痛风

痛风

痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加,尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊,软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为:高尿酸血症及尿酸盐结晶,沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎,严重者见关节畸形及功能障碍,常伴尿酸性尿路结石,多见于体形肥胖的中老年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变,其患病率逐渐上升。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.003%-2.84%(50岁以上患)

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:尿毒症  急性肾功能衰竭  肾结石  股骨头坏死

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:30天

治愈率:60%

常用药品: 酮洛芬缓释胶囊 奥沙普秦肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——2000元)

温馨提示

注意劳逸结合,避免过劳、精神紧张、感染、手术,一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼,或进行长途步行旅游。

病因

饮酒(25%):

饮酒容易引发痛风,因为酒精在肝组织代谢时,大量吹收水份,使血浓度加强,使到原来已经接近饱和的尿酸,加速进入软组织形成结晶,导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成炎症,痛风古称“王者之疾”,因此症好发在达官贵人的身上,如元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风之苦。

饮食(15%):

痛风可以由饮食,天气变化如温度气压突变,外伤等多方面引发。一些食品经过代谢后,其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解,这时可诱发并加重关节炎。

尿酸长期增高(15%):

血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因,人体尿酸主要来源于两个方面:(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物,经一些酶的作用而生成内源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤类化合物,核酸及核蛋白成分,经过消化与吸收后,经一些酶的作用生成外源性尿酸。

尿酸的生成是一个很复杂的过程,需要一些酶的参与,这些酶大致可分为两类:促进尿酸合成的酶,主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶,腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶,磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶,主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶,痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常,例如促进尿酸合成酶的活性增强,抑制尿酸合成酶的活性减弱等,从而导致尿酸生成过多,或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍,使尿酸在血液中聚积,产生高尿酸血症。

高尿酸血症如长期存在,尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节,皮下组织及肾脏等部位,引起关节炎,皮下痛风结石,肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。

本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致。

发病机制

尿酸分解降低作为导致高尿酸血症的机制已被排除,在核酸和核苷酸的正常转换过程中,部分被降解成游离嘌呤基,主要是次黄嘌呤和鸟嘌呤,合成核苷酸所需要的核酸过剩时,会迅速降解为次黄嘌呤,鸟嘌呤在鸟嘌呤酶作用下脱氨成为黄嘌呤,次黄嘌呤和黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸,嘌呤核苷酸,腺嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端产物,上述3种嘌呤核苷酸可经2个途径中的1个合成,直接从嘌呤碱合成,如鸟嘌呤转化成鸟嘌呤核苷酸;次黄嘌呤转化成次黄嘌呤核苷酸;腺嘌呤转化成腺嘌呤核苷酸;或者它们可重新合成,嘌呤代谢的首步反应及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI),该反应由磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPAT)催化。

此反应调节失控和嘌呤合成增加的可能机制是:PRPP,谷氨酰胺浓度增高;酶的量或活性增加;酶对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低;对酶活性由协调作用的腺苷酸或鸟苷酸浓度减少,导致对酶的抑制作用降低,在HPRT缺乏和PRPP合成酶过度活跃时,细胞内PRPP浓度明显增高,嘌呤合成增多,在尿酸生成增多的患者,其PRPP的转换是加速的,此外,部分高尿酸血症的原因是由次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏所致,当该酶异常时,PRPP增多,嘌呤合成增加,尿酸生成增多,其他还包括任何导致细胞内腺苷酸分解加速的过程,均会因嘌呤降解加快而尿酸生成增加,引起高尿酸血症。

对部分痛风患者来说,其高尿酸血症的直接病理机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降,肾脏对尿酸盐的排泄是由肾小球滤过,但滤过的尿酸盐几乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收),肾小管分泌的尿酸盐部分在近曲小管的远端也被重吸收,少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收),因此,尿酸盐排泄几乎是肾小管所分泌,最终尿酸从肾脏排泄是肾小球滤过量的6%~12%,当肾小球尿酸盐滤过减少,肾小管对尿酸盐的重吸收增加或肾小管分泌尿酸盐减少,均可引起尿酸盐肾排泄的降低,导致高尿酸血症,当血尿酸增高超过超饱和浓度,尿酸盐在组织内沉积,在痛风病人的研究中已证实肾单位对尿酸盐的分泌是下降的。

预防

痛风日常预防

痛风病人除在医生指导下应用适当药物外,在日常生活中还应注意以下几点:

(1)饮食方面:①猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(肝、肾、心、脑)、骨髓等含嘌呤量高,应尽量不吃;鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤,要少吃;大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖等可以吃。

②多饮水,要使每日尿量保持在2000ml以上,因尿路结石的发生和小便尿酸浓度及小便的酸碱度有关,必要时可服用碱性药物,以预防尿路结石的发生。

③避免暴饮暴食或饥饿。

④节制烟酒,尤其不能酗酒。

⑤不喝浓茶、咖啡等饮料。

(2)妥善处理诱发因素,禁用或少用影响尿酸排泄的药物:如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂、维生素B1和B2、胰岛素及小剂量阿司匹林(每天小于2g)等。

(3)肥胖者要积极减肥,减轻体重,这对于防止痛风发生颇为重要。

(4)注意劳逸结合,避免过劳、精神紧张、感染、手术,一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼,或进行长途步行旅游。

健康教育

1、养成良好的运动习惯,每周保持两到三次运动,每次至少半个小时。

2、保持理想体重,超重或肥胖就应该逐渐减轻体重。

并发症

尿毒症 急性肾功能衰竭 肾结石 股骨头坏死

依据欧美对痛风患者死亡原因的统计,因痛风而产生的并发症中,以合并缺血性心脏病占最多,其次是尿毒症 ,脑血管疾病,恶性肿瘤等,但在亚洲地区日本的研究却以以尿毒症居首位,其次才是缺血性心脏病,脑血管疾病及恶性肿瘤,不论是什么样的并发症,这些研究统计数据都值得我们重视。

1、尿酸性肾石病

有10%~25%的痛风患者可发生尿酸性肾石病,部分患者甚至是以尿酸性肾石病作为首发症状而就诊,细小的泥沙样结石容易随尿液排出,患者可无任何症状,较大的结石常引起肾绞痛和血尿 ,并发尿路感染 者,可有尿频,尿急,尿痛等尿路刺激症状或腰痛。

2、痛风性肾病

早期常表现为间歇性的蛋白尿,一般病程进展较为缓慢,随着病情的发展,蛋白尿逐渐转变为持续性,肾脏浓缩功能受损,出现夜尿增多,等张尿等,晚期则可发生慢性肾功能不全,表现为水肿 ,高血压 ,血尿素氮和肌酐升高,最终患者可因肾功能衰竭而死亡,少数患者以痛风性肾病为主要临床表现,而关节炎症状不明显,由于肾脏滤过功能不全时,尿酸的排泄减少,可引起血尿酸水平的升高,故对于慢性肾功能不全伴高尿酸血症 的患者,很难判断其高尿酸血症与肾病之间的因果关系。

3、急性肾功能衰竭

大量的尿酸盐结晶堵塞在肾小管,肾盂及输尿管内,引起尿路梗阻 ,导致患者突然出现少尿甚至无尿,如不及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭,甚至引起死亡。

4、 缺血性心脏病

所谓缺血性心脏病,是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化 或阻塞,以致血液的流通受到阻碍,因而引起胸痛及心肌坏死,主要有狭心症及心肌梗塞,这就好像自来水管一样,由于污垢阻塞的关系,水管口径愈来愈小,终致水流量减少或完全不通,严格来说这种情况所有人均会发生,所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已,目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子,因为痛风如未好好治疗,持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沈淀在冠状动脉内,加上血小板的凝集亢进,均加速了动脉硬化的进展。

5、 肾结石

根据统计,痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多,酸碱度越酸,越容易发生结石,因此必须多暍开水,服用小苏打以防止肾结石之发生。

6、 肥胖症

我国由于经济快速成长,粮食充足,因此肥胖的人越来越多;肥胖不但会使尿酸合成亢进,造成高尿酸血症,也会阻碍尿酸的排泄,易引起痛风,合并高血脂 症,糖尿病 等,其主要原因为经常暴饮暴食,因此肥胖者应减肥。

7、 高血脂症

痛风的人较常暴饮暴食,且多有肥胖现象,因此合并高血脂症的很多,这与发生动脉硬化有很密切的关系。

8、 糖尿病

对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验,结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病;那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致,如能早期就用饮食疗法,并控制体重,胰岛素的感受性很快即可复原。

9、 高血压

痛风病人大约一半合并高血压,除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外,痛风病人合并肥胖也是原因之一,由于高血压治疗药常使用降压利尿剂,会抑制尿酸排泄,而使尿酸值升高,此点必须注意。

10、股骨头坏死

痛风患者可发生骨的缺血坏死,特别是股骨头,主要是由于高脂蛋白血症 Ⅱ型和Ⅳ型,有脂肪栓塞引起骨骼的坏死,还有一些病例与慢性酒精中毒 和(或)使用糖皮质激素有关,这些病例多在手术时病理证实为痛风的,当痛风患者出现股骨头坏死时,应想到痛风可能为其病因,痛风患者临床上有股骨头缺血症状时,应予以警惕,除痛风常规治疗外,有手术指征者尚须进行股骨头置换手术,文献报道,个别病例进行了全髋置换手术。

11、类风湿性关节炎

国内外文献时有报道,痛风伴发类风湿性关节炎,系统性红斑 狼疮及肌筋膜炎硬化等结缔组织病的报道,但对他们伴发的流行病学关系及其伴发的机制,尚待进一步研究,有人认为类风湿和痛风是互相制约的关节炎,这种关系可能与免疫有关,30%慢性痛风关节炎和10%急性痛风患者,有IgM类风湿因子低滴度升高,还认为尿酸结晶可以从滑膜中吸收IgG,刺激巨噬细胞,并使其增加,在该过程中含有细胞反应物质的尿酸结晶与血清蛋白apo B相互作用,有抑制炎症过程的作用,从而使病情自限;部分为结晶吸收的IgG退变,可增加类风湿因子的滴度,见图1,2。

症状

尿酸盐在关节内... 脚趾痛风 疲乏 关节局部刺痛 肉芽肿 类风湿结节 多饮 关节液中白细胞... 热痛 指根部疼

急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆,轻度外伤,暴食高嘌呤食物或过度饮酒,手术,疲劳 ,情绪紧张 ,内科急症(如感染,血管阻塞)均可诱发痛风急性发作,常在夜间发作的急性单关节或多关节疼痛 通常是首发症状,疼痛进行性加重,呈剧痛 ,体征类似于急性感染,有肿胀,局部发热,红及明显触痛等,局部皮肤紧张,发热,有光泽,外观呈暗红色或紫红色,大趾的跖趾关节累及最常见(足痛 风),足弓,踝关节,膝关节,腕关节和肘关节等也是常见发病部位,全身表现包括发热,心悸 ,寒战 ,不适及白细胞增多 。

开始几次发作通常只累及一个关节,一般只持续数日,但后来则可同时或相继侵犯多个关节,若未经治疗可持续数周,最后局部症状和体征消退,关节功能恢复,无症状间歇期长短差异很大,随着病情的进展愈来愈短,如果不进行预防,每年会发作数次,出现慢性关节症状,并发生永久性破坏性关节畸形 ,手足关节经常活动受限,在少数病例,骶髂,胸锁或颈椎等部位关节亦可受累,粘液囊壁与腱鞘内常见尿酸盐沉积,手,足可出现增大的痛风石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块,环孢菌素引起的痛风多起病于中央大关节,如髋,骶髂关节,同样也可见于手,甚至破坏肾小管。

1、无症状期

血清尿酸盐浓度随年龄而升高,又有性别差异,这一阶段主要表现为血尿 酸持续或波动性增高,从血尿酸增高到症状出现时间可长达数年至数十年,只有在发生关节炎时才称为痛风。

2、急性关节炎发作期

是原发性痛风最常见的首发症状,好发于下肢关节,以拇趾及第一跖趾关节为多见,初发时为单关节炎症,反复发作则受累关节增多,痛风的发作表明血尿酸浓度长时期过饱和而导致大量尿酸盐在组织中沉积。

3、间歇期

痛风发作持续数天至数周可自然缓解,不留后遗症而完全恢复,而后出现无症状阶段,称为急性发作间歇期,此后可再发,约60%患者1年内复发,间歇期也有长达10余年者。

4、痛风石

及慢性关节炎期 未经治疗或治疗不佳的患者,尿酸盐结晶沉积在软骨,肌腱,滑囊液和软组织中,痛风石为本期的常见表现,常发生于耳轮,前臂伸侧,跖趾,手指,肘部等处,尿酸盐在关节内沉积增多 ,炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失,引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化,使关节发生僵硬畸形,活动受限,随着炎症的反复发作,使病变越来越加重,严重影响关节功能,早期防治高尿酸血症 ,病者可无本期的表现。

检查

 实验室检查,对于痛风诊断具有重要意义,特别是尿酸 盐的发现,是确诊的依据。

一、血,尿常规 和血沉

1、血常规和血沉检查 急性发作期,外周血白细胞计数升高,通常为(10~20)×109/L,很少超过20×109/L,中性白细胞相应升高,肾功能下降者,可有轻,中度贫血,血沉增快,通常小于60mm/h。

2、尿常规检查 病程早期一般无改变,累及肾脏者,可有蛋白尿,血尿,脓尿,偶见管型尿;并发肾结石者,可见明显血尿,亦可见酸性尿石排出。

二、血尿酸 测定

急性发作期绝大多数病人血清尿酸 含量升高,一般认为采用尿酸酶法测定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有诊断价值,若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素,则血清尿酸含量可以不高,缓解期间可以正常,有2%~3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平,有三种解释:①中心体温和外周关节温度梯度差较大;②机体处于应激状态,分泌较多肾上腺皮质激素,促进血清尿酸排泄,而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高;③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。

三、尿尿酸含量测定

在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下,正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h),原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h,故尿尿酸排泄正常,不能排除痛风,而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸产生过多,尤其是非肾源性继发性痛风,血尿酸升高,尿尿酸亦同时明显升高。

四、关节腔穿刺检查

急性痛风性关节炎发作时,肿胀关节腔内可有积液,以注射针抽取滑囊液检查,具有极其重要诊断意义,滑囊液的白细胞计数一般在(1~7)×109/L,主要为分叶核粒细胞,无论接受治疗与否,绝大多数间歇期的患者进行关节滑囊液检查,仍可见有尿酸钠晶体。

(一)偏振光显微镜检查

将滑液置于玻片上,在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象,用第一级红色补偿棱镜,尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色,垂直时呈蓝色。

(二)普通显微镜检查

尿酸钠结晶呈杆状针状,检出率仅为偏振光显微镜的一半,若在滑液中加肝素后,离心沉淀,取沉淀物镜检,可以提高其检出率。

(三)紫外分光光度计测定

采用紫外分光光度计,对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠,是痛风最有价值的方法,方法是首先测定待测标本的吸收光谱,然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较,若两者相同,则测定物质即为已知化合物。

(四)紫尿酸胺(murexide)试验

对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本,可行本试验以便进一步予以确认,此法简便易行,其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲,再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。

(五)尿酸盐溶解试验

在有尿酸盐结晶的滑液中,加入尿酸酶保温后,尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。

五、痛风结节内容物检查

对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物,或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片 ,按上述方法检查,查到特异性尿酸盐的阳性率极高。

六、X线摄片检查

期急性关节炎仅表现为软组织的肿胀,关节显影正常,随着病情的进展,与痛风石邻近的骨质可出现不规则或分叶状的缺损,边缘呈翘状突起;关节软骨缘破坏,关节面不规则,进入慢性关节炎期后可见关节间隙变窄,软骨下骨质有不规则或半圆形的穿凿样缺损,边缘锐利,缺损边缘骨质可有增生反应,此外,利用双能X线骨密度测量仪可早期发现受累关节的骨密度改变,并可作为痛风性关节炎诊断与病情观察的评价指标,单纯的尿酸性结石可透过X射线,其诊断有赖于静脉肾盂造影,混有钙盐者,行腹部平片 检查时可被发现。

七、CT与MRI检查

沉积在关节内的痛风石,根据其灰化程度的不同在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像,痛风石在MRI检查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的块状阴影,静脉注射钆可增强痛风石阴影的密度,两项检查联合进行可对多数关节内痛风石做出准确诊断。

总之,实验室检查是确诊痛风和观察病情演变不可缺少的方法,尤其是发现尿酸盐结晶,是提高痛风诊断质量的关键。

诊断鉴别

诊断

关于痛风诊断国内尚无统一标准,一般多采用美国风湿病协会标准,美国Holmes标准以及日本修订标准,兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977):

1、滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。

2、痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查,证实含有尿酸钠结晶。

3、具备下列临床,实验室和X线征象等12项中6项者。

(1)1次以上的急性关节炎发作。

(2)炎症表现在1d内达到高峰。

(3)单关节炎发作。

(4)患病关节皮肤呈暗红色。

(5)第一跖关节疼痛或肿胀。

(6)单侧发作累及第一跖趾关节。

(7)单侧发作累及跗骨关节。

(8)有可疑的痛风石。

(9)高尿酸血症。

(10)X线显示关节非对称性肿胀。

(11)X线摄片示骨皮质下囊肿 不伴有质侵蚀。

(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

急性关节炎期确诊有困难时,可试用秋水仙碱做诊断性治疗,如为痛风,服秋水仙碱后症状迅速缓解,具诊断意义。

总之,急性痛风根据典型临床表现,实验室检查和治疗反应不难诊断,慢性痛风性关节炎的诊断,需要认真进行鉴别,并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。

痛风 的鉴别诊断

(一)急性期的鉴别诊断

1、急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史,病变主要侵犯心脏和关节,下述特点可资鉴别:

①青少年多见。

②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽类,扁桃体炎病史。

③常侵犯膝,肩,肘,踝等关节,并且具有游走性对称性。

④常伴有心肌炎 ,环形红斑 和皮下结节等表现。

⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U,抗链球菌激酶>80U,抗透明质酸酶 >128U。

⑥水杨酸制剂治疗有效。

⑦血尿 酸含量正常。

2、假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起,尤以A型急性性发作时,表现与痛风酷似,但有下述特点:

①老年人多见;

②病变主要侵犯膝,肩,髋等大关节。

③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状,无骨质破坏改变。

④血清尿酸 含量往往正常。

⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体。

⑥秋水仙碱治疗效果较差。

3、化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致,鉴别要点为:

①可发现原发感染或化脓病灶;

②多发生岁重大关节如髋,膝关节,并伴有高热,寒颤等症状。

③关节腔穿刺液为脓性渗出液,涂片 镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌。

④滑液中无尿酸盐结晶。

⑤抗前风药物治疗无效。

4、外伤性关节炎

①有关节外伤史。

②受累关节固定,无游走性。

③滑液中无尿酸盐结晶。

④血清尿酸 不高。

5、淋病 性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似,但有下述特点:

①有冶游史或淋病表现;

②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性,无尿酸结晶。

③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效,可资鉴别。

(二)慢性期的鉴别诊断

1、慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过,约10%病例在关节附近有皮下结节,易与不典型痛风混淆,但本病:

①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀 ,与单侧不对称的痛风关节炎截然不同。

②X线摄片显示关节面粗糙,关节间隙变窄,有时部分关节面融合,骨质普遍疏松,但无骨皮质缺损性改变。

③活动期类风湿因子 阳性,关节液无尿酸盐结晶查见。

2、银屑病 性关节炎 本病亦以男性多见,常非对称性地侵犯远端指趾关节,且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需与痛风鉴别,其要点为:

①多数病人关节病变发生于银屑病之后。

②病变多侵犯指趾关节远端,半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起。

③X线像可见严重的关节破坏,关节间隙增宽,指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状。

④关节症状随皮损 好转而减轻或随皮损恶化而加重。

3、结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致,

①常先累及小关节,逐渐波及大关节,且有多发性,游走性特征。

②病人体内有活动性结核病灶;、

③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛,但从无关节强直畸形。

④关节周围皮肤常有结节红斑。

⑤X线摄片显示骨质疏松 ,无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶。

⑦结核菌素试验强阳性,抗痨治疗有效。

(三)误诊

痛风较易误诊,在欧美等国家,由于痛风比较多见,以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风,而在国内,由于痛风比较少见,常易将痛风诊为非痛风疾病,作者认为,主要原因有二:一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型。

1、痛风的漏诊

痛风性关节炎 是被误诊的疾病,急性期以误诊风湿性关节炎为最多,发作间期以类风湿性关节炎 为常见,此外,外科医师常将痛风误诊为丹毒 ,蜂窝织炎 ,化脓性关节炎,创伤性关节炎 等。

对于痛风合并的尿酸性尿路结石,由于结石症可以为痛风的首发症状,故易误诊为单纯尿路结石,而漏诊痛风,痛风结节破溃流出白垩样物,则误诊为骨髓炎 或结核性脓肿 。

2、被误诊为痛风的疾病

另一方面在痛风多发地区,常将一些有关节表现的其它疾病,误诊为痛风,这些疾病包括:老年人骨质增生 症或骨质疏松症引起的关节痛,高尿酸血症 合并神经痛风或关节痛综合征等,1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中,有164例(1.8%)非痛风病人被误诊为痛风,其中有风湿性关节炎,假性痛风,纤维织炎,银屑病性关节炎 等。

3、值得吸取的经验

近十余年来,国内痛风的发病率确有增加趋势,为了防止漏诊,下述经验可供参考:

1、熟悉痛风的临床特征 痛风临床表现确有许多特点,熟悉这些特点,是防止漏诊的前提。

2、了解高尿酸血症的演变 痛风急性发作前或发作时,绝大多数病人血尿酸 升高,但在间歇期或慢性期,则血尿酸含量往往正常,故不应以血尿酸正常,轻率排除痛风诊断。

3、慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应 各种有机酸消炎药,肾上腺皮质激素,保泰松等药物,即可使痛风急性炎症缓解,也可使非痛风性关节炎症状缓解,故不应作为痛风的诊断依据,也不应作为诊断风湿性,类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据 。

4、对于尿路结石病人应排除潜在性痛风 多发性或复发性的尿路结石,可能为痛风的首发症状,注意复查血尿酸,必要时作24小时尿尿酸定量,以防痛风漏诊。

5、重视X线像的特征 痛风病人有的骨,关节X成像呈缺损性改变,具有较大的特征性,对于罹患数年的病人,阳性率较高,据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。

6、尽量进行尿酸盐特征性检查 关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高,国内病例报告作该项检查者较少,值得大力提倡。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:30天

治愈率:60%

常用药品: 酮洛芬缓释胶囊 奥沙普秦肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——2000元)

痛风西医治疗:

(一)治疗

治疗目的在于:

(1)用抗炎药物终止急性发作。

(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁)。

(3)通过降低体液内尿酸盐浓度,预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石,预防性保护措施应针对两个方面,即防止骨,关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤,特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用,应治疗同时存在的高血压,高脂血症及肥胖症。

1、一般处理

蛋白质摄入量,限制在1g/(kg·d)左右,不进高嘌呤食物(动物心,肝,肾,沙丁鱼等),严格戒酒,避免诱发因素,鼓励多饮水,使尿量在2000ml/d以上,当尿H 浓度在1000nmol/L(pH值6.0以下)时,宜服碱性药物,如碳酸氢钠1~2g,3次/d,使尿H 浓度维持在630.9~316.3nmol/L(pH值6.2~6.5)为宜,若晨尿呈酸性时,晚上加服乙酰唑胺250mg,可使尿保持碱性,增加尿酸溶解度,防止结石形成,同时,不应使用抑制尿酸排泄的药物,如氢氯噻嗪(双氢克尿噻),呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺和烟酸等。

2、急性关节炎期的治疗

应绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重,持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动,应尽早应用下列药物控制关节炎,缓解症状。

(1)秋水仙碱:对控制痛风性关节炎具显著性疗效,当为首选,一般于服药后6~12h症状减轻,24~48h约90%以上的患者可得到缓解,常规剂量为每小时0.5mg或每2小时给1mg口服,直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情尚无改善时,则应停用,静脉注射秋水仙碱能迅速奏效,胃肠道副作用少,用法:秋水仙碱2mg,溶于10ml生理盐水,缓慢注射(注射时间不短于5min),如病情需要,隔6h后可再给予1mg,一般24h总剂量应控制在3mg以内,但应注意:如果静脉注射时药液外漏,则可引起组织坏死,应严加防范,此外,秋水仙碱除可引起胃肠道反应外,尚可导致骨髓抑制,肝细胞损害,脱发,精神抑郁,上行性麻痹,呼吸抑制等,因此,原有骨髓抑制及有肝,肾功能损害患者剂量应减半,并密切观察,血白细胞减少者禁用。

(2)非甾体类抗炎镇痛药:对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用,此类药物与秋水仙碱合用可增强止痛效果,但应在餐后服用,以减轻胃肠道反应,常用的药物有吲哚美辛,吡罗昔康(炎痛喜康),萘普生,布洛芬,保泰松和羟布宗等,其中以吲哚美辛应用最广,本类药物一般在开始治疗时给予接近最大剂量,以达最大程 度地控制急性症状,然后,在症状缓解时逐渐减量。

①吲哚美辛:开始剂量为50mg,每6小时1次,症状减轻后逐渐减至25mg,2~3次/d,此药可有胃肠道刺激,水钠潴留,头晕,皮疹等副作用,有活动性消化性溃疡症者禁用。

②布洛芬:常用剂量为0.2~0.4g,2~3次/d,通常2~3天内可控制症状,该药副作用较小,偶可引起胃肠道反应及肝转氨酶升高,应加以注意。

③保泰松或羟布宗:初始剂量为0.2~0.4g,以后每4~6小时 0.1g,症状好转后减为0.1g,3次/d,该药可引起胃炎及水钠潴留,偶有白细胞及血小板减少,有活动性溃疡病及心功能不全者忌用。

④吡罗昔康(炎痛喜康):作用时间长,20mg/d,一次顿服,偶有胃肠道反应,长期用药应注意周围血白细胞数和肝,肾功能。

⑤萘普生:抗炎镇痛作用较强,而胃肠道反应较轻,口服0.25g,2~3次/d。

(3)糖皮质激素:对急性关节炎的发作具有迅速缓解作用,但停药后容易复发,且长期应用易致糖尿病,高血压等并发症,故不宜长期应用,仅对用秋水仙碱,非甾体类抗炎药治疗无效,不能耐受或有禁忌证者,可考虑短期使用,一般用泼尼松(强的松)片10mg,3次/d,症状缓解后逐渐减量,以免复发。

(4)抽吸关节和液,随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作,根据受累关节的大小,注入强的松龙叔丁乙酯10~50mg,ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法,和静脉用秋水仙碱一样,特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人,多关节发作时,也可短期应用强的松,如20~30mg/d,偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作。

(5)除特殊疗法外,还需要注意休息,大量摄入液体,防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积,病人宜进软食,为了控制疼痛,有时需要可待因30~60mg,夹板固定炎症部位也有帮助,降低血清尿酸盐浓度的药物,必须待急性症状完全控制之后应用。

3、间歇及慢性期的治疗

虽经上述治疗但症状仍不宜控制,反复发作者,可用小剂量秋水仙碱维持治疗,方法:0.5~1.0mg/d,在用药过程中应密切注意秋水仙碱对骨髓的可能抑制作用和定期复查肝,肾功能,合理应用具有抑制尿酸合成与促进尿酸排泄的药物,控制高尿酸血症,使血尿酸水平维持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

这两类药物均无抗炎,止痛作用,通常依据患者的肾功能及24h尿尿酸排泄量进行选择,如果肾功能正常,24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者,可选用促进尿酸排泄的药物;如肾功能减退,24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者,则应应用抑制尿酸合成的药物。

(1)抑制尿酸合成的药物:主要有别嘌呤醇,为黄嘌呤氧化酶抑制剂,它可抑制黄嘌呤氧化酶,使次黄嘌呤和黄嘌呤不能氧化为尿酸,因而可迅速降低血尿酸浓度,减少痛风石及尿酸性结石的形成,若合用促进尿酸排泄的药物,可加快血尿酸水平的下降,并动员沉积在组织中的尿酸盐,溶解痛风石,常用剂量为100mg,2~4次/d,病情需要时可增至200mg,3次/d,直至血尿酸浓度降至360μmol/L(6mg/dl)后,逐渐减量,用药初期可能会因血尿酸转移性增多而诱发急性关节炎发作,此时可加用秋水仙碱治疗,少数患者使用本药可发生过敏综合征,表现为发热,过敏性皮疹,腹痛,腹泻,白细胞和血小板减少等,应提高警惕,一般经停药和对症治疗均可恢复,个别患者可发生严重的上皮组织中毒性坏死溶解,急性脉管炎,严重的肝,肾功能损害等,甚至大面积的肝坏死,病情危重,应积极抢救治疗,通常副作用多见于有肾功能不全者,因此,伴有肾功能损害的患者,使用剂量应酌情减少并密切观察,此外,老年患者使用此药也应谨慎。

(2)促进尿酸排泄的药物:此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平,适用于肾功能正常,每天尿酸排泄量不高的患者,对于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性结石形成者,应用此类药有可能造成尿路梗死或促进尿酸性结石的形成,故不宜使用,为避免用药后因尿中尿酸排泄量急剧增多而引起肾脏损害及肾结石,故应注意从小剂量开始,同时应口服碳酸氢钠3~6g/d,以碱化尿液;并多饮水,保持尿量在2000ml/d以上,某些药物如噻嗪类利尿药,呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,烟酸等,可抑制尿酸的排泄,应避免同时使用。

①丙磺舒(羧苯磺胺):初始剂量为0.25g,2次/d,2周后逐渐增至0.5g,3次/d,最大剂量不应超过2g/d,约有5%的患者可发生皮疹,发热,胃肠道反应等副作用。

②磺吡酮(苯磺唑酮):为保泰松的衍生物,其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强,副作用亦相对较少,与丙磺舒合用具有协同作用,初始剂量一般为50mg,2次/d,渐增至100mg,3次/d,最大剂量为600mg/d,该药对胃黏膜有刺激作用,溃疡病患者慎用。

③苯溴马隆:具有较强的利尿酸作用,常用剂量为25~100mg,1次/d,副作用轻微,少有皮疹,发热和胃肠道反应。

(3)辅助疗法:所有痛风患者都需要摄入大量液体,每日至少3L,尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此,服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g,每日3次,使尿液碱化,临睡前服用乙酰唑胺50mg,能有效碱化晨尿,注意避免尿液过碱化,因为这可能促进草酸钙结晶沉积,因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度,所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量,在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重,正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除,其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决,为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术。

4、并发急性肾衰竭的治疗

由尿酸性肾病所致者,应立即给予乙酰唑胺500mg,其后为250mg,3次/d,同时,静脉补充足够的水分,适量滴注1.25%碳酸氢钠液,为增加尿量,可静注呋塞米40~100mg,此外,应尽早给予别嘌醇,初始剂量为8mg/(kg·d),3~4天减为100~300mg/d,血尿素氮和肌酐升高显著者,可行血液透析或腹膜透析。

肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭,除使用别嘌醇和碱化尿液外,可先行经皮肾造口术,以缓解尿路梗阻,待病情稳定后再去除尿路结石。

5、饮食控制

减少外源性嘌呤来源,避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏,鱼虾类,肉类,豌豆等;防止过胖,一般不主张饮酒,提倡多饮水,保持每天尿量在2000ml以上。

(二)预后

痛风是一种终身性疾病,无肾功能损害或关节畸形者经有效治疗一般都能维持正常生活和工作,更不会影响寿命,但如果治疗不当,急性关节炎的反复发作可引起较大痛苦,有关节畸形和肾石病者则生活质量会受到一定的影响,肾功能损害严重者,预后较差。

当今,痛风已遍及全世界,这与社会的发展,经济的进步,教育的程度密切相关,但是不能因为痛风是一个古老的疾病而有所忽视,现在越是先进的国家,发病率越高,特别是经济富裕的国家和地区,因此,痛风的防治及预后还与重视的程度等有关。

痛风中医治疗:

1、急性发作期

【症候】病人发热、头痛、关节明显红肿、胀痛,证属风湿热痹。

【治法】治宜清热利湿、祛风通络。

【方药】方用四妙散加味汤。

2、真寒假热型

【症候】关节红肿、疼痛,口渴不欲饮,苔白兼黄,脉洪无力。

【治法】以滋阴补肾、清利湿热。

【方药】方用六味地黄汤,加桂枝、刨附片以温经通脉散寒;加木瓜、川牛膝以活血舒筋通络佐以引药下行。

3、慢性期

【症候】关节疼痛,反复发作,灼热明显减轻,关节僵硬、畸形,活动受限。

【治法】治宜调理气血,补益肝肾,酌加通经活络、活血化瘀疗法。

【方药】方用黄芪桂枝五物汤加味。

4、痛风石瘘

【症候】证属久病气衰,阴寒内积、寒阻血凝、肌肤失养、破溃成瘘。

【治法】治以济生肾气丸内服,每次1丸,每日2次,外敷回阳玉龙膏,以暖血生肌;

【方药】以干姜、肉桂、草乌、南星化寒痰,活死肌;以赤芍、白芷散滞血,生肌肉。

5、合并尿路结石

可取具有碱化尿液和促进尿酸结石溶解作用的青皮、陈皮、金钱草煎汤内服,加用鸭跖草,兼有降尿酸和利尿作用。

治疗痛风的中药方:

1 、清热痛痹膏

石膏,忍冬,知母,黄柏,苍术,黄连,黄岑,赤芍,元胡,大黄,山栀(栀子),研末,加醋调和。

2 、四黄散

大黄,栀子,黄柏,黄岑等份,水调。

3 、黄柏散

大黄,黄柏,侧柏叶,泽兰,薄荷加蜂蜜调和。

4 四色散

黄柏,白芷,青黛,红花加蜂蜜调和。

5 、黄金散

生大黄,生南星。白芷,黄柏,姜黄,厚朴,苍术,陈皮甘草,花粉 ,醋调。

6 、住痛散

生川乌,生草乌,羌活,独活,木香 。细辛,干姜,当归,醋调。

7 、云南白药气雾剂。

8、 六神丸,加醋调和。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

护理

对症护理

1、注意急性期疼痛部位的护理:

病人疼痛剧烈,应让病人卧床休息,抬高患肢,关节制动,尽量保护受累部位免受损伤。还应消除应激状态:紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风。应告知病人要劳逸结合,保证睡眠,生活要有规律,以消除各种心理压力。

2、保持良好的心态:

良好的心态是战胜病魔的第一步,它使我们在与病魔的抗争中意志更加坚强、信念更加坚定。痛风患者应树立正确的人生观、价值观、世界观,保持乐观向上的生活态度,相信自己一定能够战胜痛风的困扰。这点非常重要。

一般护理

1.多喝水,逐步维持饮水量在1500~3000mg左右,少量多次,能有效帮助尿酸排出,

2.适当运动、用热水泡脚(20-30min),用热水泡脚或适当运动来加快血液循环,促使身体机能恢复正常工作,肾病导医网王主任提醒病人:切忌不要剧烈运动,远离过度劳累。能挑勋极拳、乒乓球之类的运动。

3.多吃素食少吃肉,多吃茄子、生菜。禁吃菠菜、豆类、小萝卜等,由 于菠菜等植物富含草酸,容易致使高草酸尿成倍增长,使得尿酸急增,加重肾脏负担。

饮食保健

痛风日常保健

第一:要注意避免受冷、过度疲劳、感染、外科手术、进餐过饱、饮酒等诱发因素。

第二:控制摄入含嘌呤的食品。患者以肥胖者居多,因此必须控制饮食,降低体重。适当限制蛋白质的摄入,以减轻肾脏排泄蛋白质代谢产物的负担。本病系嘌呤代谢紊乱所致,故每个患者应熟知各种食物中所含嘌呤的多少。

 

第三:尽量多饮水。必须使每天尿量至少保持在2000毫升以上,以利尿酸的排泄,保护肾脏。在炎热的夏季,尿量往往较少,故更应注意多饮水。

痛风食疗保健

1、红花苏木饮:红花,苏木,加水适量,煎二十分钟,去渣取汁加食糖适量调味,一日分3次食前温服。适用于关节肿胀,皮下有结节者。

2、木瓜车前苡米饮:木瓜,鲜车草(干车前草用30克),薏苡仁,加水适量,煎煮20分钟,去渣取汁,不拘时当茶饮于关节肿痛,小便黄热者。

3、薏苡仁粥:薏苡仁配大米,加水适量煮粥。早晚各服1次,十天为一疗程。适用于血尿酸高而无明显症状者。

(1)可吃的低嘌呤食物:

①主食类:米(大米、玉米、小米、糯米等)、麦(大麦、小麦、燕麦、荞麦、麦片等)、面类制品(精白粉、富强粉、面条、玉米面、馒头、面包、饼干、蛋糕)、苏打饼干、黄油小点心、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯(土豆)、甘薯、山芋、冬粉、荸荠等。

②奶类:鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精、奶粉、冰淇淋等。

③肉类:猪血、鸭血、鸡血、鹅血等。

④蔬菜类:白菜、卷心菜、莴苣(莴笋)、苋菜、雪里蕻、茼蒿、芹菜、芥菜叶、水瓮菜、韭菜、韭黄、番茄、茄子、瓜类(黄瓜、冬瓜、丝瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等)、萝卜(包括胡萝卜、萝卜干等)、甘蓝、甘蓝菜、葫芦、青椒、洋葱、葱、蒜、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等。

⑤水果类:苹果、香蕉、红枣、黑枣、梨、芒果、橘子、橙、柠檬、葡萄、石榴、枇杷、菠萝、桃子、李子、金橘、西瓜、木瓜、葡萄干、龙眼干。

⑥饮料:苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等。

⑦其他:西红柿酱、花生酱、果酱、酱油、冬瓜糖、蜂蜜。油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。

(2)宜限量的中等嘌呤食物:

①豆类及其制品:豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽。

②肉类:鸡肉、野鸡、火鸡、斑鸡、石鸡、鸭肉、鹅肉、鸽肉、鹌鹑、猪肉、猪皮、牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉、兔肉。

③水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、梭鱼、刀鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、红绘、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。

④蔬菜类:菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花、龙须菜。

⑤油脂类及其他:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。

禁忌的高嘌呤食物:

①豆类及蔬菜类:黄豆、扁豆、紫菜、香菇。

②肉类:肝(猪肝、牛肝、鸡肝、鸭肝、鹅肝)、肠(猪肠、牛肠、鸡肠、鸭肠、鹅肠)、心(猪心、牛心、鸡心、鸭心、鹅心)、肚与胃(猪肝、牛肝、鸡胃、鸭胃、鹅胃)、肾(猪肾、牛肾)、肺脑、胰、肉脯、浓肉汁、肉馅等。

③水产类:鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干、沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、鲢鱼、乌鱼、鲨鱼、带鱼、吻仔鱼、海鳗、鳊鱼干、鲳鱼)、贝壳类(蛤蜊、牡蛎、蛤子、蚝、淡菜、干贝)、虾类(草虾、金钩虾、小虾、虾米)、海参。

④其他:酵母粉、各种酒类(尤其是啤酒)。

(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

1、多吃新鲜蔬菜; 2、多喝水; 3、多食碱性食物。

葵花子仁

白果(干)

白扁豆

鳝鱼

1、忌吃高嘌呤食物; 2 忌吃海鲜; 3、忌吃坚果; 4、忌吃海鲜、动物内脏。

鸡心

鸡肝

鹅肉

白扁豆

1、多吃新鲜蔬菜; 2、多喝水; 3、多食碱性食物。

凉拌茄子

干烧茄子

煎酿茄子

青瓜鳝鱼

红烧鳝鱼段

归参鳝鱼羹

西兰花素鸡马蹄冬菇汤

蘑菇木耳西兰花腐竹汤