慢性心功能不全

慢性心功能不全

慢性心功能不全也被称为“心力衰竭”,是由于各种器质性或功能性心脏疾病,损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征,常由于感染、过度体力劳动、情绪激动,钠盐摄入过多,心律失常、妊娠和分娩、输液过多过快等,使本病诱发或加重,甚至危及生命,由于其不可治愈性, 多数病人需在相当长的时间内带病生存。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0032%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:下肢静脉血栓形成  肺栓塞  咯血  黄疸  心力衰竭  休克  肺水肿  呼吸道感染  支气管肺炎

治疗常识

就诊科室:内科 心血管内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:30天

治愈率:75%

常用药品: 硝酸甘油片 心宝丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

忌油炸及辛辣刺激食物,辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

病因

感染或贫血(35%):

感染病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因,感染除可直接损害心肌外,发热使心率增快也加重心脏的负荷。严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧,心率增快,心脏负荷加重。

心律失常(15%):

心律失常尤其是快速性心律失常,如阵发性心动过速,心房颤动等,均可使心脏负荷增加,心排血量减低,而导致心力衰竭。过重的体力劳动或情绪激动。

妊娠分娩或输液(10%):

妊娠分娩妊娠期孕妇血容量增加,分娩时由于子宫收缩,回心血量明显增多,加上分娩时的用力,均加重心脏负荷。输液(或输血过快或过量)液体或钠的输入量过多,血容量突然增加,心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

预防

【一般护理】

1、休息:根据心功能受损程度而定,心功能互级,患者应适当休息,保证睡眠,注意劳逸结合,心功能H级,应增加休息,但能起床活动,心功能Ill级,限制活动,增加卧床休息时间,心功能IV级,绝对卧床休息,原则上以不出现症状为限。

2、饮食:以高维生素,低热量,少盐,少油,富有钾,镁及适量纤维素的食物,宜少量多餐避免刺激性食物,对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量。

3、吸氧:按循环系统疾病护理常规。

4、排泄:按循环系统疾病护理常规。

5、皮肤及口腔:重度水肿患者,应定时翻身,保持床单位整洁,干燥,防止褥疮的发生,呼吸困难者易发生口干和口臭,应加强口腔护理。

6、心理护理:按本系统疾病护理常规。

并发症

下肢静脉血栓形成 肺栓塞 咯血 黄疸 心力衰竭 休克 肺水肿 呼吸道感染 支气管肺炎

血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成 ,继而发生肺栓塞 和肺梗塞,此时可有胸痛,咯血 ,黄疸 ,心力衰竭加重甚至休克 等表现,左,右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞;体动脉栓塞可致脑,肾,脾,肠系膜梗塞及上,下肢坏死,有卵圆孔未闭者,体循环静脉血栓脱落形成的栓子,有可能在到达右房后穿过未闭的卵圆孔到达左房,再经左室进入体循环,形成所谓反常栓塞(Paradoxical embolism),长期卧床患者特别是有肺水肿 者极易并发呼吸道感染,特别是支气管肺炎 。

症状

呼吸困难 哮鸣音 胸水 心力衰竭 心包积液 腹水 肝肿大 高镁血症 瘀血 舒张期奔马律

临床表现

典型的心力衰竭 诊断并不困难,左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血 的表现,右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环瘀血 的表现,且患者大多有左侧心力衰竭的病史, 值得注意的是心力衰竭的早期诊断,早期心力衰竭患者症状可不明显,常能自由活动,坚持工作,劳力性气促和阵发性夜间呼吸困难 是左侧心力衰竭的早期症状,但常不引起注意,并常因白天就诊时缺少阳性体征而被忽视。

如不详细询问病史,不仔细检查,未发现舒张期奔马律 及X线典型表现,易被漏诊,颈静脉充盈 和肝肿大 是右侧心力衰竭的早期症状,易被忽视,如一般体检不易注意颈静脉,心力衰竭时肝肿大多在剑突下,肋缘下不能触及,即使发现肝肿大也常因不伴气促,水肿 而不考虑心力衰竭,不注意检查肝颈静脉返流等,心力衰竭的某些症状和体征也见于其它疾病,因此心脏病患者的气促,水肿和肝肿大等也不一定都是心力衰竭所致,如劳力性气促可由阻塞性肺气肿,肺功能不全,肥胖或身体虚弱引起,夜间呼吸困难也可由支气管哮喘发作引起,肺底湿罗音可由慢性支气管炎,支气管扩张或肺炎引起。

心力衰竭引起的湿罗音大多为两侧对称性的,偶见于单侧,或仅有哮鸣音 ,下肢水肿 可由静脉曲张 ,静脉炎,肾脏或肝脏疾病,淋巴水肿等所致,还可在久坐或月经前后,妊娠后期发生,妇女原因不明性下肢水肿亦不少见,另外,心力衰竭时可因长期卧床液体积聚在腰骶部而不发生下肢水肿,肝肿大可由血吸虫病,肝炎,脂肪肝引起,颈静脉充盈可由肺气肿或纵隔肿瘤压迫上腔静脉引起,胸水 可由胸膜结核,肿瘤和梗塞引起;腹水 也可由肝硬化 ,低蛋白血症 ,腹膜结核,肿瘤引起。

病理改变

心力衰竭时常伴心脏扩大 ,但正常大小的心脏也可发生心力衰竭,如急性心肌梗塞,肺气肿时心脏扩大可被掩盖;心脏移位或心包积液 又可被误认为心脏扩大,可见,为了正确诊断心力衰竭,避免漏诊和误诊,必须详细询问病史,仔细检查,结合心脏病和心力衰竭的症状和体征,进行综合分析。

检查

根据典型的症状和体征,一般不难作出诊断,其它的辅助检查方法有:

1、体格检查:呼吸频率常达每分钟30~40次,听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张早期第3心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进,血压 测定可发现病人可有一过性的高血压,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。

2、实验室检查:包括血常规,尿常规 ,生化,肝肾功能及甲状腺功能检查,以了解其病因及诱因,血浆脑钠肽(BNP) 来源于心室,检测血浆BNP ,对判断急性呼吸困难病人是否存在心衰有重要价值,BNP 检测正常时可排除心衰的诊断。

3、心电图检查:心电图可显示出病人有心律失常的表现。

4、心电图检查:可显示出心影的大小及外形,根据心脏扩大的程度和动态变化可间接反映心脏的功能,也可以诊断有无肺淤血,由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽,进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊,Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现。

5、超声心动图检查:可比X线检查提供更准确的各心腔大小的变化及心瓣膜结构及功能情况,还可以用于估计心脏的收缩和舒张功能。

诊断鉴别

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系,左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血,肺水肿 ;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留,在发生左心衰竭后,右心也常相继发生功能损害,最终导致全心衰竭,出现右心衰竭时,左心衰竭症状可有所减轻。

一、左心衰竭

(一)呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状,主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起,轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难,休息后很快消失,故称为劳力性呼吸困难,由于劳动促使回心血量增加,在右心功能正常时,更促使肺瘀血加重的缘故,随病情的进展,轻度体力活动即感呼吸困难,严重者休息时也感呼吸困难,以致被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸(迫坐呼吸),因坐位可使血液受重力影响,多积聚 在低垂部位如下肢与腹部,回心血量较平卧时减少,肺淤血减轻,同时坐位时横膈下降,肺活量增加,使呼吸困难减轻。

阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现,病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难,轻者坐起后数分钟,症状即告消失,重者发作时可出现紫绀,冷汗,肺部可听到哮鸣音,称心脏性哮喘 ,严重时可发展成肺水肿,咯大量泡沫状血痰,两肺满布湿罗音,血压 可下降,甚至休克 。

(二)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状,由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起,多与呼吸困难并存,咯血色泡沫样或血样痰。

(三)其它可有疲乏无力,失眠 ,心悸等,严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸,嗜睡,眩晕 ,意识丧失,抽搐等。

二、右心衰竭

(一)上腹部胀满是右心衰竭较早的症状,常伴有食欲不振,恶心,呕吐及上腹部胀痛,此多由于肝,脾及胃肠道充血所引起,肝脏充血,肿大并有压痛,急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者,上腹胀 痛急剧,可被误诊为急腹症,长期慢性肝淤血缺氧,可引起肝细胞变性,坏死,最终发展为心源性肝硬化 ,肝功能呈现不正常或出现黄疸 ,若有三尖瓣关闭不全 并存,触诊肝脏可感到有扩张性搏动。

(二)颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象,其出现常较皮下水肿或肝肿大为早,同时可见舌下,手臂等浅表静脉异常充盈,压迫充血肿大的肝脏时,颈静脉怒张更加明显,此称肝一颈静脉回流征阳性。

(三)水肿右心衰竭早期,由于体内先有钠,水潴留,故在水肿出现前先有体重的增加,体液潴留达五公斤以上时才出现水肿,心衰性水肿多先见于下肢,卧床病人常有腰,背及骶部等低垂部位明显,呈凹陷性水肿,重症者可波及全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失,常伴有夜间尿量 的增加,此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少,心脏尚能泵出静脉回流的血量,心室收缩末期残留血量明显减少,静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻,因而水肿减轻或消退。

少数病人可有胸水和腹水 ,胸水可同时见于左,右两侧胸腔,但以右侧较多,其原因不甚明了,由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉,脏层胸膜静脉回流至肺静脉,因而胸水多见于全心衰竭者,腹水大多发生于晚期,多由于心源性肝硬化所引起。

(四)紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀,最早见于指端,口唇和耳廓,较左心衰竭者为明显,其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外,常因血流缓慢,组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关(周围型紫绀),严重贫血 者紫绀可不明显。

(五)神经系统症状可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状,重者可发生精神错乱,此可能由于脑淤血,缺氧或电解质紊乱等原因引起。

三、全心衰竭

可同时存在左,右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

治疗

就诊科室:内科 心血管内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:30天

治愈率:75%

常用药品: 硝酸甘油片 心宝丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

一、心力衰竭的治疗。

(一)减轻心脏负荷:      

1、休息:根据病情适当安排病人的生活,活动和休息。轻度心力衰竭病人,可仅限制其体力活动,以保证有充足的睡眠和休息。较严重的心力衰竭者应卧床休息,包括适当的脑力休息。当心功能改善后,应鼓励病人根据个体情况尽早逐渐恢复体力活动。对有兴奋、烦燥不安的病人,可酌情给予镇静剂如安定、利眠宁等,对老年或重症病人尤其有肺气肿者应慎用。

2、控制钠盐摄入:减少钠盐的摄入,可减少体内水潴留,减轻心脏的前负荷,是治疗心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5-1.0g相当食盐1-2.5g,心力衰竭控制后可给予低盐饮食,钠盐摄入量限制在2-3g(相当食盐5-7g),在大量利尿的病人,可不必严格限制食盐。

3、利尿剂的应用:可使体内潴留过多的液体排出,减轻全身各组织和器官的水肿,使过多的血容量减少,减轻心脏的前负荷。     (1)噻嗪类 目前常用药物有双氢克尿塞、氯噻酮等,为口服利尿剂,服后一小时出现疗效,主要作用于肾脏远曲小管近端,抑制钠、氯的回吸收,因而尿中钠、钾和氯排出增加,长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与潴钾利尿剂合用,或间歇用药。剂量为:双氢克尿噻25-50mg,一日3次;氯噻酮100-200mg,隔日服一次。

(2)袢利尿剂:作用快而强,静脉注射可在5-10分钟内产生利尿作用,1小时达高峰,适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于享利氏袢上升支,阻止钠、氯回吸收,大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性硷中毒,或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为:速尿20-40mg口服,每日2-3次,肌肉或静脉注射,每日1-2次;利尿酸钠25-50mg,静脉注射,每日一次;丁苯氧酸作用部位与副作用同速尿,对速尿有耐药性者可用,剂量1mg每日2次,口服。

(3)保钾利尿剂:作用于远曲小管,排钠留钾。单用时利尿效果产较差,常与其它排钾利尿药合用,可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用,肾功能不全者慎用,剂量为:安替舒通20-40mg,每日3-4次,氨苯喋啶为50mg每日3次,口服。

(4)碳酸酐酶抑制剂:常用的有醋氮酰胺,利尿作用较轻,主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶,使钠氢交换受阻,钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量:0.25-0.5g,每日一次,口服。

4、血管扩张剂的应用:常用的血管扩张剂种类繁多,根据其主要作用机理可为分;①静脉扩张剂,如硝酸甘油和硝酸盐类等;②小动脉扩张剂,如肼苯哒嗪、敏乐啶等;③小动脉和静脉扩张剂,如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。

(二)加强心肌收缩力:

1、洋地黄类药物的应用:洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力,增加心脏每搏血量,从而使心脏收缩末期残余血量减少,舒张末期压力下降,有利于缓解各器官淤血,尿量增加,心率减慢。

2、其他强心甙类药物:强心灵为夹竹桃制剂,片剂与地高辛作用相似,口服剂量:有效治疗量为0.5-1.5mg,维持量为每日0.125-0.75mg。

3、非强心甙类正性肌力药:

(1)多巴胺与多巴酚丁胺:多巴胺开始以每分钟2-5ug/kg滴注为宜,以后根据病情调整。如剂量过大可使心率增快,周围血管收缩而增加负荷。多巴酚丁胺开始以每分钟2.5ug/kg,逐渐增量10ug/kg静脉滴注,正性肌力作用较强,副作用少,可与洋地黄或血管扩张剂合用。

(2)对羟苯心安:为β1受体兴奋剂,有加强心肌收缩力而无收缩周围血管或导致心律失常的作用。用法:一般30-200mg/日口服,必要时可用每分钟15ug/kg静滴,适用于β阻滞剂,急性心肌梗塞所致低排出量性心力衰竭。

(3)吡丁醇:作用于β受体(β1β2),使其兴奋,除有增强心肌收缩力外,又有较强的扩张血管及解除气道梗阻作用,用法:20mg3-4次。副作用:偶有恶心和焦虑不安。

(4)氨联吡啶酮 可使心肌收缩力加强而无血压,心率或心律变化,作用机制尚不清楚。用法:300-900mg/日口服,对难治性心力衰竭病人有效,长期服用可并发血小板减少症。

1、有呼吸困难者可给予吸氧。

2、并发症及其治疗 心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下:

(1)呼吸道感染:较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。   

(2)血栓形成和栓塞:长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。

长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。

(3)心原性肝硬化:由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。

(4)电解质紊乱:常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

二、积极防治病因及诱因

心力衰竭发生后,如能应用药物和手术治疗基本病因,则心力衰竭可获改善。例如贫血性心脏病的纠正贫血,高血压心脏病的降压治疗,甲状腺机能亢进性心脏病的调整甲状腺机能,心脏瓣膜病及先天性心脏病的外科手术矫治等。均为防治该病发展至心力衰竭的重要方法。积极而有效地避免或控制心力衰竭的诱发因素,如急性感染风湿活动,心律失常,操劳过度,常可减少或防止心力衰竭的发生。

三、难治性心力衰竭的治疗

有些严重慢性心力衰竭的病人,对各项治疗措施包括:休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态,称之为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭病人应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因:

①诊断是否正确或有无遗漏,如隐匿型甲状腺机能亢进、贫血等。

②应注意有无并发症存在,如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。

③洋地黄剂量是否适当,剂量不足或过量均可影响疗效。

④所用利尿剂是否恰当。

⑤所用药物中有无负性收缩能药物如心得安等,常可使心力衰竭加重。

⑥原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗,失去手术时机常发展为难治性心力衰竭。

⑦电解质紊乱是否纠正。

护理

根据心功能受损程度而定,心功能互级,患者应适当休息,保证睡眠,注意劳逸结合,心功能H级,应增加休息,但能起床活动,心功能Ill级,限制活动,增加卧床休息时间,心功能IV级,绝对卧床休息,原则上以不出现症状为限。

饮食保健

饮食以高维生素、低热量、少盐、少油、富有钾、镁及适量纤维素的食物,宜少量多餐避免刺激性食物,对少尿患者应根据血钾水平决定食物中含钾量。

1宜吃利尿消肿的食物; 2宜吃含钾离子丰富的食物; 3宜吃抗菌消炎的食物。

鸭肝

鸡肉

莲子

葵花子仁

1忌吃腌制的食物,如咸蛋、咸肉、咸鱼、咸鸡、咸鸭; 2忌吃容易胀气的食物,如红薯、洋葱; 3忌吃兴奋交感神经的食物,如咖啡、浓茶、白酒。

啤酒

白酒

咸鸭蛋

鹅肉

1宜吃利尿消肿的食物; 2宜吃含钾离子丰富的食物; 3宜吃抗菌消炎的食物。

香菇油菜面筋粥

香菇油菜包

油豆腐油菜

白萝卜油菜汁

油菜丝炒面

花豆腐生菜瘦肉汤

苹果生菜酸奶汁

萝卜生菜汤