脊椎结核并发窦道

椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶、尾椎结核则甚为罕见。脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一，在抗结核药物问世之前发病率为18％。窦道越长，生命越短，当时死亡率高达34％。抗结核药物特别是有了利福平等药物问世后，其发病率明显下降。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.005%

易感人群：无特定人群

传染方式：呼吸道传播

并发症：肺结核肾结核髋关节结核

治疗常识

就诊科室：结核病科感染中心脊柱外科骨科骨外科实验中心其他科室

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：需长期服药治疗

治愈率：70%

常用药品：异烟肼片吡嗪酰胺片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

温馨提示

加强营养，提高机体抵抗力和组织修复能力

病因

窦道形成原因：本病大多数患者是体表脓肿自行破溃，术后形成窦道，说明手术时期选择不恰当，可能病灶尚处于渗出性病变阶段。

预防

积极治疗结核病，增强体质，防止结核菌扩散，是本病防治的关键。

并发症

肺结核肾结核髋关节结核

病情多较严重，受累椎体平均3.1个，合并活动性肺结核，结脑，肾结核，附睾结核，髋关节结核，骶关节结核等。

另外由于病人抵抗力较弱，术后容易并发感染，需积极预防，对于放置引流管的患者，引流口可发生漏气，皮下气肿，渗液及呼吸困难等并发症。

症状

低热死骨盗汗脓性分泌物增多

本病患者可以有结核病的典型表现，瘘道处可发现有脓液流出，X线检查可发现椎体破坏明显，有死骨，干酪物质，或流注脓肿等，25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性，可视为结核病传染源之一，结合细菌学检查不难诊断。

检查

对本病的检查主要是对脓液进行实验室检查，25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性，可视为结核病传染源之一，结合细菌学检查不难诊断，另外经细菌学检查70%病例可发现有继发感染，其中绝大数(83%)为金黄色葡萄球菌感染，少数系大肠杆菌和绿脓杆菌感染，这是治疗困难，且病变易复发(8.8%)的原因所在。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

本病主要需与其他类型引起的窦道相鉴别，但由于大多数患者有明确的结核病史，鉴别一般不难，X线检查也可以发现病变的脊椎，结核菌检查也有助于鉴别。

治疗

就诊科室：结核病科感染中心脊柱外科骨科骨外科实验中心其他科室

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：需长期服药治疗

治愈率：70%

常用药品：异烟肼片吡嗪酰胺片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

治疗方法：

采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗。

1.手术适应证和时机的选择

经合理化疗3～4个月窦道仍不愈合，符合以下的条件可考虑手术：①椎体破坏明显，有死骨、干酪物质、或流注脓肿;②窦道继发感染得到控制，全身不发热、局部脓液少，细菌培养2～3次均阴性者;③窦道引流通畅。

2.术前准备

(1)抗结核药物：选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药2～3个月。

(2)窦道造影：明确窦道的方位，窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系，为手术设计提供参考。

(3)保证窦道引流通畅，控制继发感染：手术前扩大窦道，或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗，以免表浅的化脓菌进入病灶深处。

(4)全身支持疗法以改善病人一般状况，增强抵抗力。

3.手术要点

(1)途径的选择病灶在胸椎者经胸膜外为妥，腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。

(2)较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质，尽可能消除窦道的残腔。

(3)术毕应完善止血。

(4)放置闭式引流，采用可吸收线缝合。

(5)围手术期采用化脓菌敏感的药物4～6周左右以防潜在化脓菌再发。

4.体位

根据骨病灶和窦道的部位而定。

5.麻醉全麻。

6.操作步骤

(1)切口：取决于骨病灶的部位，参考有关章节。窦道最好单独作一切口，尽可能切除窦道口皮肤，皮下，搔刮窦道壁，这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变，放手术时应加以切除。

(2)显露病灶与：窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开，避免损伤，彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血，用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔，必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。

7.术后处理

(1)继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验，选用抗感染药物持结4～6周。

(2)皮下橡皮片引流于术后48～72小时拔除;病灶引流管视局部情况可保持至72～96小时后拔除。

8.窦道的预防

根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防：(1)早期诊断进行合理化治疗;(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓，必要时重复进行;(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者，及时作封式引流;(4)寒性脓肿持续增大，全身中毒症状发热者，先行化疗再择期手术，以免术后窦道形成。