急性硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见。多为单发，多发者罕见，但可合并其他类型血肿，构成复合型血肿，其中以外伤着力点硬膜外血肿合并对冲部位硬膜下血肿较为常见，脑内血肿少见。硬膜外血肿可见于任何年龄病人，以15～40岁青壮年较为多见。儿童因颅内血管沟较浅且颅骨与脑膜粘连紧密，损伤脑膜动脉及脑膜剥离机会少，硬膜外血肿少见。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0035%

易感人群：以15～40岁青壮年较为多见

传染方式：无传染性

并发症：肿胀水肿上消化道出血营养不良褥疮

治疗常识

就诊科室：外科神经外科

治疗方式：药物治疗支持性治疗手术治疗

治疗周期：10-14天

治愈率：70%

常用药品：注射用盐酸丁卡因

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——60000元）

温馨提示

注意安全，避免外伤。

病因

(一)发病原因

急性硬膜外血肿的常见原因是颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部及颞顶部最为常见。

(二)发病机制

脑膜中动脉经颅中窝底的棘孔进入颅内，沿脑膜中动脉沟走行，在翼点处分为前后两支，翼点处颅骨较薄，发生骨折时脑膜中动脉及其分支均可被撕裂，其主干出血形成血肿以额部为主，前支出血形成血肿多位于额部或额顶部，后支出血血肿多位于颞顶或颞部，脑膜中动脉出血凶猛，血肿可迅速增大，数小时内产生脑疝，特急性硬膜外血肿多见于此处出血者，前额部外伤或颅前窝骨折，可损伤筛前动脉及其分支(脑膜前动脉)，于额极部或额底部形成硬膜外血肿，此处血肿形成较慢且临床少见，易于漏诊，有时骨折损伤与脑膜中动脉伴行的脑膜中静脉，因出血缓慢，血肿多为亚急性或慢性，临床少见，矢状窦，横窦可因相应部位骨折使其撕裂出血造成矢状窦旁血肿，颅后窝血肿或骑跨静脉窦的硬膜外血肿，板障静脉或穿通颅骨的导血管因骨折引起出血，可于硬膜外间隙形成血肿，临床可以遇见，但较静脉窦出血所致血肿形成更为缓慢，有时头部外伤后，并无骨折，但外力可使硬膜与颅骨分离，致微小血管撕裂形成硬膜外血肿，多位于外伤着力点处，形成缓慢且血肿较小，急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附较紧，且常属静脉性出血，据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量，但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。

血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重，不过出血速度更为突出，往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状，而出血慢的血肿，则于数天甚至数周，始表现出颅内压增高，位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚，动眼神经，大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝，为时较久的硬膜外血肿，一般于6～9天即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连，小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。

预防

本病为外伤性疾病，无预防措施，注意安全，避免外伤。

并发症

肿胀水肿上消化道出血营养不良褥疮

如进行手术治疗后，除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外，尤应注意：

1.术后应严密观察病情变化，发现复发性血肿及迟发性血肿，应及时处理。

2.应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。

3.重症患者可并发上消化道出血，术后早期应加以预防。

4.长期昏迷患者易发生肺部感染，水电解质平衡紊乱，下丘脑功能紊乱，营养不良，褥疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。

5.出院后应于1～3个月内进行随访调查，以了解手术效果和可能存在的颅内并发症。

症状

恶心意识障碍颅内压增高剧烈头痛脑疝血压下降共济失调腱反射亢进对光反应消失心脏停搏

硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下：

1.意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3.神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

检查

1.颅骨X线平片：颅骨骨折发生率较高，约95%显示颅骨骨折。

2.CT扫描：表现为呈双凸镜形密度增高影，边界锐利，骨窗位可显示血肿部位颅骨骨折，同侧脑室系统受压，中线结构向对侧移位。

3.MRI：多不用于急性期检查，形态与CT表现相似，呈梭形，边界锐利，T1加权像为等信号，其内缘可见低信号的硬脑膜，T2加权像为低信号。

诊断鉴别

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。

当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。

治疗

就诊科室：外科神经外科

治疗方式：药物治疗支持性治疗手术治疗

治疗周期：10-14天

治愈率：70%

常用药品：注射用盐酸丁卡因

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——60000元）

(一)治疗　

急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。死亡率介于10%～25%之间，不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致，因此，必须作到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。

1、手术治疗：

通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功。

①骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，约有60%～70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大骨扎，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高，或膨起或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。术毕，硬膜外置橡皮引流条，分层缝合头皮。颅骨缺损留待2～3月后择期修补。

②骨瓣开颅硬膜外血肿清除术：适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果，行成形骨瓣开颅。暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此，时颅压已得到相当的缓解，为减少出血起见，可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离，多能发现已破裂的硬脑膜动静脉，而予以电凝或缝扎。待血肿清除后，宜用生理盐水冲洗创面，仔细审视有无出血点，并逐一止住，以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬膜探查，切勿轻易去骨瓣减压草率结束手术。须知，遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一。术毕，悬吊硬脑膜于骨窗外缘，还纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外置引流24～48小时。

③钻孔穿刺清除硬膜外血肿：适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。最近，有学者用于急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿抢救病人。其适应证为病情相对稳定，出血量约30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带较丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加透明质酸酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3～6天至CT复查血肿已排尽为度。

2、非手术治疗：

急性硬膜外血肿无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤及/或继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。

硬脑膜外血肿的保守治疗：适用于神志清楚、病情平衡;CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过1.5cm;无意识恶化、眼底水肿及新病征出现;非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以策安全。　　

(二)预后　　

一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。病死率介于5%～43%之间，不同地区或单位悬殊较大。儿童病死率较低(5%～10%)。年龄超过40岁后病死率急剧上升(35%～50%)。如病人合并有硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤，病死率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、手术不及时、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。手术时患者神志清楚，术后病死率几乎为零。而术前昏迷并有脑干损伤者，病死率可高达50%以上。