胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔

脊柱结核在骨关节结核中占首位，其中以胸腰段结核最多，约占脊柱结核的50%以上。胸椎结核发病率占脊柱结核的30%～40%，而几乎所有的胸椎结核都有不同程度的椎旁脓肿，其中约1%破入胸腔，形成继发性胸膜炎或脓胸。椎旁脓肿穿破，进入胸腔后引起呼吸道症状。常被误诊为胸部疾患，延误了诊断与治疗，从而影响了预后。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.005%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：胸腔积液肺不张肺结核

治疗常识

就诊科室：结核病科感染中心脊柱外科骨科骨外科实验中心其他科室

治疗方式：支持性治疗康复治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：35%

常用药品：异烟肼片吡嗪酰胺片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

为了防止本病患者复发，应对患者进行一些健康教育，让患者对采用3 种或4 种药物强化治疗2 个月，总疗程不少于6 个月。

病因

脊椎结核性脓肿可以局部浸润或直接破溃穿入相邻的器官，最常见者为肺脏，穿入食管或结肠等则少见，破溃穿入胸腔时可遇到，至于脓肿破溃的原因，目前尚不明确，还在讨论阶段。

预防

为了防止本病患者复发，应对患者进行一些健康教育，让患者对采用3 种或4 种药物强化治疗2 个月，总疗程不少于6 个月及早期，联合，适量，规律，全程化疗原则有所了解，每月复查肝功，必要时加用保肝药物，好转期患者，应从事轻体力劳动工作，做到劳逸结合，预防感冒和各种感染，应适当煅炼身体，增强体质。

并发症

胸腔积液肺不张肺结核

胸椎结核椎旁脓肿破入胸腔或肺所引起的疾病，有学者将其分为三种情况，现分为三个型别分别介绍：

Ⅰ型:单纯破溃型，椎旁脓肿破溃,可伴有胸腔积液，胸腔积液量多少不一,胸腔积液多时患者出现胸闷，气短或高热等症状, X线上出现肺不张。

Ⅱ型:肺粘连型，椎旁脓肿破溃后,肺及脏层胸膜将破溃口包裹,形成粘连，此时脏层胸膜多增厚,肺本身无病变，在粘连间可存在脓液或干酪样物，不过此期患者从影像上较难诊断。

Ⅲ型:肺病变型，椎旁脓肿突破脏层胸膜,穿入肺内,在肺内形成包裹，病变进一步发展,或在肺内形成播散,形成肺结核 ;或穿破支气管,临床上患者可咳出干酪样物，脓液甚至死骨。

症状

胸痛脓肿胸腔积液气短截瘫迁移性脓肿

病人年龄儿童和老年均可见到，但以青壮年居多，胸椎病灶在胸椎6～10者居多，椎旁脓肿向右胸腔破溃者较常见，约占2/3病例约有半数病例并发截瘫，偶见脓肿又同时穿入肺脏，故病情多较为严重。

多数病人就诊时已形成包裹性积液或脓胸，少数住院期间有突然发热(38～40℃)，胸痛，咳嗽和气短等症状如胸椎结核漏诊时，犹如内科常见的渗出性胸膜炎的表现，常被误诊。

椎旁脓肿等破处，破口大小不一，小者如米粒，或呈筛孔状，大者直径约0.5～1cm。

胸腔积液 (或脓)一般数百毫升，多者超过100mL。

检查

本病的检查方法主要有以下几种：

(1)X线摄片：除有胸膜炎或包裹积液，纵隔隐约可见扩大的椎旁阴影外，两肺野及纵隔无活动性结核病灶，胸椎正位X线摄片特别是正位体层摄片显示与胸膜炎同侧的椎旁阴影边界不清与胸膜炎相连或甚至消失。

(2)CT: 可发现椎旁脓肿外侧出现团块影,与椎旁无明显界限 ; 也可以查见椎旁脓肿,边缘不光滑或包裹性胸腔积液和胸膜增厚。

(3)MR I: 在椎旁脓肿侧方可见团块,与椎旁相通,强化后显示更清楚,此时脓肿壁呈高信号,而脓液本身呈低信号。

诊断鉴别

对于本病的患者，各个类型的表现和治疗不一，故临床上应根据其诊断要点对单纯型，肺粘连型和肺病变型这在个型别进行鉴别，临床上胸椎结核破入胸腔或肺的诊断要点如下:

(1)症状:咳嗽，胸闷，气短或发热。

(2)X线:椎旁脓肿影模糊或消失,或呈尖向肺部的三角形;有时出现胸腔积液 X线表现。

(3) CT或MR I:椎旁脓肿表面不光滑,椎旁或肺内可见肿块，CT或MR I可直接显示椎旁脓肿与周围组织关系,对诊断有决定意义。

治疗

就诊科室：结核病科感染中心脊柱外科骨科骨外科实验中心其他科室

治疗方式：支持性治疗康复治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：35%

常用药品：异烟肼片吡嗪酰胺片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

治疗原则

一、脓肿穿破后形成慢性包裹性脓胸者，经抗结核药物治疗，一般情况好转后，择期施行包裹脓胸剥脱，胸椎病灶清除，手术创伤大，应特别注意。

二、急性结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核物治疗和抽出积液，并辅加皮质激素。

病人有高热及中毒症状者，手术前后均并用3～4种抗结核药物治疗，加用强的松20～30mg/d4～6周。

三、如合并支气管胸膜瘘者，术前应先作胸腔闭式引流，以控制继发性感染，预防支气管播散。

手术治疗

1.麻醉支气管双腔插管全麻下进行手术。

2.体位病人侧卧位，胸腔包裹脓腔侧进行手术。

3.操作步骤

(1)切口胸部后外侧切口，兼顾胸椎病变和包裹脓胸的范围，选择合适切口的水平。

(2)手术包裹性脓胸剥脱术，尽可能将包裹脓胸剥离干净，包括脓腔的壁层和脏层纤维膜，使肺完全膨胀，避免残腔存在，否则在同期或二期施行胸廓成形术。急性穿破胸腔的病例，若发生在1周内者，条件允许情况下也可进胸施行病灶清除，这时手术较简单，将胸腔和肺叶间沉积的纤维素和干酪块清除，使肺脏完全清除。然后清除胸椎结核病灶，方法同前。

(3)术后处理与椎旁脓肿穿入肺脏相同。