肾上腺髓质功能亢进

肾上腺髓质肿瘤--嗜铬细胞瘤是引起髓质功能亢进的主要原因，现在临床上已证实有髓质增生而引起髓质功能亢进的病例。嗜铬细胞瘤的病例早在1世纪前已有报道，但至1927年起才有临床手术摘除肿瘤的成功报道，1949年Holton及1950年Goldenberg等发现嗜铬细胞瘤分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，从此才了解嗜铬细胞瘤的临床发病机制。过去认为嗜铬细胞瘤是一种罕见病，近年来，由于诊断方法的不断改进，发现的病例有所增加，据统计其发病率占所有高血压病例的0.4～2.0%。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.001%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：纤维瘤病结节性硬化血管瘤

治疗常识

就诊科室：内分泌科内科检验科其他科室

治疗方式：药物治疗手术治疗支持性治疗

治疗周期：需长期服药治疗

治愈率：75%

常用药品：醋酸氢化可的松片注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（50000——80000元）

温馨提示

在饮食保健上要注意低盐，高钾，多是碱性食物。

病因

基因突变（95%）：

引起肾上腺髓质功能亢进的主要原因有嗜铬细胞瘤，恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。

嗜铬细胞呈圆形或椭圆形，有完整包膜，周围血管丰富怒张，肿瘤一般较大，直径在2～6cm，约90%发生在肾上腺髓质，其余10%可发生在肾上腺以外的部位，发生在肾上腺以外的肿瘤，多见于腹膜后主动脉旁，包括嗜铬体（Zuckerkandl体），也可在肾脏，肾门，肝门，胰头附近，脾，腹腔动脉附近，髂血管旁，卵巢，膀胱区，腹腔以外的嗜铬细胞瘤极少见，如后纵隔脊柱旁，偶见于颈部，颅内及睾丸内，肾上腺嗜铬细胞瘤90%是单发，双侧或多发占10%，肿瘤一般属良性（占90%左右），切面呈桔黄色，常见出血，坏死及囊样变，血管丰富，间质很少，肿瘤细胞较大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多，与正常肾上腺髓质细胞相似，但较大，铬酸盐可使颗粒着色，故称嗜铬细胞瘤，约10%的嗜铬细胞瘤为恶性，但单从组织形态学上有时难以鉴别，其主要表现在其有恶性行为，即肿瘤包膜浸润，淋巴，肝，骨和肺等脏器的转移。

极少数病例的临床表现和生化检查均符合嗜铬细胞瘤的诊断，但无肿瘤存在，是肾上腺髓质增生所致，增生的髓质细胞在形态上与正常髓质细胞无区别，仅见整个肾上腺体积较大，腺体饱满，表面隆起，髓质层增宽（与皮质比大于1:10），髓质增生为双侧性病变，但两侧的增生程度可有差异。

临床表现是由于肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺所致，肾上腺嗜铬细胞瘤主要分泌肾上腺素，而肾上腺外部位的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素，这是由于异位的肿瘤组织中缺乏甲基转移酶之故，嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺可以是间歇性的也可以是持续性的，从而出现了多变的临床症状。

神经母细胞瘤，神经节细胞瘤也可以分泌儿茶酚胺，出现类似嗜铬细胞瘤的临床表现。

预防

肾上腺髓质肿瘤--嗜铬细胞瘤是引起髓质功能亢进的主要原因，因此目前尚无有效预防措施。

并发症

纤维瘤病结节性硬化血管瘤

常伴有多发性内分泌肿瘤Ⅱ型或神经外胚层发育异常，如多发性神经纤维瘤病，结节性硬化症，脑三叉神经多发性血管瘤等。还可以并发如下疾病，如心力衰竭、心律失常、高血压脑病、肺部感染及其他异常变化。如有肾上腺髓质功能亢进危象发生，应立即抽血测定尿素氮、肌酐、血糖等，避免叩压肿瘤部位。

其他并发症：

1.心血管并发症儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。

2.脑血管并发症脑卒中、暂时性脑缺血发作(TIA)、高血压脑病、精神失常。

3.其他如糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症等。

症状

多尿支气管痉挛肾上腺皮质功能亢进心动过速盐类皮质激素分泌过多血压下降休克

典型症状：

血压高、儿茶酚胺分泌过量、腹部肿块。

检查

1.肾上腺CT扫描为首选。做CT检查时，由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。

2.磁共振显像(MRI) 可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征，有较高的诊断价值。

3.B超方便、易行、价低，但灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的病变。可用作初步筛查、定位的手段。

4.131Ⅰ-间碘苄胺(MIBG)闪烁扫描对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值，同时具有定性和定位意义，但有假阴性，故应在检查前1周停用，并在检查前服用复方碘液保护甲状腺。

5.肾上腺静脉插管采血测血浆CA 当临床表现和生化检查均支持本病、但上述无创伤性显像检查又未能定位肿瘤时，可考虑采用。操作过程中有可能诱发高血压危象，应准备酚妥拉明以备急用。

近年，开始应用11碳羟基麻黄碱、奥曲肽显像或PET诊断本病。

诊断鉴别

1.原发性高血压某些原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性，表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加。但患者的尿儿茶酚胺是正常的。尤其是在焦虑发作时留尿测定儿茶酚胺更有助于除外肾上腺髓质功能亢进。

2.颅内疾病在颅内疾病合并有高颅压时，可以出现类似肾上腺髓质功能亢进的剧烈头痛等症状。患者通常会有其他神经系统损害的体征来支持原发病。但也应警惕肾上腺髓质功能亢进并发脑出血等情况。

3.神经精神障碍在焦虑发作尤其是伴有过度通气时易与肾上腺髓质功能亢进发作相混淆。但是焦虑发作时通常血压是正常的。如果血压亦有上升，则有必要测定血、尿儿茶酚胺以助鉴别。癫痫发作时也类似肾上腺髓质功能亢进，有时血儿茶酚胺也可升高，但尿儿茶酚胺是正常的。癫痫发作前有先兆，脑电图异常，抗癫痫治疗有效等以助除外肾上腺髓质功能亢进。

4.绝经综合征处于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状，如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等，类似于肾上腺髓质功能亢进发作，通过了解月经史，进行性激素及CA的测定可有助于鉴别。

5.其他甲亢时呈现高代谢症状，伴有高血压。但是舒张压正常，且儿茶酚胺不会增高。冠心病心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与肾上腺髓质功能亢进鉴别。一般根据发作时心电图改变、改善心肌供血治疗有效等可以与之区别。最关键的还是尿儿茶酚胺的测定。

治疗

就诊科室：内分泌科内科检验科其他科室

治疗方式：药物治疗手术治疗支持性治疗

治疗周期：需长期服药治疗

治愈率：75%

常用药品：醋酸氢化可的松片注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（50000——80000元）

手术切除肿瘤是最好的治疗方法。对有严重并发症而又不能耐受手术或恶性肿瘤已发生转移者，可用药物治疗。

（一）手术治疗

术后的处理　部分病例肿瘤摘除后血压不稳定，则需调节静脉滴注去甲肾上腺素或酚妥拉明的滴速来平衡。此种病例术后应严密观察血压变化以调节药量的浓度和滴速，直到病情稳定后再逐步递减。大多病例在术后1～2天内可最终停止用药。部分病例术后高血压由继发性肾脏、心血管系统疾病所致，需进一步检查和治疗。由于肿瘤有复发或再生的可能，故病人应长期随访。如有复发及转移、应考虑急性肿瘤的可能。　　

（二）药物治疗

常用肾上腺素能受体阻滞剂如α受体阻滞剂苯苄胺和β受体阻滞剂心得安。一般多用作术前准备。部分因有严重合?症或肿瘤巨大无法切除者可长期服用以控制症状。有作者报道可试用大剂量核素描记的肾上腺髓质胆固醇进行治疗。α-甲基对位酪氨酸（α-methyl-para-tyrosine）可以竞争性抑制酪氨酸羟化酶，阻断从酪氨酸合成多巴，从而抑制儿茶酚胺的合成，故也可试用。剂量600～1200mg/d，分次口服。副反应有嗜睡、焦虑、口干、溢乳、震颤麻痹等。