脑蛛网膜下腔出血

脑蛛网膜下腔出血是由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.5%-0.7%

易感人群：多见于老年人

传染方式：无传染性

并发症：头痛恶心和呕吐昏迷低钠血症

治疗常识

就诊科室：神经外科神经内科外科内科

治疗方式：药物治疗康复治疗

治疗周期：2-3个月

治愈率：75%

常用药品：氨甲环酸注射液尼莫地平软胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——30000元）

温馨提示

病人应绝对卧床4—6周，决不能因无偏瘫症状过早下床活动。已经有过复发的患者应卧床2个月以上。即使完全恢复，也应避免从事过度劳累和剧烈的活动。

病因

脑动静脉畸形（35%）：

脑动静脉畸形是胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可导致出血。

吸烟饮酒（30%）：

吸烟饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关，国外动物实验证明形成动脉瘤有3个因素：Willis环压力高血压和血管脆性增加，吸烟能影响这3个因素引起血压急性升高，在3小时后逐渐回落，与临床所见的蛛网膜下腔出血，发生几率在吸烟后3小时内最高相吻合，吸烟还可激活肺巨噬细胞活性，促进水解酶释放，可引起肺损害与脑血管脆性，增加从而增加蛛网膜下腔出血的危险率，大量饮酒可能引起高血压或其他包括血凝机制和脑血流之改变，可加速促发蛛网膜下腔出血，有人报道过量饮酒者蛛网膜下腔出血的发生率是非饮酒者的2倍。

预防

中青年人要提高防病意识，养成戒烟忌酒、均衡膳食、规律起居、大便通畅等良好生活习惯，平时要劳逸结合、适量运动，保持平和心态，并积极治疗高血压等原有疾病。对疑似蛛网膜下腔出血患者，有条件者可首选颅脑CT检查，CT扫描不能确诊者可行腰椎穿刺及脑脊液检查。全脑血管造影检查是目前诊断动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的金标准，早期进行该检查，可明确患者出血情况，还可判断预后。因此，一旦出现不适症状时，患者应尽量避免情绪激动或精神紧张，并及早到正规医院就医。

并发症

头痛恶心和呕吐昏迷低钠血症

1、再出血：病情稳定后突发剧烈头痛，呕吐，痫性发作，昏迷甚至去脑强直发作，颈强，Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色，急性期动静脉畸形再出血较少见。

2、脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒或脑血管造影和确诊。

3、扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤破裂，血液喷射到脑实质导致轻偏瘫，失语，有时出现小脑天幕疝。

4、急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后，进行性嗜睡，上视受限，外展神经瘫痪，下肢腱反射亢进。

5、5%至10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症。

症状

偏盲偏身感觉障碍蛛网膜腔内囊肿便秘头昏蛛网膜增厚畏光肠蠕动减少头晕恶心背痛

以青壮年多见，多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

1、头痛与呕吐：突发剧烈头痛，呕吐，颜面苍白，全身冷汗，如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)，后头痛表示后颅凹病变。

2、意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安，危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

3、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛，老年患者，出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

4、其它临床症状：如低热，腰背腿痛等，亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等，此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

检查

1、实验室检查

(1)血常规尿常规和血糖重症脑蛛网膜下腔出血患者在急性期血常规检查可见白细胞计数增高，可有尿糖与尿蛋白阳性急性，期血糖增高是由应激反应引起的，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症的发生率越高，预后越差。

(2)脑脊液均匀一致血性的脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要指标，注意起病后立即腰穿，由于血液还没有进入蛛网膜下腔，脑脊液往往是阴性，等到患者有明显脑膜刺激征后，或患者几小时后腰穿阳性率会明显提高，脑脊液表现为均匀一致血性，无凝块。绝大多数蛛网膜下腔出血脑脊液压力升高，多为200～300mmH2O，个别患者脑脊液压力低，可能是血块阻塞了蛛网膜下腔之故。

脑脊液中蛋白质含量增加，可高至1.0g/dl，出血后8～10天蛋白质增加最多，以后逐渐减少，脑脊液中糖及氯化物含量大都在正常范围内。

蛛网膜下腔出血后脑脊液中的白细胞在不同时期有3个特征性演变过程，①6～72小时脑脊液中以中性粒细胞为主的血细胞反应，72小时后明显减少，1周后逐渐消失。②3～7天出现淋巴-单核吞噬细胞反应，免疫激活细胞明显增高，并出现红细胞吞噬细胞，③3～7天脑脊液中开始出现含铁血黄素吞噬细胞，14～28天逐渐达到高峰。

2、影像学检查

脑CT扫描或MRI检查，临床疑诊SAH首选CT检查，安全，敏感，并可早期诊断，出血当天敏感性高，可检出90%以上的SAH显示大脑外侧裂池，前纵裂池，鞍上池桥小脑角池，环池和后纵裂池高密度出血征象，并可确定脑内出血或脑室出血。伴脑积水或脑梗死，可对病情进行动态观察，CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤，MRI可检出脑干小动静脉畸形，但须注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血，CT可显示部分患者仅中脑环池少量出血，称非动脉瘤性。