非萎缩性肾切开取石术

适应症

非萎缩性肾切开取石术适用于巨大鹿角形肾结石，多发性肾盏结石，肾盂较小，用其他肾或肾盂切开取石难以取出或取尽结石者。

禁忌症

该肾有严重感染或已无功能者。

术前准备

1.充分治疗已有尿路感染，术前48h应加强广谱抗生素的应用。

2.备血600ml。

3.准备术中局部降温用品。

手术步骤

1.确定相对无血管区的平面：一般采用第11肋间切口显露肾脏。需将整个肾脏及肾蒂血管均充分游离，使能提出切口。确定相对无血管区平面(Brodel线)最常用的方法是在肾门后上唇处用手指阻断搏动的肾后段动脉，如手指无法准确阻断后段动脉，则须进行分离，用无创性血管夹暂时阻断肾动脉后支，则被夹动脉的供血区无动脉血灌注，缺血区肾组织颜色迅速转为苍白，与肾动脉前支供血范围之肾组织形成鲜明界限，用细丝线在肾包膜上缝合标记。为增强肾组织对缺血的耐受性，钳夹肾动脉期可在肾周置碎冰块降温。亦可用多普勒超声波听诊器测定相对无血管区平面。

2.切开肾脏：用无创伤性血管钳暂时阻断肾脏血供，行肾脏局部降温。沿标记的相对无血管平面纵行切开肾实质，切口长度视结石大小而定，但一般3～4cm即足够。用锐利刀片整齐地切开肾脏并直抵结石，避免钝性分离使肾组织发生严重挫伤。

3.取出结石：用取石钳夹住结石，轻轻摇动松解并顺切口方向取出结石。若遇结石与肾盂肾盏粘膜粘连，应用刀柄拨离，切忌暴力拉拽。如果结石过长过大不能取出，可于结石中段用钳夹断分块取出。结石取出后，用细导尿管彻底冲洗肾盂肾盏，清除结石碎片及凝血块。

4.止血：肾实质切面上，靠近肾盂处有较大的血管断端，应用4-0可吸收线贯穿缝扎。肾皮质和髓质交界处的弓状血管断端亦用4-0可吸收线缝扎，缝线在髓质处打结，以免割裂脆弱的肾皮质。

5.缝合肾盂肾盏：自肾脏切口插一婴儿导尿管或输尿管导管，经肾盂至膀胱，证实输尿管无梗阻后，用4-0可吸收线将切开的肾盂及肾盏行连续缝合，使肾切口与肾盂肾盏完全隔开。

6.缝合肾实质：用大弯圆针穿2-0可吸收线间断或褥式缝合肾实质，打结使肾切面靠拢，为使肾实质不被缝线割裂，可用游离的脂肪组织或肌肉组织垫于缝线之下再打结，用细丝线对位缝合肾包膜。肾脏缝合完毕，解除肾蒂血管夹，如仍有出血，可补缝或压迫止血。

7.关闭切口，放置引流。

术后饮食

1.宜吃富含优质蛋白的食物;

2.宜吃富含碳水化合物的食物;

3.宜吃富含维生素，膳食纤维的食物;

4.避免辛辣刺激的食物。

术后护理

1.卧床7～10d，严密观察有无出血。

2.应用广谱抗生素2周，若尿常规检查仍有异常，需继续抗菌治疗。

3.留有肾或肾盂造口者，视血尿程度决定是否行持续点滴冲洗。待尿液澄清，术后7～10d拔除。

4.切口引流物在术后3～5d拔除。

5.术后3个月应行静脉尿路造影检查及肾图检查，观察肾脏功能及形态。

注意事项

1.本手术是否行肾盂或肾造口术，意见尚不统一。关键是术中的严密止血和取尽结石。若术中止血彻底，确无残余结石，可以不做造口。在肾实质缝合完毕后，可将肾盂做一长约0.5cm的小切口，插入导尿管冲洗，观察肾实质切口确无出血及漏液，可不做造口。如术前尿路感染较重，冲洗肾盂仍有血性尿液或残留有结石碎片，则以做肾造口或肾、肾盂双管造口较为安全，术后可行低压持续点滴冲洗及溶解结石残片。

2.注意阻断肾血流时间。除局部降温处理外，尚可以断血时经肾动脉注入肌苷，更可保护肾脏功能。

3.肾实质缝合完毕，解除肾蒂血管夹后，即静脉注入20%甘露醇100ml或静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，使肾脏及时利尿。

4.Brodel线有时过于弯曲，应适当拉直，避免过度成角和跨过该线，防止缝合困难和更大血管损伤。

5.如遇肾盏颈狭窄，应同时行肾盏整形。

6.术中应避免切开、夹伤或缝合肾乳头。