恶性葡萄胎

葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。发生的机会为5％～20％的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点，但治疗效果及预后均较绒毛膜癌为好。恶性葡萄胎的主要症状是在葡萄胎排出后数月之内，出现不规则阴道流血，量多少不定，子宫略大而软，如发生子宫穿孔，有腹痛，内出血，甚至休克，葡萄胎转移到肺部可有咳血;转移到脑部则出现及溢血症状，甚至立即死亡;转移到肠可以引起消化道出血;转移到外阴，阴道和子宫颈，局部有此蓝色结节，结节破溃可造成大出血。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%

易感人群：多见于女性

传染方式：无传染性

并发症：休克

治疗常识

就诊科室：妇科妇产科肿瘤妇科妇产科学肿瘤科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：注射用氟尿嘧啶巯嘌呤片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。

病因

恶性葡萄胎的真正发生原因尚不清楚，以下为可能因素：

年龄因素（25%）：

恶性葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现恶性葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素，年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍，年龄小于加岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素，这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。

遗传因素（30%）：

通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类恶性葡萄胎各有遗传学特点。恶性葡萄胎的染色体基因组是父系来源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。

预防

由于葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病，只要做好计划生育，落实避孕措施，减少妊娠次数就可免患葡萄胎，尤其是40岁以上妇女尽可能不再妊娠，因为高龄妊娠不仅葡萄胎的发生率高，而且容易发生恶性变。

发生葡萄胎后要提防术后恶变，葡萄胎刮宫术后严密观察HCG的变化是提防恶变的最主要的措施，刮宫术后12周以上，HCG持续高于正常水平，或曾一度降至正常水平后又迅速升高，在排除残余葡萄胎与再妊娠后，提示患者已处于恶性葡萄胎的早期阶段，应及时给予化疗。

并发症

休克

如发生子宫穿孔，有腹痛，内出血，甚至休克，葡萄胎转移到肺部可有咳血;转移到脑部则出现及溢血症状，甚至立即死亡;转移到肠可以引起消化道出血 ;转移到外阴，阴道和子宫颈，局部有此蓝色结节，结节破溃可造成大出血。

症状

休克内出血腹痛子宫穿孔

恶性葡萄胎的主要症状是在葡萄胎排出后数月之内，出现不规则阴道流血，量多少不定，子宫略大而软，如发生子宫穿孔，有腹痛，内出血，甚至休克，葡萄胎转移到肺部可有咳血 ;转移到脑部则出现及溢血症状，甚至立即死亡;转移到肠可以引起消化道出血;转移到外阴，阴道和子宫颈，局部有此蓝色结节，结节破溃可造成大出血。

检查

1.尿妊娠试验：葡萄胎排空后超过2个月以后，又经刮宫证实无残存水泡状胎块，而尿妊娠试验仍持续阳性，或阴性后又转阳性，都有恶变可能。

2.X线胸片：恶性葡萄胎者常可发生肺部转移，因此对咳嗽，咳血者，必须作肺部检查，可见棉团状的阴影布于肺部各处，尤多见于右肺下叶，但无肺部病变者，不能排除侵蚀葡萄胎。

3.诊断性刮宫：如仅有阴道流血，其他症状及体征均不典型时，可作诊断性刮宫，若刮到少量蜕膜或坏死组织，不能排除侵蚀性葡萄胎。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

鉴别诊断

1.流产：葡萄胎病史与先兆流产相似，容易混淆，先兆流产有停经，阴道流血及腹痛等症状，妊娠实验阳性，但葡萄胎时多数子宫大于相应孕周的正常妊娠，HCG水平持续高值，B型超声图像不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。

2双胎妊娠：子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，HCG水平也略高于正常，可与葡萄胎相混淆，但双胎妊娠无阴道流血，B型超声检查可以确诊。

3.羊水过多：一般发生于妊娠期，若发生于妊娠中期，因子宫迅速增大，需与葡萄胎相鉴别，羊水过多时无阴道流血，HCG水平在正常范围，B型超声检查可以确诊。

治疗

就诊科室：妇科妇产科肿瘤妇科妇产科学肿瘤科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：注射用氟尿嘧啶巯嘌呤片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

手术治疗：

一、清宫

因葡萄胎随时有大出血可能，故诊断确定后，应及时清除子宫内容物，一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐，应施行经腹剖宫取葡萄胎，认为这样可在直视下彻底清除，并能较好地止血。但在实践中，即使子宫胀大至七八个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者，可在扩张宫颈后，钳夹葡萄胎。

第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。

往往患者经过清宫治疗，仍有子宫出血而就诊者，可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产(吸刮不全或有新的水泡状物产生)，可慎重进行全面刮宫，如仍出血者，应考虑病变侵入宫壁，详见恶性葡萄胎及绒癌。葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂，有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。因此，在手术过程中，如子宫收缩良好，即不必常规应用宫缩剂，只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。

二、子宫切除

年龄在40岁以上，或经产妇子宫长大较速者，应劝告切除子宫，年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先，应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块，以利手术处理。

三、输血

贫血较重者应给予少量多次缓慢输血，并严密观察病人有无活动出血，待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时，应在清宫的同时，予以输血。

四、纠正电解质紊乱

长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱，应检查纠正。

五、控制感染

子宫长期出血，或经过反复不洁操作者，容易引起感染，表现为局部(子宫或附件)感染或败血症。应予足量抗炎药物;并积极纠正贫血和电解质紊乱。

护理

年龄大于40岁，子宫明显大于经月份达到或超过5 个月大小，HCG值异常升高大于105IU/L及家庭偏远难以随访者，可采取预防性化疗，预防性化疗应于刮宫前2~3天开始，对刮宫术中发现葡萄胎以小水泡为主，或病理检查发现滋养细胞高度增生，或伴有不典型增生者，或刮宫术后HCG下降到一定高值后，不再继续下降者，可采取选择性化疗，也有减少恶变的作用。