胆道出血

胆道出血或称血胆症，是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通，血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血，胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类，90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%～33%。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.01%

易感人群：无特定的人群

传染方式：无传染性

并发症：黄疸

治疗常识

就诊科室：肝胆外科外科内科消化内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：消炎利胆片爱活胆通

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

尽量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋葱、胡椒。

病因

肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的肝内、外胆道系统的大量出血。

预防

生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序。

并发症

黄疸

肝脏和胆囊肿大、触痛。

症状

上消化道出血寒战黄疸便血出血倾向右上腹痛

病因不同，致病到发病的时间间隔各有差异，如肝动脉瘤破裂的患者，动脉瘤破裂后很快出现胆道出血，损伤引起的胆道出血，受伤至发病的时间约1天～2年，一般为4周。

疼痛，黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征，Granl等报告一组病例，有胆绞痛者80%，大出血63%，黄疸55%，

①疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射，胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。

②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血，出血量大时，既有呕血又有便血 ;有的病例呕血中带有胆管枝状血块，出血量较小者，可仅有便血，长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血，胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。

③黄疸：凝血块，坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸，黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定，由于胆总管阻塞，胆囊可肿大，此外，胆道感染或胆道内血肿继发感染时，尚有寒战，发热及肝肿大等症状，临床观察还发现，胆道出血有周期性反复发作的特点，每周期的间歇期一般5～14天，症状反复发作，持续时间最长者达36年。

根据典型的症状，结合有腹部外伤史，肝手术及肝胆疾病等病史，一般来说诊断不会有困难，然而文献中报告，本病术前能够确诊者很少，一般是经过一次至数次手术后始得诊断，据认为，本病误诊的原因是多方面的：

①对本病认识不足。

②在分析病情时忽视了外伤史，或认为外伤史与胃肠道出血无关系。

③胃肠道出血时经常考虑为溃疡病所致，为确定有无溃疡，常反复作GI检查，因而延误了诊断;GI检查阴性时，则误认为是应激性溃疡;出现黄疸时，则又误认为是大量输血引起的血清性肝炎或溶血所致。

④有手术史者，使情况进一步复杂化，如易误认为术后应激性溃疡，维生素K缺乏引起的出血倾向，或胃肠道损伤等。

⑤本病出血量有一定限制，而且有较长时间的间期，也是易延误诊断的一个原因。

检查

1.病史

胆道出血前常有肝、胆手术，肝穿刺，肝外伤病史，或者有胆石病、胆道蛔虫、肝肿瘤病史。

2.腹痛

上腹或右上腹绞痛或胀痛，并向右肩背部放射。

3.呕血及黑便

常在上腹绞痛后出现呕血、黑便或仅有黑便。

4.黄疸

多数患者可出现全身皮肤、巩膜黄染及不同程度的低热，合并感染时则出现寒战、高热。

5.体检

右上腹不同程度的压痛或肌紧张，肝及胆囊肿大。

6.化验

血总胆红素及1分钟胆红素升高。

7.B超检查

可发现肝内、外胆管扩张，发现胆囊及肝胆管结石，肝、胰的占位性病变。

8.选择性肝动脉造影

可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。

9.纤维内镜检查

内镜下发现血液自壶腹开口处流出，则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。

10.其他

肝脏CT扫描、磁共振(MRI)及核素扫描。

诊断鉴别

1.发热、寒战、黄疸，上腹绞痛后出现呕血、黑便或Ｔ管引流出鲜血，出血呈周期性。

2.失血性休克一系列表现。

治疗

就诊科室：肝胆外科外科内科消化内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：80%

常用药品：消炎利胆片爱活胆通

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

1.非手术治疗

(1)治疗休克，补充血容量、维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用安络血静滴;止血敏肌注等。

(2)抗感染。

(3)置有T管缓慢注入或用双氧水(等量等渗盐水稀释)，或18.3mmol/L(0.5%)普鲁卡因冲洗T管或肾上腺素加等渗盐水经T管滴入或孟氏液经T管滴入或上述诸药联合应用。

(4)经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是最新而有效的止血措施，可减少手术率。

2.手术治疗

(1)适应证非手术治疗无效，不能控制胆道感染和休克，反复数次胆道出血，肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血，胆管出血、伴腹膜炎或疑有脏器穿孔者。

(2)手术方式①胆囊切除。适于胆囊出血。②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，血量不大或胆道感染严重者，以便经T管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。④肝部分切除。可用于病变局限于一叶(段)或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，本术可清除病灶彻底止血。⑤有时须行①②③联合术止血。