结肠直肠切除直肠后吻合术

适应症

先天性巨结肠经X线检查，证实乙状结肠、直肠段有狭窄者。初生儿满6个月以上，一般情况良好者。

禁忌症

年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。

术前准备

1.术前4周入院，少进有渣饮食，每日口服液体石蜡60ml，灌肠1～2次。

2.术前2周开始口服琥珀酰磺胺噻唑等药。如合并结肠炎，反复腹泻时，可用生理盐水反复灌肠冲洗，每日3次，并口服新霉素50mg～100mg/kg·d，分3～4次口服。

3.如经过适当结肠准备，积粪情况仍无好转，应即考虑先行横结肠造瘘。造瘘后通常再隔3～6周进行乙状结肠直肠段根治切除。

4.静脉输液，纠正水、电解质平衡失调;少量、多次输血，改善营养不良、贫血，加强手术耐受性。

5.对泌尿系统作详细检查：注意病儿有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病，如有则及时治疗。

6.术前48小时可插入一支肛管，并每天灌肠3次。灌肠须用生理盐水，忌用清水，因大量水分从宽广的肠粘膜迅速吸收进入循环系统后，会发生水中毒，导致心衰、死亡。即使用生理盐水灌肠，每次每公斤体重也不应超过100ml。经以上术前准备，结肠内应无积粪，腹部呈舟状，便可进行手术。

7.手术日下胃管。

8.备血、配血400ml。

9.有条件时，准备作冰冻切片检查。

手术步骤

1.体位、显露：同结肠直肠切除肛门外吻合主。显露巨大肠袢后，提出至切口外，检查病变结肠，决定切除肠袢的范围。剪开直肠两旁的后腹膜和直肠前壁腹膜反折，注意保护腹膜后直肠两旁的输尿管。

2.分离直肠周围：分离直肠后间隙到尾骨尖，两侧不需分离。分离时注意勿损伤骶中动、静脉及其分支，如有渗血，可在该间隙填塞盐水纱布压迫止血。继而分离直肠前间隙，一般分离至腹膜反折平面稍下即可。整个分离步骤较结肠直肠切除肛门外吻合术简便，多能为患儿耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神经也可不被损伤。

3.切断直肠上段：在直肠腹膜返折略上方夹两把支气管钳，于两钳间切断直肠，近端直肠用干纱布包缠，以免污染伤口。

4.缝闭远段直肠残端：用1号丝线8形缝合远段直肠残端，外层加浆肌层连续或间断缝合。

5.分离结肠系膜：将降结肠外侧腹膜剪开，分离至脾曲。再分离乙状结肠系膜，切断、结扎乙状结肠2级血管，保留结肠左动脉及其分支，以保证近段肠管的血运。使分离后的降结肠能向下拉至耻骨联合以下2cm即可。

6.切除巨结肠肠袢：切除巨大的乙状结肠肠袢，双层缝合远端。近段结肠的切端用荷包缝合暂时缝闭或4号丝线连续缝合关闭。断端系膜侧和系膜对侧各缝一白、黑牵引线作为标记，以便识别，避免拉出时扭转。

注意上述步骤的关键：直肠应切断在较高平面，这样使远端缝闭方便；但扩大的结肠则应尽量切除。因神经节细胞的缺失病变常可累及结肠至一定高度。增厚的肠壁上常有粘膜溃疡不易愈合，且将巨大的结肠拖出会有困难，在会阴部缝合也难能满意;因此，多数病例的结肠必须分离至脾曲，包括切断结肠左静脉，在拖出结肠时才不致于紧张。

7.切开肛管白线的后半侧，拉出结肠　术者此时可转至会阴部。用手指扩张肛门括约肌，在肛门两侧各作一牵引线，拉开肛门两侧皮肤，用小钩拉开肛门下方的皮肤，用尖刃刀在肛管后侧白线上作一半环形切开。然后，将肛管与外括约肌分开，向后上方分离直达直肠后间隙。将近段结肠放入拖出器之内，借拖出器后侧白线切口把近段结肠拉出体外。

8.吻合结肠、直肠：先拆除近端结肠的暂时缝线，把近段结肠的后壁与肛门后侧周围的皮肤作间断缝合。再选择两把弹性好、弯度大的全齿长弯止血钳，半圆形钳夹直肠后壁和结肠前壁，然后将两把止血钳靠拢，用粗丝线绑扎固定。

9.引流：在骶前窝放1条香烟引流，从肛门后另作小切口引出体外。待1周后两钳间的结肠直肠壁坏死，两把止血钳自行脱落后，结肠与直肠即可连通。

并发症

泌尿道并发症，有腹胀现象者，可放置肛管排气。术后如发生急性肠炎，可用结肠冲洗法治疗。

术后饮食

禁食辛辣、刺激性食物，多吃新鲜的蔬菜水果，多吃富含优质蛋白的食物。

术后护理

1.特别注意保护肛门口的两把止血钳。可将两把止血钳竖放，两边各用小沙袋固定，不使倒平和移动。还必须随时注意两把钳子是否松脱或插入过深，以免损伤直肠残端，造成残端漏。

2.术后7～9日止血钳和坏死肠壁脱落后，大便往往不能控制，待1～2日以后，括约肌功能才逐渐恢复。

3.术后需禁食、补液。如腹不胀，肠音恢复，开始排便后，即可开始进食，初为流质，以后逐渐加量。

4.须注意泌尿道并发症，术后应留置导尿管，在3～4日内任小便自行流出。拔管后如不能自动排尿者应继续留置，作潮式冲洗，直到术后十日将导尿管拔去。

5.有腹胀现象者，可放置肛管排气。术后如发生急性肠炎，可用结肠冲洗法治疗。

6.直肠后间隙的香烟引流，在术后2～3日拔除。

7.为防止吻合线收缩狭窄，术后2～3个月内应定期作肛管指诊，并进行适当扩张。

注意事项

1.直肠后间隙必须充分分离，其宽度以能容两指通过，才能使结肠经此间隙拉出体外。

2.切断直肠上段时，应多保留直肠前壁，以保存术后正常的排便反射。

3.半形形切开肛门的后半圈时，应位于肛门白线以上，以免损伤肛门外括约肌，引起术后大便失禁。

4.如无拖出器，可由白线切口处伸入长止血钳，夹住结肠的牵引线后，在盆腔内用手推送的同时，将结肠拉出体外。

5.选择大小合适，弹性良好且弯度大的全齿长弯止血钳钳夹结肠直肠壁，两把止血钳的尖端必须靠紧，否则钳子脱落后，中间将形成舌状活瓣，使术后吻合不通畅并出现反复便血。

6.注意长弯止血钳不要插入过深，以免直肠残端穿孔。

7.用长弯止血钳钳夹肠壁时不要过紧，首次以来1～2个钳扣为宜，不能将3个扣全扣紧，因钳夹过紧会夹断肠壁，使被夹的肠壁随止血钳至直肠后壁和结肠前壁尚未粘连愈合前过早脱落，引起吻合口漏，继发腹膜炎，甚至危及病儿生命。一般应在术后5～6日再夹最后一扣，两把止血钳和钳间坏死肠壁即可在术后7～9日一起脱落，使结肠和直肠连通。

8.应根据手术当时取肠壁活组织作冰冻切片查明是否彻底切除无神经节肠袢和继发巨大的无功能肠袢，以减少术后复发。如无冰冻切片检查设备，下列几点可作手术时参考：

⑴切除巨结肠长度至少应超过25cm。

⑵必须将球形膨大的结肠彻底切除。

⑶肠壁肥厚、苍白，结肠带稀疏、肠管松弛，失去弹力及蠕动功能等，均为异常肠管的标志，必须切除。

9.在作结肠和直肠残端肛门外吻合时，肠管有向肛门内回缩的趋势，使吻合操作困难，必须采用边切边缝合的方法；尤应注意将后壁缝合牢靠，以免发生吻合口漏。

10.在进行会阴部操作时，第一助手即可同时缝合盆腔腹膜，并逐层缝合腹壁。如上下二组同时进行，可以大大缩短手术时间，使患婴有更多恢复的机会。