右半肝切除术

适应症

1.肝脏恶性肿瘤：儿童以肝母细胞瘤为多见，偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也可见原发性肝细胞性肝癌，一般常与肝硬化同时存在。转移瘤常见于腹膜后神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。

2.良性肿瘤：肝血管瘤、血管内皮瘤、罕见的畸胎瘤。

3.肝囊肿：寄生虫性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切除。

4.肝外伤：肝脏严重损伤，不能修复者，或破裂的肝脏血运障碍者，适宜于肝切除。

5.局限性炎症性病灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般治疗无效的，如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。

术前准备

1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。

2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠道细菌，术前给予广谱抗生素。

3.外伤病儿要积极抗休克，纠正水电酸碱失衡。

4.术前放置胃管、尿管。

手术步骤

1.切口：常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。当探查决定行右半肝切除术时，一定要彻底游离肝右叶，包括切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带及肝肾韧带。此过程中要注意勿损伤膈肌、裸区肝脏、右肾上腺及其血管。

2.分离胆囊管、胆囊动脉，结扎切断。或先切除胆囊以便显露。切开Glisson鞘，显露肝右动脉、门静脉右支、肝右管并分别结扎切断。

3.将右半肝向左侧翻起，显露肝后下腔静脉及右侧肝短静脉。肝短静脉必须仔细分离，逐一结扎。由于其短小，一般先穿线结扎，然后再切断。动作要轻，以防撕裂出血。

4.肝右静脉深埋于肝实质内，肝外行程短，不易显露。可在接近肝右静脉处切开肝包膜，经过肝实质内分离，用直角钳穿线结扎、切断。稳妥的方法是在切肝最后在肝内将其结扎切断。

5.将待切除的肝右叶血管结扎后，肝表面即可见明显的肝颜色改变分界线。沿此分界线稍右侧切开肝包膜，用指压法或刀柄钝性分离肝实质，遇管道即钳夹结扎，包括肝中静脉的右侧分支。保留肝中静脉主干，避免损伤。切肝时如出血多，可临时阻断肝门。右肝切除后，肝断面的处理方法同左半肝切除术。

并发症

1.腹腔内出血

多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。

2.上消化道出血

肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

3.肝功能不全

术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。

4.腹腔感染

肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。

5.胆瘘

由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。

术后饮食

合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素。

术后护理

1.肝部分切除术的病人，应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，应及时纠正。多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧，也很重要。

2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3～5日拔出，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日。术后如有腹腔感染征象，可自引流口注卡那霉素进入腹腔，每日1g或甲硝唑等药物。轻度感染一般注入3～5次即可，如感染严重，则应扩大引流。

3.肝切除术切口较长，可在术后9～10日拆线。

注意事项

1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。

2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。

3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。