肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。多发年龄为5～12岁。当肱骨髁上骨折处理不当时是容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形，虽然各种治疗方法都有改进或提高，使危害严重的Volkmann缺血性肌挛缩已明显减少，但仍不断发生肘内翻畸形，发生率仍然较高，治疗时必须加以注意。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.03%

易感人群：好发于5～12岁的儿童

传染方式：无传染性

并发症：肱骨髁上骨折肘内翻畸形肘外翻尺神经损伤正中神经损伤骨化性肌炎

治疗常识

就诊科室：骨科创伤骨科骨外科

治疗方式：支持性治疗康复治疗手术治疗

治疗周期：10-30天

治愈率：90%

常用药品：舒筋活血片骨折挫伤胶囊

治疗费用：根据医院不同，收费标准不一致，市三甲医院约（8000——13000元）

温馨提示

在防治方面最关键是要尽量早诊断，早处理。

病因

外伤因素（90%）

肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。通常将骨折分为伸直型和屈曲型，根据骨折移位情况伸直型又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型。

发病机制

1.伸展型：跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端;在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位，骨折线方向由后上至前下方斜形经过，移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤，骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经，桡神经。

2.伸展尺偏型：外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位，内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整，此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形。

3.伸展桡偏型：外力自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位;这种骨折不易发生肘内翻畸形。

4.屈曲型：多系肘关节屈曲位，肘后着地，外力自下而上，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折，骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位，骨折线自前上方斜向后下方。

预防

本病是由于外伤性因素引起，无有效预防措施，平日注意生产生活安全，避免创伤是关键。

在防治方面最关键是要尽量早诊断，早处理;骨折复位后应密切观察肿胀疼痛以及末梢循环情况，如果发现远端血运障碍，及早手术;肘部肿胀明显时，切断肱二头肌腱膜减压;髁上骨折易采用克氏针交叉固定，减少手术创伤。

并发症

肱骨髁上骨折肘内翻畸形肘外翻尺神经损伤正中神经损伤骨化性肌炎

1.Volkmann缺血性肌挛缩：是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症，其早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢循环不良，手部皮肤苍白发凉，被动伸直屈曲手指时引起剧痛等，应立即将肘伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉，痉挛的动脉可用温盐水湿敷,动脉用普鲁卡因封闭，确有血管损伤者，应行修补手术，前臂肿胀加重，骨筋膜间室压力高者，应切开骨筋膜室减压。

2.肘内翻：是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%，对肘内翻发生的原因，有许多不同的解释：如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡;骨折远折段旋转未矫正;或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角，又导致旋转移位;尺偏型骨折未能矫正，因尺偏发生率高，故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正，使之轻度桡偏，在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内，外分布情况预测肘内翻发生与否，若预知有肘内翻发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定，肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理，畸形超过20°以上，伤后1～2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。

3.肘外翻：肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。

4.神经损伤：正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫，牵扯或挫伤，断裂者少见，随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并作适当处理。

5.肘关节骨化性肌炎：在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少，遇此种情况，应立即停止被动牵拉关节，并应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动，在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。

症状

剧痛肘关节畸形前臂及手部肌群... 前臂短缩肘关节不能屈曲缺血性挛缩肘部外翻角增大

患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显，肘部骨性三角关系存在，表示未脱位，肘处于半屈位，肘窝饱满，且可在肘窝触到肱骨近折端，如因肿胀，疼痛重无法作仔细检查，应迅速拍X线正，侧位片以确定骨折及移位情况。

在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别，因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛，单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊，在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能。

伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位，屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。

检查

本病的辅助检查方法主要是X线检查：对患者使用X线检查时，除正，侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)，动力性侧位(颈椎)，轴位(舟状骨，跟骨等)和切线位(髌骨)等，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

诊断鉴别

诊断:

主要依据以下内容：

1.外伤史以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童。

2.临床表现以肘部肿胀(多较明显)，剧痛及活动受限为主，并应特别注意有无血管损伤。

3.骨折类上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩型。

4.影像学检查常规正，侧位X线片即可确诊及分型。

鉴别诊断

肱骨髁上骨折主要需与肘关节脱位鉴别，其要点主要有以下几点：

1.肱骨髁上骨折(申直型)：肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩，前臂正常。

2.肘关节脱位：肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常，前臂短缩。

3.在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别，因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。

治疗

就诊科室：骨科创伤骨科骨外科

治疗方式：支持性治疗康复治疗手术治疗

治疗周期：10-30天

治愈率：90%

常用药品：舒筋活血片骨折挫伤胶囊

治疗费用：根据医院不同，收费标准不一致，市三甲医院约（8000——13000元）

本病的治疗需根据病情的不同给于相应的治疗：

1、青枝骨折。骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位;前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位3～4周。　　

2、有移位的骨折。在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。手法复位的要点为:先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发生肘内翻畸形.屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位;伸直型骨折，复位后固定于小于900屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定;亦可牵引治疗，消肿后再石膏固定。　　

3、牵引治疗：适用于骨折超过24～48h，软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳定。　　

4、开放复位：适用于手法复位失败者;开放性骨折;骨折合并血管损伤者;骨不连;骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。　　

5、骨折合并神经损伤：先复位固定骨折，观察1～3个月，若无恢复则行神经探查松解或修复术。　　

6、缺血性挛缩：关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。

护理

心理护理：该病儿童多见，因患儿语言表达及认知能力差，常以啼哭表达疼痛及不适，不能配合治疗。因此要做好患儿的心理护理，增加非痛苦性接触时间，以亲切的语言、和蔼的态度取得患儿信任。同时注意和患儿家长交流，向其讲解有关治疗和护理的必要性以及家长负性心理对患儿的影响，稳定家属情绪，以便在治疗及护理工作中得到有效的配合。