腹部创伤
腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤，发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克，感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治，则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%，因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。腹部创伤可分为开放性和闭合性。开放性较闭合性易于诊断；闭合性损伤常合并腹腔脏器损伤。损伤出现症状早晚不一，易导致漏诊、误诊,致治疗不及时，预后差，死亡率高。由于腹部创伤在平时和战时都较常见，故如何对腹部创伤病人进行早期诊断，合理治疗是降低死亡率的关键。现将临床工作中有关早期正确诊断提出讨论。
基本知识
医保疾病： 否
患病比例：0.01%-0.03%
易感人群： 无特殊人群
传染方式：无传染性
并发症：腹膜炎
治疗常识
就诊科室：外科 普外科 其他科室 急诊科
治疗方式：手术治疗 支持性治疗
治疗周期：7-14天
治愈率：80%
常用药品： 注射用头孢哌酮钠 曲匹布通片
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——5000元）
温馨提示
多吃具有补血作用的食物，如大枣、龙眼等。
病因
疾病病因
腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%；在战时约占5%～8%，在对越自为反击战中为4%。
病理生理
腹部创伤可分为开放性和闭合性.开放性较闭合性易于诊断.闭合性损伤常合并腹腔脏器损伤.损伤出现症状早晚不一,易导致漏诊、误诊,致治疗不及时,预后差,死亡率高.由于腹部创伤在平时和战时都较常见,故如何对腹部创伤病人进行早期诊断,合理治疗是降低死亡率的关键.现将临床工作中有关早期正确诊断提出讨论。
预防
腹部创伤就诊患者大都是急诊病人，对突然的打击没有心理准备，住院时都表现出慌乱，恐惧，甚至烦躁，有的甚至拒绝治疗，护士应对患者主动热情，使患者及家属有一种安全感及依赖感，减少慌乱情绪，积极配合检查及治疗，术后根据病情宜早期下床活动，增强体质。
并发症
腹膜炎
腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加，故要降低死亡率，首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。
症状
腹痛 肠麻痹 腹部压痛 腹部“柔韧感”体征 伤口愈合发痒 白细胞增多 十二指肠高度扩张 肝浊音界缩小或消失 腹肌紧张 肠鸣
1、恶心、呕吐、便血、血尿。
2、体检：注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
检查
1、体检
注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
2、检验
血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。
3、辅助检查
如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术
(1)诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。
(2)诊断性腹腔灌洗术：患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶，按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012/L，白细胞计数超过0.5×109/L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。
诊断鉴别
诊断
详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。
鉴别诊断
该疾病有外部创伤病史，无须与其他疾病相鉴别。
治疗
就诊科室：外科 普外科 其他科室 急诊科
治疗方式：手术治疗 支持性治疗
治疗周期：7-14天
治愈率：80%
常用药品： 注射用头孢哌酮钠 曲匹布通片
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——5000元）
1、治疗原则：症状、体征较轻者，应严密观察。有以下情况者应立即手术探查：
(1)闭合性腹部伤，腹腔穿刺阳性或X线检查示膈下有游离气体者。
(2)开放性腹部伤，有腹膜炎征象者。
(3)观察期间全身情况恶化，甚至休克者。
(4)患者来院时，处于休克状态，应积极抗休克，待收缩压到12.0kPa以上，并可以搬动者，由外科医师直送手术室行手术;如血压不升或升后复降、伤情危重不允许搬动者，可在急诊手术室边抗休克边手术抢救。
2、术前准备：
(1)迅速解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，进行心肺复苏，积极抗休克，迅速控制外出血，处理即刻威胁生命的颅脑伤、开放性气胸、张力性气胸等。
(2)补充血容量，用粗针头维持多通道输液、输血。
(3)放置导尿管，并记录尿量，观察其性状。
(4)放置胃管，抽净胃内容物，观察有无出血，并维持胃肠减压。
(5)尽早应用抗生素，预防感染。
(6)如有内脏脱出，应先用无菌生理盐水纱布覆盖，外用无菌巾包裹，待作手术前再用生理盐水冲洗。
(7)禁忌灌肠。
3、麻醉要求
一般选用气管内插管全麻。无休克者可考虑硬膜外麻醉。
4、术中注意点
(1)若诊断尚未确定，可作正中切口。如已确诊，则切口应接近伤处，如为开放伤，一般不经原创口进入腹腔。
(2)切开腹膜后，用吸引器吸净腹腔内液体;可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位。按照一定的程序进行系统检查：先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织，如肝、脾、肠系膜等，如发现出血灶，予以止血，再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面，以免遗漏损伤部位。
(3)内脏脱出的处理：用无菌生理盐水冲洗脱出的内脏，在腹中线切开腹壁，然后扩大原创口，将脱出的内脏送回腹腔。如脱出物为大网膜，可适当切除。
(4)腹腔内脏器伤处理后，应用生理盐水冲洗腹腔，然后吸尽腹腔内液体。
(5)腹腔引流：下列情况应放置腹腔引流管：①空腔脏器伤;②创面有渗血;③受伤时间长，修补或缝合处有感染或愈合不良可能时;④严重肝、脾、胰腺损伤，腹膜后大血肿等。引流物可视情况选用烟卷引流或双套管引流，并须妥善固定。
(6)切口缝合：一般情况下可一期缝合。战伤伤口仅缝合腹膜，4～8d后，如无感染再行二期缝合。对重伤病例，或合并低蛋白血症、贫血等情况的，应行腹膜外减张缝合
5、术后处理
(1)手术后应继续纠正失代偿性休克。
(2)有内脏破裂、腹腔污染者，处理同急性腹膜炎。
(3)有内脏损伤者，同术后一般处理常规。
(4)有造口者，应妥善保护造口周围皮肤。
(5)对胰腺伤者，可应用抑肽酶、生长抑素等药物，抑制和减少胰液的分泌，这对创伤后胰腺炎的治疗与防止胰瘘的发生有一定作用。
(6)引流物的处理，如渗出不多，小肠伤术后48h可拔除引流物;结肠伤术后3～5d逐渐拔除;腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。
(7)根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行全胃肠外营养支持治疗。
(8)结肠造口术3周后，可行二期闭合手术。其条件为：①患者的全身情况恢复;②局部炎症控制，如局部有感染，应延迟到感染控制后进行;③造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合;④腹部多脏器伤患者，其他伤部均已愈合;⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。
6、护理
(1)同外科一般护理常规。
(2)保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。
(3)麻醉清醒后，如血压平稳，可取斜坡卧位。
(4)持续胃肠减压，并保持吸引胃管通畅。
7、出院标准
创口愈合，腹部症状消失。
8、随访
损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。
术后饮食护理
当患者胃肠道功能恢复后可拔除胃管，方可给予饮食，原则是从少到多，从稀到稠，少量多餐，开始给予少量米汤，肉汤，菜汤或蛋汤，以后逐渐增加或改为半流质，食物中应含丰富的蛋白质，高热量和多种维生素。
术后心理护理
腹部创伤就诊患者大都是急诊病人，对突然的打击没有心理准备，住院时都表现出慌乱，恐惧，甚至烦躁，有的甚至拒绝治疗，护士应对患者主动热情，使患者及家属有一种安全感及依赖感，减少慌乱情绪，积极配合检查及治疗，术后根据病情宜早期下床活动，增强体质，以减少肠粘连的发生，病情许可时可读报，看电视，看杂志。
护理
保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。
饮食保健
腹部创伤患者饮食宜忌
1、当患者胃肠道功能恢复后可拔除胃管，方可给予饮食。原则是从少到多，从稀到稠，少量多餐。开始给予少量米汤、肉汤、菜汤或蛋汤，以后逐渐增加或改为半流质，食物中应含丰富的蛋白质、高热量和多种维生素。
2、多吃具有补血作用的食物，如大枣、龙眼等。
3、多食新鲜熟菜水果，多食菌菇类、葵类、芦笋、西红柿、胡萝卜等。
4、术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物，防止引起肠胀气。
5、忌烟、酒及辛辣刺激性食物。
6、忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。
7、忌坚硬、粘滞不易消化食物。
薇菜
鸡蛋
鸽蛋
芝麻
干腌菜
腐竹
白扁豆
蚝豉
罗汉果金银菜柿饼汤
双菇番茄黄瓜紫菜汤
卷心菜菠萝汁
紫菜芙蓉汤
菠菜双蛋羹
菠菜豆腐汤
牛奶菠菜粥
香菇油菜面筋粥
