心脏穿透伤

心脏穿透伤约占住院胸部伤总数的2．8%～12%，心脏各部位均可受伤，但损伤率与各心腔在前胸壁暴露范围有关。心脏穿透伤的住院死亡率以往在枪弹伤为60%，在刀刺伤为15%。其严重程度取决于两方面：一方面取决于受伤机制，即穿透物的性质、大小和速度；另一方面，主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.001%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：休克

治疗常识

就诊科室：心血管内科内科功能检查科其他科室

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1个月

治愈率：60%

常用药品：宁心宝胶囊乌龙养血胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

温馨提示

心脏穿透伤，应及时救治，否则易导致死亡。

病因

可为枪弹伤，弹片伤或刀，剪等锐器刺伤，此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。

预防

该疾病属于意外伤害，无有效预防措施。主要就是在平时的生活和工作中加强防护措施，注意安全，避免外力损伤。

并发症

休克

如急救不及时，容易导致死亡。

症状

血压下降呼吸急促心包破损伤脉搏细速发绀低血压收缩压下降心包内出血心包压塞心脏功能突然失代偿

心脏穿透伤的病理和临床表现，一方面取决于受伤机制，即穿透物的性质，大小和速度，例如，火器伤所致者80%以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达医院；另一方面，主要取决于损伤的部位，伤口的大小以及心包裂口的情况，心包裂口足够大时，临床上主要表现为失血性休克，甚至迅速死亡，心包裂口小，或被周围组织（如心包外脂肪，肺等）或血块所堵塞，心脏出血可引起急性心包填塞，使心脏舒张受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。

枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，80%～90%发生心包填塞，心包填塞有利于减少心脏出血，病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多，然而，如不及时解除，则很快导致循环衰竭，当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。

检查

①X线：由于心包渗液或心包腔积血，心影可普遍增大。胸片能显示有无血胸，气胸，金属异物或其他脏器合并伤，超声心动图对心包填塞和心脏异物的诊断帮助较大，且能估计心包积血量。

②心电图：可呈现类似心包炎的ST-T改变，并可出现早搏，房颤及传导阻滞等。

③化验检查，血清GOT及LDH可升高，血沉增快。

诊断鉴别

一、心脏闭合伤

1.症状：心肌挫伤者伤后感心前区或胸骨后疼痛伴心悸，气短等症状。

2.体征：心前区可听到心包摩擦音，脉搏较快弱，有时不规则，有心衰者可出现肝肿大及下肢肿，若合并室间隔及瓣膜损伤者心前区可听到病理性杂音。

二、大血管损伤

临床表现主动脉损伤有以下几类：

①主动脉部分或全部横断，伤员多在数分钟内大出血死亡。

②主动脉损伤出血后，由于主动脉外膜及纵隔胸膜的阻挡，局部形成血肿，伤员可短暂生存，但常在数天内因再次大出血死亡。

③主动脉内膜及中层损伤而外膜完整，形成假性动脉瘤，伤员可无明显症状，常在X线检查中发现。

治疗

就诊科室：心血管内科内科功能检查科其他科室

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1个月

治愈率：60%

常用药品：宁心宝胶囊乌龙养血胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）

治疗

送到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类：

①死亡：入院前已无生命体征。

②临床死亡：送院途中有生命体征，入院时无生命体征。

③濒死：半昏迷、脉细、测不到血压、叹息呼吸。

④重度休克：动脉收缩压小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。　　

上述4类心脏穿透伤伤员中第一类是救不活的，第二、三类需立即开胸复苏。第四类可先扩容再开胸，如情况不改善也必须立即开胸复苏。　　

急救和复苏措施包括：

①迅速气管内插管，机械通气。

②建立大口径静脉快速扩容通道，快速静脉输血补液提高心脏充盈压。

③同时建立中心静脉压测量装置。

④如有血气胸，予以闭式引流。

⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，诊断并解压。

⑥若心包穿刺未抽出血液，临床上又高度怀疑心包填塞，可紧急在局麻下进行心包开窗探查术探查心包腔，放入减压引流管。

⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏，胸外按压不仅无效，且能加重出血和心包填塞。

心脏穿透伤均应手术修补。术前准备以快速大量输血为主，适量给予多巴胺和异丙肾上腺素以增强心肌收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物（如尖刀）在开胸手术前不宜拔除。术后加强心电图和血液动力学监护，以及复苏后续治疗。注意观察有无继发性出血、残余症和并发症。常规给予破伤风抗毒素和抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)。

预后

影响穿透性心脏外伤预后的因素包括：损伤后解剖生理因素，临床类型和分期的影响以及医疗干预措施，因此在治疗本病时应综合考虑，力求及时地做出最适合病人的治疗方案。

护理

护理措施

(1)快速评估伤情监测患者生命体征，观察意识面色。通过对患者生命体征的监测，神志、面色的观察，受伤部位和程度的评估，迅速对伤情做出判断，配合医生共同采取抢救措施。

(2)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时建立口咽通气管、气管插管等人工气道，给予高流量吸氧，改善患者缺氧状态，严密持续监测末梢血氧饱和度，以了解患者缺氧及供氧情况。同时将患者体位安置为头高脚低 20° ~25°小斜坡位，以降低心包积血对排出量的影响，减少对肺的压迫，有利于肺扩张，增加气体交换，减轻患者呼吸困难。

(3)快速建立静脉通道，以最短时间开放多条静脉通道以保证输液输血及用药需要，积极抗休克治疗。

(4)立即采血样备血，快速补充血容量，必要时输人全血血浆或血液代用品等胶体液和晶体液，以维持循环的稳定，为稳定病情赢得时间。

(5)留置导尿管，并记录尿量及性质，以通过尿量的多少所反映肾脏微循环的灌流量，观察休克。

(6)积极做好术前准备，开通手术绿色通道，变化，以防意外发生。