开放性脑外伤

开放性脑外伤

开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损,脑组织直接或间接地与外界相通。约占颅脑损伤的17%。平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成,战时则多由火器致伤。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小不一而差别悬殊,但大多数均有不同程度的昏迷,创口及伤道内出血、局灶性脑症状以及易并发感染,特别是火器性颅脑损伤,其伤情多较严重、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。本病多见于暴力打斗过程中锐器损伤,以非火器伤为多见,如刀、斧砍伤等,以及战时由各种火器造成。由锐器或火器伤直接损伤头皮、颅骨从而使脑组织直接与外界相通。也见于颅底骨折间接性的与外界接触。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0003%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:外伤性颈内动脉海绵窦瘘  脑膨出  脑脓肿

治疗常识

就诊科室:神经外科 外科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:70%

常用药品: 奥拉西坦胶囊 艾地苯醌片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-—10000元)

温馨提示

本病是由于外伤性因素引起,故注意生产生活安全是预防本病的关键。

病因

本病多见于暴力打斗过程中锐器损伤,以非火器伤为多见,如刀、斧砍伤等,以及战时由各种火器造成。由锐器或火器伤直接损伤头皮、颅骨从而使脑组织直接与外界相通。也见于颅底骨折间接性的与外界接触。

预防

本病是由于外伤性因素引起,故注意生产生活安全是预防本病的关键。不同年龄段的人群发生颅脑外伤的原因各不相同,预防的侧重点也不同。对于儿童而言,2岁以下幼儿多在户内活动,从床上或沙发上坠落下为主要原因。2-14岁儿童户外活动时,监护人应采取针对性的防护措施,多对儿童进行安全教育和安全演习。对于青壮年,应着重预防交通事故、跌倒和打击伤,在驾车或搭车时,要系好安全带,保持适度的警醒,防止急刹、急停造成的颈椎甚至颅脑的损伤。作为非机动车驾驶员,一定要严守交通规则,戴安全帽,禁止乱穿马路,远离土方车。老年人应着重预防跌倒损伤,主要预防浴室跌倒、雨雪天跌倒及体位发生改变跌倒,建议在浴室内铺设防滑垫,雨雪天减少外出。老年人应定期体检,监测血压、血糖。

并发症

外伤性颈内动脉海绵窦瘘 脑膨出 脑脓肿

1、外伤性颈内动脉海绵窦瘘 :典型症状:搏动性突眼;颅内杂音,压迫颈动脉杂音减弱或消失;眼球运动障碍 ;球结合膜水肿 ,充血。

2、外伤性动脉性鼻出血 :颅底骨折 伤及颈内动脉,蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。

3、脑膨出 :一般可分早期脑膨出(一周内)和晚期脑膨出(一周以上)。

4、脑脓肿 :是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一,早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。

5、外伤性癫痫 :多见于颅脑穿透伤后,任何时期均可发生,但以伤后3~6月发病率最高,早期发作与脑挫伤,脑水肿,血肿及凹陷骨折有关,晚期发作多因脑脓肿,脑疤痕和脑萎 缩等引起,临床以局限性发作为主,亦可呈大发作。

6、颅骨缺损 :开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后,可遗留颅骨缺损,临床可有头晕,头痛 ,有时还引起恶心,呕吐与癫痫,且患者有怕碰伤等不安全感,一般伤口愈合后3个月即可修补,感染过的伤口须延至伤后半年以上。

7、颅脑伤后综合征:颅脑伤后,不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现,统称为颅脑损伤综合征,病人主诉经常有头昏,头痛,恶心,厌食,疲劳,易激动,耳鸣,多汗,心悸,记忆力减退,精神萎糜,失眠 ,性功能减退,月经失调等,症状时轻时重,与精神情绪状态有一定关系,病人主诉常多于神经系统阳性体征。

症状

意识障碍 呼吸异常 颅内压增高 精神障碍 感觉障碍 昏迷 颅内出血 瞳孔异常 血压波动大 脑膜刺激征

1.意识障碍 :初期多有昏迷 ,但也时不出现昏迷,部分伤员尚可出现精神障碍 。

2.生命体征:重型伤员,多数伤后立即出现呼吸,脉搏,血压变化。

3.眼部征象:可出现瞳孔散大,缩小或时大时小。

4.运动,感觉与反射障碍:取决于具体伤情。

5.颅内压增高 。

6.脑膜刺激征 :常因颅内出血 ,感染,颅内压增高引起,也应注意颅颈部伤的可能。

检查

要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤,强调头颅X线检查,对疑有颅内感染者,可进行腰穿和脑脊液检查。

对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法,包括脑超声波检查,脑血管造影 ,CT和MR脑扫描等检查。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

应与脑震荡 等相鉴别,根据临床症状及体征不难鉴别。

治疗

就诊科室:神经外科 外科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:70%

常用药品: 奥拉西坦胶囊 艾地苯醌片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-—10000元)

1.急救:

(1)保持呼吸道通畅,防止窒息,为此病人宜取侧俯卧位。

(2)迅速包扎头部和其他部位伤口,减少出血,保护脑组织以免污染和增加损伤。

(3)防止休克。

(4)紧急处理危及生命的颅内血肿。

(5)应用抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ,氧氟沙星,甲哨唑),并常规注射破伤风抗毒素。

2.颅脑清创:颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤,原则上均应早期彻底清创。

3.特殊类型伤的处理:

(1)静脉窦损伤:术前充分准备,备血至少2000~3000ml,尽可能修复,可用人造血管或自体大隐静脉吻合,处理确有困难,且有出血致死危险时,不得已才结扎。

(2)颅面伤:其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。临床无急需手术指征者,应严密观察病情。

(3)脑室伤:伤情多较重,清创时应清除脑室内血块,摘除移动的金属异物,反复以生理盐水冲洗,术后脑室持续引流。

护理

1、心理护理:由于急性,开放性颅脑损伤患者事发突然,出血较多,患者往往处于高度紧张及恐惧之中,我们在采取措施,迅速救治的同时,应注意安慰,体贴患者,向他们说明病情,减轻他们的恐惧,稳定其心理状态和情绪,更好地取得患者的合作。

2、保证静脉通路的畅通:转运过程中,根据病情需要,迅速建立有效静脉通路,保持输液通畅,保证用药及维持有效循环血量的需要,对于较为严重的颅脑损伤患者,因其伤后复杂的生理变化和体差异,现在多强调根据患者不同病情,采取不同措施,辨证施治,以代替传统的严格限制入水量和钠盐的液体疗法,其制剂主要有甘露醇,速尿,人血白蛋白等,加强对患者皮肤弹性的观察,准确记录液体出入量,注意输液速度及尿量变化,尽量减少使用对肾脏有损害的药物,同时注意血生化,电解质,血糖等的指标监测。

3、密切观察意识、瞳孔的变化:通过患者睁眼,言语和运动的反应,了解意识障碍 的程度,GCS评分越低,即意识障碍越明显者,表明脑组织受损越严重,瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况,严密观察瞳孔的大小,形态,对光反应,在院前急救,转运及进一步检查治疗阶段,注意及时呼叫患者,针刺皮肤,观测患者的意识反应情况,对有瞳孔改变的患者,我们注意多次观察前后对比,及时了解患者病情进展情况,为进一步采取措施,提供了有效,充足的证据。

4、血压的动态观察:严密观察体温,脉搏,呼吸,血压的变化,并做好记录,尤其是血压,血压下降常提示循环功能不良,低血压 患者,要及时检查是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性休克 或四肢骨折 等引发的创伤性休克 ,尽早查明原因,早期对症治疗,如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大,对光反射消失,是病情发展的濒危阶段[6],遵医嘱迅速用药的同时,做好抢救准备工作,尽最大能力挽救患者生命。

5、颅内血肿的病情观察:外伤性颅内血肿是颅脑损伤常见的继发性脑损害,若血肿不断增大,未及时发现处理,必将导致颅内压增高,形成脑疝 进而危及患者生命,如一侧瞳孔进行性散大,伴有对光反射迟钝或消失,是颅内血肿形成的重要依据;在观察中如出现脉搏缓慢有力(<60次/min),呼吸深慢,收缩压高而脉压大,则提示颅内血肿存在或继续增大,对疑有颅内血肿者,应每隔5 min观察生命体征的变化,复查CT,做好术前各项准备,本组病例多系交通事故受伤,伤后3 h内即有明显的颅内血肿形成者占相当的比例,笔者认为:着重加强伤后24~48 h内的病情观察,及时发现,尽早对症处理,能有效保障患者的生命安全。

6、脑疝的早期观察与识别:脑疝是颅内压增高最严重的并发症,如不及时诊断处理,随时可能出现呼吸,心搏停止,如患者在病程中突然出现意识改变,表情淡漠,嗜睡或躁动,昏睡,进一步发生频繁惊厥,瞳孔出现大小不等,对光反射消失或呼吸节律不整,是脑疝形成的早期标志,本组98例中,出现脑疝者14例,经手术治疗后,完全恢复11例,2例轻残,1例术后12 h死亡。

7、应激性溃疡 的预见性观察:丘脑下部,脑干及广泛的脑损伤后,使迷走神经兴奋性增强,胃黏膜血管痉挛,胃液pH值下降,形成应激性,多发性溃疡出血,早期患者多有呃逆 或突然呕血现象,应及时测量胃液pH值,当pH值<2~3时,应高度怀疑应激性溃疡的发生和存在,本组中有21例患者伤后出现应激性溃疡出血,经禁食,留置胃管,应用止血药物等,完全控制出血者19例,2例并发大出血行手术治疗,1例康复,1例术后3天内死亡,工作中,笔者体会到:应注意此类患者早期征象的识别,如频繁呃逆,反复呕血,客观及时地询问并观察大便情况,及时送检,对于判断此类患者,避免出血加重,改善预后都有非常重要的作用。

8、供氧及吸痰:颅脑损伤后尤其是重型颅脑损伤后,脑血流的改变,颅内血肿及颅内高压的形成,以及呼吸功能不全,休克等多种因素,易导致脑组织缺血缺氧,其直接后果是加重脑细胞的继发性损害,影响患者的预后,因此,应注意患者面色,肢端血运及缺氧程度判断,给予持续低流量吸氧或间断高流量吸氧,改善机体缺氧状态,减轻脑水肿 ,吸痰前应充分给氧,每次吸痰时间<15 s,吸痰后注意听诊双肺呼吸音,以判断吸痰效果。

9、气管插管患者的护理:抢救中气管插管是急诊科医护人员必须掌握的重要技术,应严格执行及明确气管插管术的适应证及禁忌证,对气管插管者,应注意气囊充气及定时放气,记录插管时间,本组98例患者,现场气管插管5例,回院后急诊人员气管插管8例,其中1例因插管后怀疑球囊破裂,但拔出后经检查无破裂,如一旦确认球囊破裂,在紧急抢救时可加大潮气量,待病情稳定后予以更换,由于插管及时成功,为患者赢得了宝贵的治疗及急救时间,极大地提高了患者的抢救成功率。

颅脑损伤患者病情变化快,伤情复杂,轻型的颅脑损伤可因病情变化未能及时发现而导致严重的后果;而较为严重的颅脑损伤,却可能因救治及时,观察护理精心而得到治愈和康复,总之,对于开放性颅脑损伤患者,早期采取急救措施,动态监测意识,瞳孔,血压等的同时,主动采取有效的护理干预措施,对提高整体救治水平,保障此类患者的生命安全及生命质量,是非常重要的。

饮食保健

伤后清醒无手术指征者:

①应进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物,以保证充足的营养物质供给,促进损伤的修复。

②持续昏迷伤后24小时应鼻饲流质,以保障营养的供给。

③有消化道出血时,应暂进食,经止血后方可进食,并避免辛辣刺激,以免加重消化道出血。

1.宜吃高热量食物; 2.宜吃高蛋白食物; 3.宜吃高锌元素寒凉的食物。

鸡蛋

鸽蛋

芝麻

南瓜子仁

1.忌吃性味寒凉的食物; 2.忌吃辛辣刺激性食物。

腐竹

白扁豆

虾米

蚝豉

1.宜吃高热量食物; 2.宜吃高蛋白食物; 3.宜吃高锌元素寒凉的食物。

海带粳米粥

冬瓜香菇海带汤

鲜百合冬菇西兰花汤

菠萝粥

香菇薏米饭

荞麦粥

赤小豆粥

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