胆道蛔虫病

胆道蛔虫病

胆道蛔虫病(biliary ascariasis)是蛔虫从小肠逆行进入胆道,引起胆管和奥狄括约肌痉挛,以患者突然发作的上腹部疼痛为主要临床特征。蛔虫进入胆道后,多数停留在胆总管,因胆囊管与胆总管之间角度较大,蛔虫很少进入胆囊,但可钻入左右肝胆管之中。儿童青年多见、无性别差异,农村较为多见。处理不当,可引起多种并发症,危害甚大,也是原发性胆管结石的原因之一。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0035%

易感人群: 多发于儿童和青壮年

传染方式:无传染性

并发症:肝脓肿  胆道出血  感染性休克  败血症

治疗常识

就诊科室:寄生虫 感染中心 消化内科 内科 肝胆外科 外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:7—14天

治愈率:80%

常用药品: 阿苯达唑片 春梅颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

温馨提示

注意饮食卫生,不食生冷不洁食物,以切断传染源。

病因

蛔虫寄生(85%):

蛔虫成虫本寄生在小肠中,下段,偶尔进入上消化道,蛔虫有钻孔的癖好,因此,进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道,临床观察注意到:有时蛔虫可经口吐出或爬出,病人多伴高热,饥饿,腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况,因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因。

蛔虫钻入胆道(5%):

钻入胆道的蛔虫多为1条,但也有十数条甚至百余条者,蛔虫很少进入胆囊,多数停留在胆管系统中,包括肝外及肝内的胆管。在蛔虫通过Oddi括约肌的过程中,括约肌因受到刺激而痉挛,引起剧烈的疼痛。

胆道刺激(5%):

蛔虫退出胆道或完全进入胆道后,对括约肌的刺激消失,痉挛引起的剧痛得以缓解,蛔虫在胆道内活动也可引起阵发性疼痛,也正由于蛔虫体的活动,使得胆汁的通道不致被完全阻断,因而一般不出现黄疸,肠道细菌随虫体进入胆道,可招致胆道感染,引起胆囊,胆管的急性炎症,以致肝脓肿,胆道出血,感染性休克和败血症等轻重不等的并发症。

预防

预防减少或杜绝肠道蛔虫的感染,才能减少胆道蛔虫病发生,为此,应加强卫生宣传,搞好粪便无害化管理,注意饮食卫生,不食生冷不洁食物,以切断传染源,降低肠道蛔虫感染率,定期普查粪便,虫卵阳性者,应作驱虫治疗。

并发症

肝脓肿 胆道出血 感染性休克 败血症

蛔虫进入胆道后不一定立即出现并发症,只有当机体抵抗力下降,胆道发生梗阻,胆汁引流不畅时才可能出现并发症,常见并发症如下:

1、胆道感染化脓性胆管炎,占40%;胆囊炎,占40%;败血性休克 ,占6%,此时,病人除右上腹绞痛外,常伴寒战,高热,皮肤巩膜黄染,腹胀 加剧,查体右上腹压痛范围扩大,并有肌紧张,如出现胆道梗阻,可扪及肿大的胆囊,急性胆囊炎 时,墨菲征阳性。

2、胆道出血 出现率为3.5%,常发生于胆道感染的基础上,先有发热,腹痛 等,随后出现呕血,黑便。

3、肝脓肿 在肝内胆管炎的基础上,可继发肝炎 ,肝脓肿,肝脓肿常为多个分散小脓肿,脓肿破溃时,可出现膈下积脓或脓胸。

4、急性胰腺炎 出现率为3.5%,由于蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛及虫体堵塞,造成胆汁和胰液引流不畅,使感染的胆汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶,引起急性胰腺炎;虫体钻入胰管可引起坏死性胰腺炎;虫卵沉积于胰管引起炎症,纤维化,可致慢性胰腺炎 ,这是早年我国胰腺炎的一种特殊原因。

5、胆系结石症 发生率约为19%,胆道内的蛔虫残骸碎段或残留角质可作为结石核心,形成结石,此种结石多为胆色素性结石,此外,雌性蛔虫每天产出大量虫卵,也可成为结石核心。

6、其他 胆总管穿孔率约<1%,胆囊穿孔<1%,腹膜炎 占6%,脓胸占2%~6%,胆管狭窄占1%~3.5%。

症状

腹痛 黄疸 上腹部疼痛 寒战 剧痛 恶心 呻吟 指甲类似云母 肝内管梗阻 蛔虫感染

胆道蛔虫症 多发于儿童和青壮年,女性较多见,大多数病人有肠道蛔虫症,吐虫或排虫史,部分病人有过近期驱虫治疗。

1、腹痛 腹痛是本病的主要症状,常位于剑突下的中上腹,呈阵发性钻顶样剧烈绞痛,患者辗转反侧,坐卧不安,大汗淋漓,病人常采取弯腰屈膝体位,以手按腹,两手呈欲将衣衫撕破之势,呻吟 不止,一般疼痛持续数分钟或10余分钟后缓解,这是虫体退出或整个虫体进入胆管或暂时安静不扭动之故,发作过后缓解期病人可毫无症状如同常人或轻度右上腹隐痛,这种发作时剧痛 难忍和间歇期如同常人的明显差别,是本病的特点之一,腹部绞痛的同时,常伴恶心 ,呕吐,或干呕,呕吐物为胃内容物和胆汁,约1/3病人吐出蛔虫,后者对本病的诊断具有特殊价值,部分病例整个虫体进入胆管亦可无痛。

2、无或仅轻度黄疸 是本病的另一特点,因为虫体圆滑活动,不易完全堵塞胆道,若后期继发感染 及炎症引起胆管梗阻 可伴有明显黄疸,这见于20%病例。

3、寒战 ,发热 多发生于发病24h后伴胆道感染者。

4、腹部体征本病早期剑突下或右上腹仅有轻微固定压痛,无反跳痛及肌卫,严重的症状,轻微的体征是本病的又一特点,皮肤巩膜可有轻度黄染,如压痛范围扩大,需警惕出现并发症之可能。

检查

实验室检查

1、血象:外周血白细胞轻度升高,嗜酸性粒细胞比例增多,如白细胞升高明显,提示合并细菌感染。

2、找虫卵:大便集卵可查到蛔虫卵,若没有查出蛔虫卵,也不能排除本病,部分病人可在十二指肠引流液中找到蛔虫卵。

影像学检查

1、B超检查:能较清楚地显示肝内,外胆管,且方便,易重复,蛔虫进入胆总管后,B超下可见胆总管内条形管腔影,内部回声不均匀,活虫体还可见其蠕动,如虫体已死或钙化,则为条索样强回声影。

2、ERCP检查:能清楚地了解胆管内有无蛔虫及其位置,形态和数量,同时还能在内镜直视下进行取虫治疗,此外,还能直接观察十二指肠乳头区附近有无蛔虫。

3、静脉胆道造影 :存在胆道显影不良或不显影,十二指肠低张造影无法诊断完全钻入胆道内的蛔虫,故目前上述两种检查方法应用较少。

如疑有合并肝,胆,胰并发症时,可进行相应检查。

诊断鉴别

诊断

诊断依据为:

1、右上腹或剑突下阵发性绞痛,尤其伴有“钻顶痛”,缓解期如常人者。

2、腹部剧痛时伴恶心,呕吐,少数病人有吐蛔虫或便蛔虫史。

3、症状重体征轻,仅在剑突下和右季肋部压痛。

4、超声检查可见胆管扩张,内有线条状游动的虫体。

5、ERCP示胆道内蛔虫,或内镜直视下见十二指肠乳头有蛔虫嵌顿。

鉴别诊断

如有并发症,则应与胆囊炎胆石 症,急性腹腺炎,胃十二指肠溃疡病急性穿孔 ,肠蛔虫病,泌尿系结石,肠痉挛等鉴别,对上述诸病之鉴别,只要仔细询问胆道蛔虫病 早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止,止后若无其事的特征,虽因并发症的出现而掩盖,也是能够作出正确诊断的。

治疗

就诊科室:寄生虫 感染中心 消化内科 内科 肝胆外科 外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:7—14天

治愈率:80%

常用药品: 阿苯达唑片 春梅颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

药物治疗: 非手术治疗的主要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛,缓解疼痛,排出钻入胆管内的蛔虫,预防和治疗感染及驱蛔治疗。   

(1)解痉止痛:   

①阿托品:阿托品为抗胆碱能药物,可解除平滑肌痉挛。成人每次0.5~1.0mg皮下注射;儿童每次每千克体重0.01~0.03mg。阿托品可抑制 腺体分泌,引起口干舌燥,能解除迷走神经对心脏的抑制,使心跳加速,瞳孔散大,眼压升高。用药过多可使皮肤潮红、精神兴奋、烦躁不安、谵语惊厥,重者则呈 抑制状态。   
山莨菪碱(654-2)亦为抗胆碱能药,可使平滑肌松弛,解除胆管痉挛,并有镇痛作用,毒性较小,抑制腺体分泌及扩瞳作用较弱。   

②哌替啶:哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区,具有镇痛作用,但同时兴奋胆道平滑肌,使张力增强,Oddi括约肌收缩,甚至痉挛,故须与阿托品合用,可收到 较好的止痛解痉效果。但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔、腹膜炎等急腹症,从而延误抢救时机。另吗啡、氯丙嗪亦须与阿托品等合用。   

③针刺疗法:针刺鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关诸穴可解痉止痛;针刺肝俞、胆俞、足三里使胆囊收缩、胆汁排出量增加和胆管内压增高;针刺内关 可止呕。太冲穴位小剂量阿托品注射的解痉作用优于注射常规剂量阿托品,有显著的效果。耳针可针刺肝胆、交感及神门有很快的解痛作用,其机制可能是通过收缩 胆管而排出虫体。   

④维生素:K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解,且无阿托品、山莨菪碱(654-2)、吗啡、哌替啶、氯丙嗪等药的副作用,但可引起溶血性贫血、高胆红 素血症及肝细胞损害,用量不宜过大。

(2)抗生素:一般不用。对可疑并发感染或已经证实有感染者可应用。由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌,故应首选针对此类细菌的抗生素。   

(3)驱蛔治疗:一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)、驱虫丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔虫虫体的驱虫药。目前常用的驱虫药有:   

①甲苯咪唑(mebendazole,vermox,甲苯达唑,安乐士):为人工合成的苯并咪唑类广谱高效驱虫剂,其作用机理系抑制线虫对葡萄糖的利 用,导致ATP缺乏而被驱出,另外还有抑制虫卵发育的作用。口服吸收较少(仅为服药量的0.3%),在肠道内保持高浓度,80%以原形在24~32h后从 粪便排出。临床应用显示对蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫和鞭虫均有很好的疗效。治疗蛔虫病虫卵转阴率为83%~100%。   
用法为胶囊(片)剂,100mg,成人和儿童均为100mg/次,2次/d,可连服2~3天。   
不良反应极轻,个别有轻微头晕、腹部不适,可自行消失,少数病例服药后蛔虫游走造成腹痛,可合并服用小剂量噻嘧啶,即可避免。   

②左旋咪唑(levamisole):为广谱驱虫药。其抗虫原理是通过抑制琥珀酸脱氢酶的活性,影响虫体无氧代谢,阻断能量供应而使虫体肌肉麻痹,失 去附着力而排出体外。但对哺乳动物的琥珀酸脱氢酶无影响。口服吸收好,30min后血药浓度达高峰。本药能驱除蛔虫、钩虫及蛲虫。治疗蛔虫病时虫卵转阴率 为95%~98%,效果最好。   
用法为片剂,25mg,50mg,成人1次100~200mg,儿童按1.5mg/kg计算,睡前1次顿服。   不良反应少,偶有头晕、恶心及腹痛等,短时期内可消失。不宜与亲脂性药品同服,肝、肾功能不全者忌用。   

③阿苯达唑(肠虫清):为广谱高效驱虫药,干扰虫体对葡萄糖及多种营养物质的吸收,使虫体衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。   

④噻嘧啶(抗虫灵):抑制虫体内胆碱酯酶的活性,使神经和肌肉间信息传递中断,虫体麻痹而被排出体外。口服吸收较少,大部分直接从肠道排出体外。成人 每天1次,1.2~1.5g/次,连服3天。小儿则按30mg/kg,1次服用。   

(4)中医中药:祖国医学对胆道蛔虫病的治疗有独到的见解。根据“蜕得酸则静,得辛则伏,得苦则下”的原理,研制出了许多方剂。其中应用较多的有乌梅 丸(汤),其兼有酸、苦、甘、辛的各种成分,并补气血,有排虫扶正之效,其组方为:乌梅15g,细辛2.5g,干姜5g,黄连5g,当归7.5g,附子 5g,川椒2.5g,桂枝1.5g,党参15g,黄柏5g,每天1剂,水煎服。本方主要为麻痹蛔虫,增加胆汁分泌,使胆汁趋于酸性,还能松弛Oddi括约 肌,因此利于蛔虫的排出。   

中药利胆引流,茵陈蒿汤加黄连、银花,有利于增加胆汁排出量,增强胆囊收缩,松弛括约肌,还有消炎作用。   

(5)内镜治疗:ERCP不仅有利于该病的诊断,还能进行有效的治疗,借助十二指肠镜取出蛔虫是一种迅速有效的治疗方法。对于部分暴露于十二指肠乳头 处的蛔虫,内镜下可用圈套器或网篮套住虫体随镜身一起退出。如虫体完全进入胆管,可将网篮经内镜置入胆总管套取蛔虫,取虫后再行ERCP检查直至完全取出 为止。如插管有阻力,可注射阿托品0.5mg,或行Oddi括约肌球囊扩张;一般不主张行EST。值得注意的是,要尽量避免在胆管内截断蛔虫。一旦发生, 应用气囊导管将残留虫体取尽或留置鼻胆管引流等,用8万U庆大霉素的生理盐水50ml冲洗,直到虫体完全排尽为止,否则残留虫体将会成为继发结石的核心。   

手术治疗: 国内胆道蛔虫症手术治疗1397例,治愈1343例(96.13%),死亡54例(3.86%)。保守疗法2210例,治愈2205例(99.77%), 死亡5例(0.23%)。   国内在1958年以前对胆道蛔虫症以手术治疗为主,认为延误手术时机,会导致严重后果。1958年以后,广泛采用非手术疗法,获得较好疗效,手术治疗 的机会已大为减少。   

(1)适应证:目前对非手术治疗(包括ERCP及镜下取虫、引流等)失败者或出现以下并发症者,应考虑外科手术治疗。   

①胆道大出血。   

②胆道坏死、穿孔、腹膜炎。   

③肝蛔虫症,包括蛔虫性肝脓肿,肝内胆管蛔虫嵌塞。   

④急性出血坏死性胰腺炎。   

⑤合并胆道结石、胆总管梗阻、急性梗阻化脓性胆管炎等,且经积极的内科及内镜下治疗无效者。   

(2)手术方式:探查胆总管、胆囊、肝脏和胰腺,切开胆管引流;胆囊内如有蛔虫则作胆囊切除;有肝脓肿、胆囊及胆管穿破、胆道出血者应给予相应处理。

护理

1、卧床休息:协助病人卧床休息和采取舒适体位,指导病人进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的。

2、解痉止痛:遵医嘱通过口服或注射等方式给予解痉或止痛药,以缓解疼痛。

3、 如病人有呕吐,应做好呕吐护理,大量出汗时应及时协助病人更衣。

饮食保健

保健:

1、在发作时,病人因疼痛应用止痛剂如杜冷丁药物时,一日应用不超过2-3次,以防久用成瘾。

2、并发胆道感染应用抗菌素四环素过程中,注意用药时间不宜过长,尤其小儿患者,因四环素能引起牙釉质发育不全,牙齿发黄,骨生长缓慢等。

3、在应用中药苦楝皮糖浆进行治疗时,应严格控制用量以防中毒,其次对于心脏功能不全的病人及体质较弱者忌用。

4、经(内科)保守治疗7天以上无缓解,甚至反而加重者,或反复发作,出现皮肤粘膜发黄及能触及肿大的胆囊,而又找不出其它原因者,可考虑送医院行外科手术(胆管探查术)治疗。

1.宜吃酸味重的食物; 2.宜吃高纤维素的食物; 3.宜吃高蛋白质的食物。

鸡肝

葵花子仁

白果(干)

绿豆

1.忌吃减少胃肠道蠕动的食物; 2.忌吃含糖高的食物。

鸭肉

鸽肉

芝麻

杏仁

1.宜吃酸味重的食物; 2.宜吃高纤维素的食物; 3.宜吃高蛋白质的食物。

清蒸鳗鱼

鳗鱼羹

南瓜大麦粥

南瓜粥

山药南瓜粥

南瓜奶油香拌面

绿豆南瓜汤

豆浆南瓜汤