眼眶击出性骨折

眼眶击出性骨折又称眶底爆折。眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眼内压急剧上升，压力传至眶壁，致眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织如眶周围脂肪、下直肌和下斜肌疝上颌窦内，并被嵌顿。局部症状眼睑肿胀，皮下瘀血，结膜下出血，皮下气肿及眶内气肿。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.15%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：眼球突出

治疗常识

就诊科室：骨科创伤骨科骨外科

治疗方式：手术治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：2-4个月

治愈率：70%

常用药品：舒筋活血片骨折挫伤胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

温馨提示

避免外伤。

病因

据Crumley（1977）324例致伤原因统计，车祸占65%，拳击16%，钝器伤11%，跌伤6%，其他伤2%。

其发生机理如下：

（一）眶内压骤增学说

眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，眼内压急剧上升，压力传至眶壁，致眶壁薄弱处发生骨折，可使眶内软组织如眶周围脂肪，下直肌和下斜肌疝上颌窦内，并被嵌顿。

Cramer等（1965）根据外伤的轻重，将眶底骨折的伤情分为以下5种：

1、线型无骨折片移位。

2、天窗型移位的骨片常在内侧部保持连接，另一端突入上颌窦内，呈天窗状。

3、嵌板型肌折成为多数碎片，致眶底下坠如吊床状。

4、凿开型骨折片落入上颌窦内。

5、眶底全部脱离。

（二）眶壁屈曲学说

1974年Fujino通过眼眶部力学模型实验提出此种学说，认为眶内压骤增不能立刻引起眶底骨折，作用于眶缘外力先使整个眶壁发生一过性变形屈曲，尔后造成骨折，影象诊断和眶内壁型骨折支持此种学说，作者认为，此学说实为眶内压骤增学说的延续，可以合二而一。

眼底从内向外是向下倾斜，故眶底最低处位于其前外部3mm的凹陷中，在眶各壁的前后径中此处最短，平均为47mm，眶底大部由上颌骨眶板和颧骨眶面组成，约占眶底内外各半，此外尚有一小部分为腭骨眶突。

在上颌骨眶板与颧骨眶极之间为眶下沟，向后与眶下裂相联，向前构成眶下管，其外孔位于眶下缘下方约4mm处，有眶下神经和眶下动脉通过，故眶底骨折常发生颊部麻木，眶下沟接近眶下裂内侧1～3mm处骨壁最薄，为发生骨折的常见之处。

眼下直肌接近眶底，但至眶底前部则由眼下斜肌及眶内脂肪秘隔开，供给下直肌的神经由该肌中后1/3交界处进入其上部，故在多数眶底骨折病例中不易损伤下直肌神经，而只有下斜肌和下直肌受累。

眶内侧壁的筛骨纸样板最薄，为0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶内侧壁骨折。

预防

加强宣传教育，在工厂定期宣传教育，使工人了解眼外伤的危害和预防眼外伤的意义，了解预防常识。在农村收割、施用农药、基本建设时也应进行宣传教育。严格执行安全制度。首先制定安全制度和操作规程，定期检查执行情况和检查设备。

并发症

眼球突出

眼球陷没，眼球运动受限，眶下神经分布区麻木，视力障碍等。

症状

视力障碍眼睑浮肿眼球不能随意动复视粉碎性骨折视神经萎缩瘀血眼球突出瘫痪

临床表现：

1、局部症状眼睑肿胀，皮下瘀血，结膜下出血，皮下气肿及眶内气肿。

2、复视为眼下直肌嵌顿于骨折缝隙所致，两眼向上看时出现此症，常于急性反应消退后出现，眼球向下移位也是引起复视的原因之一。

3、眼球下移为眶内软组织坠入上颌窦内所致，用一线在眼前水平拉直，可看出伤侧瞳孔较健侧为低。

4、眼球陷没早期因眶内水肿，出血，仅呈眼球突出，伤后数日反应消退方出现眼球陷没，主要因为眶腔增大和眶内脂肪疝入上颌窦所致，同时与眶内脂肪感染坏死，球后粘连以及眼外肌瘢痕缩短等晚期病变，也有重要关系。

5、眼球运动受限常为眼球垂直轴运动受限，发生机理尚无定论，眶内压骤增学说认为是下直肌嵌顿于骨折部位所致，Koonreef（1982）根据解剖学研究认为，眼球运动障碍是因眼外肌周围结缔组织出血，肿胀，导致神经功能障碍而引起，Hammerschlag（1982）通过CT扫描分析发现，下直肌运动受限是因眶内容物脱出牵引肌肉使之扭曲而引起。

6、眶下神经分布区麻木为眶下神经损伤所致，麻木范围为下睑，颊部，处翼和上唇，此症也发生于眶下缘骨折，并非击出性骨折所特有，约有半数患者麻木可在一年内消退。

检查

1、检查眼球上转运动，若患侧眼球不能向上转动，即可确定诊断。

2、眶缘触诊，有无阶梯状变形和移位。

3、眶下神经分布区麻木，有参考价值。

4、下直肌牵引试验结膜囊内表面麻醉，用眼科有齿钳从巩膜挟住下直肌肌腱，使眼球转动，如已被嵌顿，则眼球向上运动受限，可与健侧比较。

用镊子夹持下直肌腱膜，证明眼球旋上运动已恢复者为阴性。

5、X线片有重要诊断价值，摄鼻颏位，鼻额位及侧位片，可发现下列病变：①上颌窦顶部有不正常的软组织影，②可见眶内组织脱入上颌窦顶部，呈悬滴吊床样阴影，③有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中，④眶底骨质缺损。

6、眶部CT扫描轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度，也可显示面部其他骨折，能为患者的伤情进行综合评价。

诊断鉴别

鉴别诊断

1.眶底骨折： ①单纯性眶底骨折，眶缘无损伤，②复杂性眶底骨折，有眶缘和面部骨折。

2.眼眶多形性骨折： ①线形骨折，涉及上颌骨和颧骨，②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折，③颧骨骨折，额颧缝分离，眶底颧部向下移位。

治疗

就诊科室：骨科创伤骨科骨外科

治疗方式：手术治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：2-4个月

治愈率：70%

常用药品：舒筋活血片骨折挫伤胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

手术治疗 　　

关于早期施行手术治疗，过去曾有争议，现已逐渐统一认识，即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿，X线片显示眶下坠破坏，应暂观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。若观察超过3周，则伤处发生骨性愈合，手术困难。反之，凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者，可继续观察两周。如无上述症状，可行保守治疗。总之，对于手术治疗者，手术越早效果越佳。

(一)睫毛下切口进路

在局麻下，于下睑睫毛下沿皮肤自然绉纹做横切口，分离眼轮匝肌至眶缘，在皮肤切口中部，缝一丝线将皮瓣向下牵引，显著眶下缘，横行切开骨膜，自眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板，找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，将其拉入眶内，根据眶下壁骨缺损的大小与形状，取自体髂骨，削成瓦片形，盖于骨缺损处，进行眶底修复，手术操作须严格无菌。　　

(二)下穹窿切口进路

在下穹窿行浸润麻醉，局麻药液中加少量肾上腺素以减少出血。沿下穹窿做切口，向内、外眦延伸，剥离内、下、外三个眶壁的骨膜。探查眶底骨质缺损，松解嵌顿的下直肌，并将其和眶内软组织一同回纳眶内。根据具体情况行眶底修复术。此进行可将眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。　　

(三)上颌窦进路

麻醉和切口与上颌窦根治术相同。凿开上颌窦前壁，吸出窦内血块，向上颌窦顶部探查，先在下直肌的嵌顿处绕缝一线，作为牵引协助剥离之用，然后将游离的下直肌向上推入眶内，尽可能使骨折片复回复位。凿开上颌窦内侧壁对孔，由此填入碘仿纱条，作为支持和固定之用。填塞物应维持10～15日。此法便于回纳眶内组织，且面部不遗留瘢痕，但对修复眶底不如以上方法便利。　　

(四)眶—上颌窦联合进路

即鼻眼联合进路，系Kirkegaard(1986)根据取长补短原则，将上述二、三方法联合应用，使操作方便，疗效提高。