复原性直肠切除以及直肠、肛门吻合术

适应症

先天性巨结肠经x线检查，证实乙状结肠、直肠段有狭窄者。初生儿满6个月以上，一般情况良好者。

禁忌症

1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。

2、局部有感染灶、不适宜手术者。

术前准备

1.术前4周入院，少进有渣饮食，每日口服液体石蜡60ml，灌肠1～2次。

2.术前2周开始口服琥珀酰磺胺噻唑等药。如合并结肠炎，反复腹泻时，可用生理盐水反复灌肠冲洗，每日3次，并口服新霉素50mg～100mg/kg·d，分3～4次口服。

手术步骤

第1步：体位：将小儿平卧在大形板上，臀部垫高，会阴部置于大形板边缘，便于会阴部的手术操作，两上肢与左下肢固定于大形板上，左踝静脉切开，右下肢不固定，以利会阴部操作时随便移动。放置留置导尿管。

第2步切口：左下正中旁切口，自脐上1cm至耻骨上缘，长6～7cm。

第3步腹腔探查：进入腹腔后，将乙状结肠提出切口外进行检视，可见扩张的乙状结肠渐变为狭窄的直肠段，属无神经节的痉挛段肠管。痉挛段以上肠管继发性扩大，肠壁肥厚、苍白、失去光泽，结肠带稀疏，肠管失去蠕动功能，通常到降结肠上段才转为正常。上述不正常肠袢，应予全部切除。

第4步分离直肠和乙状结肠系膜：切开乙状结肠系膜及直肠两侧以及直肠膀胱窝后腹膜，注意勿损伤两侧的输尿管。为使乙状结肠能充分活动，需将乙状结肠动脉支切断，结扎、切断处应靠近动脉起始点，这样才能保存血管弓，使肠壁有充分的血运。保留结肠左动脉的主干和分支，以保证近段结肠的血运。如需切除大部降结肠，有时还需切断结肠左动脉。在直肠上段分离，达盆底部的提肛肌水平。为避免损伤膀胱神经、分离直肠时应尽量靠近肠壁。在解剖过程中所遇到的痔上、中动脉，需予结扎切断。

第5步切除乙状结肠直肠段，暂时缝闭残端：切除巨大的乙状结肠和直肠狭窄段。有条件时，应取乙状结肠断端肠壁组织作冰冻切片检查;如不正常，应再切除一段。先缝闭近侧结肠断端，并在其系膜侧用白线，系膜对侧缝一黑线(或一侧用粗浅、另一侧用细线)作为标记，以防拉出时肠管扭转。再用丝线连续缝闭直肠残端，外加间断浆肌层缝合。

第6步拉出直肠和结肠残端：用长止血钳或卵圆钳夹0.1%新洁尔或硫柳汞液纱布球从肛门内插入，将直肠内涂拭消毒后，以左手示指从盆腔内顶住直肠残端，并用卵圆钳夹住直肠残端的内壁，向肛门外拉出，使直肠残端翻出，成为粘膜层向外的管套。在距离齿线以上约3cm处，横行剪开直肠残端前壁。然后，从此切口中插入长弯止血钳进入盆腔，夹住近段结肠残端的牵引线，向肛门外拉出近端结肠约4cm，注意勿使肠管扭转。

第7步吻合直肠、结肠：先在肛门外间断缝合直肠前壁肌层和结肠前壁的浆肌层，再剪除翻出肛门外多余的直肠，缝合直肠后壁肌层和结肠后壁的浆肌层。然后，剪开近段结肠前壁，吸尽结肠内容物，全层间断缝合直肠和结肠前壁。最后，剪开结肠后壁，边剪边将直肠和结肠后壁全层缝合，直至全部切除多余的结肠，完成结肠与直肠在肛门外的吻合手术。将吻合部送回肛门内，在吻合部后侧置香烟引流，经肛门后侧小切口引出。

第8步缝合后腹膜切口后，逐层关闭腹壁切口。

并发症

腹胀，急性肠炎，有腹胀现象者，可放置肛管排气。术后如发生急性肠炎，可用结肠冲洗法治疗。

术后护理

1.术后需禁食、补液。如腹不胀，肠音恢复，开始排便后，即可开始进食，初为流质，以后逐渐加量。

2.须注意泌尿道并发症，术后应留置导尿管，在3～4日内任小便自行流出。拔管后如不能自动排尿者应继续留置，作潮式冲洗，直到术后十日将导尿管拔去。

3.有腹胀现象者，可放置肛管排气。术后如发生急性肠炎，可用结肠冲洗法治疗。

4.直肠后间隙的香烟引流，在术后2～3日拔除。

5.为防止吻合线收缩狭窄，术后2～3个月内应定期作肛管指诊，并进行适当扩张。

注意事项

灌肠须用生理盐水，忌用清水，因大量水分从宽广的肠粘膜迅速吸收进入循环系统后，会发生水中毒，导致心衰、死亡。即使用生理盐水灌肠，每次每公斤体重也不应超过100ml。经以上术前准备，结肠内应无积粪，腹部呈舟状，便可进行手术。