔再动又算1次，以此类推。孕妇每天早、中、晚各取左侧静卧一小时，由孕妇凭主观感觉分别记录这三小时的胎动次数，将早、中、晚三次胎动数相加乘4，则作为12小时胎动数。胎动计数12小时≥30次为正常，若12小时<10次为异常。逐日记录胎动计数。若发现胎动与往日比较过频或过少，都可能提示胎儿有宫内缺氧，应及时到医院检查。

并发症

难产胎死宫内

胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位，长时间会导致大脑缺血缺氧综合征，引起一系列的神经精神症状，严重的影响到孩子身体及以后的生活。

症状

胎儿宫内窒息胎动过频胎动改变紫绀和血缺氧胎心率改变胎粪污染胎盘血液灌注不良胎儿心动过缓胎盘老化脐带绕颈

主要症状

1、胎心变化

是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。当子宫收缩时，由于子宫-胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者，应行胎心监护。

2、羊水胎粪污染

胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义;臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。

3、胎动异常活跃

是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。

慢性症状

多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。

急性症状

主要发生于分娩期，多因脐带因素(如脱垂、绕颈打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压休克等而引起。临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染胎动过频，胎动消失及酸中毒。

检查

1、胎心变化，胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。

2、羊水胎粪污染，羊水呈草绿色。

3、胎动异常活跃。

4、胎儿头皮血pH测定。

5、B超：B超检查是超声波检查的一种，是一种非手术的诊断性检查，是一门新兴的学科，已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。

诊断鉴别

诊断方法

慢性胎儿窘迫

1、胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。

2、胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分提示存在胎儿窘迫。

3、胎动计数：妊娠近足月时胎动≤20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状也应予以重视。

4、羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色有助于胎儿窘迫诊断。

急性胎儿窘迫

1、胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：

(1)胎心率〉160次/分尤其是〉180次/分，为胎儿缺氧的初期表现，孕妇心率不快的情况下。

(2)胎心率〈120次/分，尤其是〈100次/分为胎儿危险征。

(3)出现胎心晚期减速、变异减速或(和)基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。

2、羊水胎粪污染：胎儿缺氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。

羊水Ⅰ度甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿室息机率很大。羊水轻度污染胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

3、胎动：急性胎儿窘迫初期先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。

4、酸中毒：破膜后检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH〈7.20，PO2〈1.3kPa(10mmHg)PCO2〉8.0kPa(60mmHg)。

鉴别诊断

1、肺透明膜病：早产儿多见一般情况差，呼吸困难与青紫呈进行性加重，病情重预后差，肺成熟度检查及胸部)X线检查均有特殊改变。

2、吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史常为复苏后出现呼吸急促，临床症状重，X线呈支气管肺炎改变少有叶间和/或胸腔积液，病变消失时间较长。

3、羊水吸入综合征：此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在复苏后发生，而新生儿湿肺则出生时正常，呼吸窘迫发生较晚X线检查亦有助于鉴别。

4、脑性过度换气( Cerebral hyperventilation )：此为脑水肿所致常见于足月儿伴窒息，气促，但肺部无体征预后与病因有关。

治疗

就诊科室：产科新生儿科妇产科学儿科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：4-8周

治愈率：85-90%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）

一、抢救方法

1、术前准备：对已确诊胎儿宫内窘迫行剖腹产手术的病人，应积极做好术前准备。除准备好必备的器械药品外，应通知医师做好相应的抢救准备。检查吸痰器、氧气管是否通畅，准备新生儿专用插管、新生儿给面罩、呼吸气囊、脐带穿刺针等。抢救药品包括：肾上腺素、盐酸纳洛酮、碳酸氢钠、维生素K等。

2、产妇入手术室后，给予心理安慰，解除其紧张、焦虑心理。开始前，让产妇取左侧卧位，因左侧卧位能减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量和心输出量，改善子宫胎盘的血流量和供氧状况。

3、立即吸氧气，给产妇面罩吸氧，氧流量为4L/分，通过吸氧提高孕妇血氧浓度，改善胎儿的血氧供给。

4、洗手护士迅速准备器械，术中动作敏捷，尽可能快地配合医生取出胎儿，动作迅速、准确、轻柔。

二、治疗措施

1、发现有宫内窘迫时，可改变为侧卧体位。妊娠期间，增大的子宫右旋，压迫腹主动脉、下腔静脉和盆腔血管，引起仰卧位低血压综合征，影响子宫血流灌注，导致胎儿缺氧的发生，左侧卧位或半卧位是改善胎儿血供的简单办法。

2、应立即给孕妇吸入氧气，给予高流量的纯氧能迅速改善母体及胎儿的缺氧状况，一般要求面罩给氧，每分钟流量10L，但长时间给氧有可能造成母体、胎儿血管收缩，使胎盘血流量降低，相反减少胎儿血液供应，加重胎儿缺氧，故主张间断给氧，给氧30min停用10min，反复进行。在第二产程由于有强烈的阵发性宫缩存在，给氧可持续进行。

三、药物治疗

1、静脉注射50%葡萄糖40ml，维生素C 0.5―1g(可于1―2h内重复使用)，以增强组织对缺氧的耐受力。临产前可通过羊膜镜在胎儿头皮取血作pH，若pH≤7.25，说明胎儿窘迫，配合胎心及产程监护，根据不同原因和产程进展，采取积极措施。

2、纠正酸中毒，母体由于分娩疼痛、紧张或长时间体力消耗导致母体及胎儿酸中毒发生，此时给予5%碳酸氢钠可有效地纠正母体酸中毒，也可行羊膜腔灌注。赵三纯等采用碳酸氢钠80-160ml羊膜腔内灌注10-20min后胎儿娩出，发现其pH值明显改善。

3、调节宫缩强度，降低宫缩增强剂进入母体的速度，对强直性宫缩可应用宫缩抑制剂如硫酸镁，必要时可用麻醉剂。

四、手术治疗

必要时可能要终止妊娠，如经以上处理效果不佳者应迅速终止妊娠，根据宫口开大情况、宫口条件、胎儿大小、先露下降情况等综合估计短时间内是否可经阴道分娩，抑或手术助产，必要时施行剖宫产。

五、急性胎儿窘迫处理

1、若宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿。

2、宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可予面罩供氧，通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用催产素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产结束分娩。

六、慢性胎儿的窘迫

应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

1、能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应吃孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。