急性心力衰竭

急性心力衰竭

急性心力衰竭又叫急性心功能不全,最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。心功能不全被定义为由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍,发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要,从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。其中心瓣膜疾病、冠状动脉硬化,高血压、内分泌疾患、细菌毒素,急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠,劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心肌衰竭。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.05%

易感人群: 多见于高血压心脏病患者

传染方式:无传染性

并发症:呼吸道感染  血栓形成  肺栓塞  心原性肝硬化  电解质紊乱

治疗常识

就诊科室:内科 心血管内科 其他科室 急诊科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:60%

常用药品: 卡托普利片 硝酸异山梨酯喷雾剂

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元)

温馨提示

患者要戒烟戒酒,保持心态平衡保证充足的睡眠。

病因

心脏机械性障碍(35%):

左房教液瘤可引起急性二尖瓣口狭窄,严重阻碍血流通过二尖瓣口,致左房压急剧升高。常见的风湿性二尖辨狭窄患者,在出现某些诱因时,加情绪激动、劳累、感染(尤其是肺部感染)、妊娠、分娩、输液量过多、心律失常、心率过快或过慢等,右心排血量突然增加,而因二尖瓣狭窄使人左室的血量增加受限,致左房压急剧升高,促进肺水肿的形成。限制型心肌病、缩窄性心包炎、大旦心包渗液或心包液体不多但积聚迅速致心脏填塞时.均可使心室顺应性降低,心脏舒张功能障碍,严重妨碍心脏舒张期血液充盈,心脏排血旦降低,心肌氧耗量增加。此外,左室心内膜心肌纤维化,左室好张终末压升高,二尖辨返流,这些疾患亦常引起严重的肺动脉高压,出现急性左心衰竭。

急性容量负荷过重(25%):

如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤所致乳头肌功能不全、腔索断裂、恕膜穿孔、室间隔穿孔和主动脉瘤破裂等。静脉输血或输人含钠液体过快或过多时也可导致急性心力衰竭。

急性弥漫性心肌损害(15%):

如急性广泛性心肌梗死、急性重症心肌炎等。

预防

综合性防治心衰的方案包括将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合在一起,可以显著提高防治的效果和改善患者的预后。

1.一般性随访

每1~2个月一次。了解患者基本状况、肺部啰音、水肿程度、心率和节律等药物应用的情况。

2.重点随访

每3~6个月一次。增加心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测,必要时做胸部X线和超声心动图检查。

3.患者教育

(1)让患者了解心衰的基本知识,能识别反映心衰加重的一些临床表现。

(2)掌握调整基本药物的方法:①水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2~3kg,利尿剂应增加剂量;②清晨静息心率应在55~60次/分,如≥65次/分可适当增加β受体阻滞剂的用量;③血压降低者,暂时不增加ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂的剂量。

(3)避免过度劳累、情绪激动和精神紧张等应激状态、各种感染、不擅自加用非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等。

4.出现下列情况,立即就诊

心衰加重、血压不稳定、心率和心律明显改变。

并发症

呼吸道感染 血栓形成 肺栓塞 心原性肝硬化 电解质紊乱

心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下:

(1)呼吸道感染较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎 ,必要时可给予抗菌素。

(2)血栓形成 和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成 ,脱落后可引起肺栓塞 ,肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系,小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促,胸痛,心悸,咯血 和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重,相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液 体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动 发作,起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影,巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克 和猝死 ,心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑,肾,四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

(3)心原性肝硬化 由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水 ,脾脏增大和肝硬化,处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

(4)电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

①低血钾症轻者全身乏力,重者可出现严重的心律失常 ,常加重洋地黄毒性,必须及时补充钾盐,轻症可口服氯化钾3-6g/日,重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,必要时可重复给予。

②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起,多发生在大量利尿之后,发病较急,出现软弱无力,肌肉抽搐,口渴及食欲不振等症状,严重者可有头痛 ,烦燥不安意识不清,甚至昏迷 等低钠性脑病表现,患者皮肤干躁,脉细速,尿量减少,甚至血压降低,化验:血钠,氯化物,二氧化碳结合力皆低,红细胞压积增高,治疗,应不限制食盐,并可用3%氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。

症状

粉红色泡沫痰 心排血量增多 抽搐 四肢抽搐 端坐呼吸 心率增快 呼吸暂停样现象 心源性晕厥 心悸伴乏力、面色苍白 颈静脉怒张

病人常突然感到极度呼吸困难 ,迫坐呼吸,恐惧 表情,烦燥不安,频频咳嗽 ,咯大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出,面色苍白 ,口唇青紫 ,大汗淋漓,四肢湿冷 ,两肺满布湿罗音,心脏听诊可有舒张期奔马律 ,脉搏增快,可呈交替脉 ,血压下降 ,严重者可出现心原性休克 。

检查

1.心电图

常可提示原发疾病。

2.X线检查

可显示肺淤血和肺水肿。

3.超声心动图

可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数(LVEF)。

4.动脉血气分析

监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

5.实验室检查

血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

6.心衰标志物

诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的浓度增高。

7.心肌坏死标志物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标志物是心肌肌钙蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

诊断鉴别

诊断

根据典型症状与体征,一般不难作出诊断。

突发严重呼吸困难,呼吸频率常达每分钟30~40次,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。

鉴别诊断

一、心性哮喘 与支气管哮喘 的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史及心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干,湿罗音,对强心剂有效;而后者多见于青少年, 无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史,肺内满布哮鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。

二、右心衰竭与心包积液 ,缩窄性心包炎 等的鉴别三者均可出现肝脏肿大,腹水 ,但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿 ,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,无杂音,有奇脉。

三、临床上还需对左心衰竭,右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断,心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系,左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血,肺水肿 ;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

1、左心衰竭

(1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状,主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起,阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。

(2)咳嗽和咯血 :是左心衰竭的常见症状。

(3)其它:可有疲乏无力,失眠 ,心悸等。

2、右心衰竭

(1)上腹部胀满:是右心衰竭较早的症状,常伴有食欲不振,恶心,呕吐及上腹部胀痛。

(2)颈静脉怒张:是右心衰竭的一个较明显征象。

(3)水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。

(4)紫绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

(5)神经系统症状:可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。

(6)心脏体征:主要为原有心脏病表现。

3、全心衰竭

可同时存在左,右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

治疗

就诊科室:内科 心血管内科 其他科室 急诊科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:60%

常用药品: 卡托普利片 硝酸异山梨酯喷雾剂

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000 —— 8000元)

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁,必须尽快使之缓解。

1.患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。

2.吸氧:立即高流量鼻管给氧,对病情特别严重者应采用面罩呼吸机治疗。

3.吗啡:吗啡不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。

4.快速利尿:除利尿作用外,本药还有静脉扩张作用,有利于肺水肿缓解。

5.血管扩张剂:在严密监测血压前提下,静脉滴注。

6.正性肌力药。

7.洋地黄类药物可考虑静脉给药,最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

8.机械辅助治疗主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统,对极危重患者,有条件的医院可采用。

待急性症状缓解后,应着手对诱因及基本病因进行治疗。

护理

协助患者采取坐位或倚靠坐位,双腿下垂(急性心肌梗死、休克患者除外),以减少回心血量,增加肺活量以利呼吸,使痰较易咯出。

饮食保健

急性心衰竭患者宜食宜忌

低热量饮食,足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪。食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥、藕粉、蛋花汤、牛奶、酸奶、细面条、饼干、面包片等。

避免吃坚硬生冷、油腻及刺激性食物、容易胀气的食物(如红薯、土豆、南瓜等)。咸菜、酱菜、咸肉、酱油及一切腌制品,均禁忌,另外水量也应控制。

禁食或少食的食物还有油条、油饼、霉豆腐、香肠、咸肉、腊肉、熏鱼、海鱼、咸蛋、酱菜、皮蛋、豆瓣酱、汽水、啤酒等。

1、宜吃抗菌消炎的食物; 2、宜吃利尿脱水的食物; 3、宜吃富含优质蛋白质的食物。

鸭肉

南瓜子仁

莲子

栗子(鲜)

1、忌吃腌制的食物; 2、忌吃容易胀气的食物; 3、忌吃辛辣刺激的食物。

啤酒

腐竹

白扁豆

淡菜(鲜)

1、宜吃抗菌消炎的食物; 2、宜吃利尿脱水的食物; 3、宜吃富含优质蛋白质的食物。

黄瓜拌白肉

黄瓜拌皮丝

黄瓜拌兔丝

黄瓜拌虾片

黄瓜拌豆腐丝

黄瓜拌香菜

黄瓜拌鱿鱼

醋溜黄瓜