迁延性昏迷

迁延性昏迷是指病人伤后长期处于昏迷状态(持续3个月以上)，失去对外界的正常反应，可表现为去皮质综合征、无动性缄默症或植物生存状态，由于这是一种很特殊的昏迷状态，更有人称之为“寻求命名综合征”(syndrome in search of a name)。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.003%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：褥疮原发性脑干损伤脑挫裂伤

治疗常识

就诊科室：内科内分泌科中医学中医科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：50%

常用药品：氯化钠注射液乙酰谷酰胺注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

温馨提示

应重视颅脑损伤初期处理，及时心肺复苏，降低颅内压，防治脑水肿，抢救脑疝，改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。

病因

(一)发病原因

迁延性昏迷是由于原发或继发性脑干损伤，持续颅内压增高引起严重的脑皮质缺血，缺氧，广泛而较重的脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，脑复苏不及时而引起。

(二)发病机制

1.皮质细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮质状态，二者功能皆未恢复时，呈现去皮质强直。

2.脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷。

3.皮质及皮质下，脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状态。

据Jennett(1976)观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31%最终呈植物状态或死亡;若为眼球活动减少时，其中64%呈植物状态或死亡;若为眼球活动完全消失则高达95%，还发现这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时，约有63%死亡或呈植物状态;如果仅有伸直反应或四肢完全弛缓时，则高达83%。

预防

应重视颅脑损伤初期处理，及时心肺复苏，降低颅内压，防治脑水肿，抢救脑疝，改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。

并发症

褥疮原发性脑干损伤脑挫裂伤

由于长期卧床，容易并发肺部感染，褥疮等，还可并发原发或继发性脑干损伤，广泛而较重的脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤。

症状

觉醒状态丧失镇静、麻醉剂所致昏迷昏迷缄默症呻吟深昏迷磨牙

患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重;或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害;或属持续颅内高压引起严重脑缺血，缺氧;甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏，经抢救之后，虽然病情渐趋稳定，颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态，伤后病人初期为深昏迷，强痛刺激时出现四肢伸直反应，呈去皮质强直状态，其后1～2个月后疼痛刺激时，逐渐出现睁眼动作，继而可有本能的自发睁眼，或有漫无目的的眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应，与此同时，原有的去皮质强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握，吸吮，磨牙和咀嚼等动作出现，病人有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食，检查四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋，内收，置于伸位或屈位，双足跖屈，浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存，角膜反射，瞳孔光反应，吞咽及咳嗽反射均存在。

检查

1.脑电图

脑电图明显异常，呈弥漫性的高慢波活动或呈低波幅8～9Hz α样波，以前额和中央区明显，对声，光，疼痛，被动睁眼等外界刺激无反应，又称α波昏迷。

2.CT，MRI

可有整个大脑半球，基底节及小脑白质区呈广泛低密度或长T1长T2信号，中脑，脑桥可有出血，软化灶，延髓往往完好，最后随着脑萎缩的发展，可出现脑沟，池加宽，脑室扩大等改变。

诊断鉴别

诊断

诊断依靠典型的临床表现，长于3个月昏迷及脑电图和CT，MRI改变。

迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情，昏迷时间及辅助性检查以便确诊，这类病人的脑电图检查常为重度异常，CT和MRI检查也有助于诊断。

鉴别诊断

1.闭锁综合征

又称去传出状态，因头颈部损伤累及脑干或椎-基底动脉而致，又称假昏迷或脑桥腹侧部综合征，病人意识清楚，能通过眼球运动与外界交流沟通，能够对语言有反应，可遵嘱运动眼球，而属于植物状态的病人则无意识，不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼，闭眼，有时在外伤后急性期，如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别;不过，当病情逐渐好转时，其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口，吞咽及哭笑活动，呈缄默不语，四肢软瘫的状态。

2.外伤后脑积水

伤后持续昏迷，脑外伤后脑积水均伴有显著的颅内压增高，经脑室穿刺引流或脑室体外引流及分流术后，病情迅即好转，CT扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间质性水肿带，可资区别。

3.脑死亡

脑死亡病人对外界一切刺激均无反应，无自主呼吸，肌肉松弛，体温下降，双侧瞳孔散大固定，对光反应及角膜反射消失，脑电图呈静息电位，据此可以做出鉴别。

通常脑死亡的确定必须包括以下4点：

(1)对各种刺激均无反应后至少连续观察6h。

(2)无自主呼吸和运动1h以上。

(3)双侧瞳孔散大，固定，光反应及角膜反射消失。

(4)脑电图描记4min以上，增益5μV/mm以上，呈平波脑电图。

当然，在特殊情况下，尚可采用脑血管造影，核素脑血管造影，CT强化扫描及经颅多普勒脑血管扫描等方法，来验证脑血循环是否中断，确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准，一般在呼吸停止后人工呼吸维持12h以上时开始检测是否脑死亡，确诊时需要作先后两次临床检查，中间相隔6h或12h。

治疗

就诊科室：内科内分泌科中医学中医科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：50%

常用药品：氯化钠注射液乙酰谷酰胺注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

(一)治疗

1.迁延性昏迷的预防

预防最为关键，因为一旦迁延性昏迷发生，目前尚无特异的有效治疗方法。　　

2.加强病人监护

病人应住重症监护病房，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa(30mmHg)，维持血PaO2在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02在3.3～4.6kPa(25～35mmHg)之间。保持呼吸道通畅，必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴比妥治疗以保护脑细胞等等。头高15°位卧床，2h翻身1次预防褥疮发生，保持各关节的功能位置并定时活动以防关节挛缩和足下垂，应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗。及时对症处理高热、躁动、癫痫、尿潴留，加强对其他系统并发症的防治，给予病人足够的能量与营养支持。为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外，尚需给予静脉营养、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、维生素、微量元素、血浆、人血白蛋白、球蛋白等，甚至不定期输血，如果还不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食。认真作好各项护理工作，因为这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。　　

3.促神经细胞功能恢复药物或因子

属内源性的有神经节甘酯、三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、谷氨酸、r-氨酪酸、维生素B6、胞磷胆碱等，均对脑组织代谢有重要作用，给予其中一种药物即能在脑内转化成其他分子，故可任意选用。给药方法是：每天用三磷腺苷20mg+辅酶A 50U+胰岛素4U溶于葡萄糖液中，滴注;细胞色素C 15～30mg/d，滴注;r-氨酪酸1～4g/d，滴注;维生素B6 50～100mg/d，滴注;胞磷胆碱(胞二磷胆碱)250～500mg/d，滴注。另一类药物系外源性具有促进神经元氧化还原的代谢作用，常用的有：甲氯芬酯(氯酯醒)1～2g/d，溶于10%葡萄糖液中滴注;氨乙异硫脲(克脑迷)1g/d，滴注;吡拉西坦(脑复康)8～10g/d，滴注;阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1～2片/d，口服;吡硫醇(脑复新)0.1～0.2 g，3次/d，口服;尼莫地平20～40mg，3次/d，口服;脑蛋白水解物(脑活素)10～30ml/d，滴注;吡拉西坦0.1～0.2g，3次/d，口服;桂利嗪(脑益嗪)5mg，3次/d，饭后口服;七叶皂甙钠5～10mg/d，滴注。此外，还有人应用抗抑郁药丙米嗪(丙咪嗪)或抗震颤药左旋多巴，也有一定功效。应注意上述药物的疗效差异较大，需慎重选择使用。近年来的实验和临床应用结果表明，非特异性阿片受体拮抗药——纳洛酮对促进颅脑创伤昏迷病人意识恢复有良好作用。常用剂量：急性期8～16mg/d，恢复期4～8mg/d。　　

4.改善脑血液供应和提高氧含量

高压氧治疗对病人的促醒及功能改善具有一定疗效，紫外线辐射和充氧血液输入，颈动脉含氧血或人造氟碳血注入，颈动脉周围封闭等治疗也有效果。　　

(二)预后 　　

此类患者并不是完全不能恢复意识，据国内个别报道，植物状态1～2年甚至长达12年后仍有恢复的病例，因此，对昏迷在3个月以上的迁延性昏迷的患者，仍需精心护理和积极治疗，其中可有一些病人获得意识恢复。

护理

(1)饮食护理应给予病人高热量容消化流质食物。不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等，另外也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时应加强病人所用餐具的清洗消毒。

(2)保持呼吸道通畅防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖防止受凉感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧以利于呼吸道分泌物的引流; 当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。

(3)预防褥疮，迁延性昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身。一般每2～3小时翻身一次，另外还要及时更换潮湿的床单被褥和衣服。现介绍翻身法(以置病人于左侧卧位为例)：第一步家属站于病人右侧，先使病人平卧然后将病人双下肢屈起;第二步家属将左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部然后将病人抬起并移向右侧(家属侧)，再将左手放在病人肩下部右手放于腰下抬起移向右侧;第三步将病人头颈躯干同时转向左侧即左侧卧位;最后在病人背部头部各放一枕头以支持其翻身体位并使病人舒适。

(4)预防烫伤，长期昏迷的病人，末梢循环不好。冬季时手脚越发冰凉家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高。一般应低于摄氏50度，以免发生烫伤。

(5)应重视颅脑损伤初期处理，及时心肺复苏、降低颅内压、防治脑水肿、抢救脑疝、改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。