胃底静脉缝扎术

适应症

基本与分流术相同，但对急性出血支持治疗无效者，尤对病情重、肝功差者，应及时手术。在此危急情况下，病人多难耐受复杂的分流术，只宜作较简单的胃底静脉断流术，以防止再出血，还可提高肝的血供，预防肝昏迷。

术前准备

1.改善肝功能，给予高热量、高蛋白、低脂肪、低盐饮食和丰富的维生素。

2.加强身体抗病能力，如血浆蛋白过低可多次少量输新鲜或血浆。

3.纠正凝血功能不全，肌肉注射维生素k1、维生素k3、凝血酶原和止血剂。

4.术前两日开始应用抗生素(新霉素、头孢菌素)、防止肝内感染和坏死。

5.术前应行双侧肾功能检查。

6.有条件时术前作脾门血管造影，如疑有静脉血栓形成，即不能施行分流术。

7.钠潴留对肝硬变患者不利，术前应限制钠的摄入，肝硬变患者对醛固酮的反应性增高，故术前可给予安体舒通。

手术步骤

1.体位：仰卧位，左腰垫高30°。

2.切口：上腹正中切口或左上腹正中旁切口，长度从剑突至脐部，必要时可切断剑突，以利显露贲门部。

3.探查：进入腹腔后，探查肝、脾大小，判定肝硬变程度，检查胃、十二指肠有无溃疡、食管有无病变，以排除该两个器官的出血。

4.切开胃壁：确定出血来自胃底与食管后，即可拉开肝左叶(如左肝肥大，可将其三角韧带切断)，显露胃底及贲门。在贲门附近沿胃前壁先作缝线牵引，然后纵行切开浆肌层5～6cm。缝扎切口两侧粘膜下血管后，切开粘膜层，吸尽胃内积血。暂时将胃管抽至食管后，用纱布分别堵塞贲门及幽门，使胃内保持干净。仔细寻找胃底部的活动性出血。

5.缝扎止血：用小拉钩拉开胃前壁切口，以便显露胃底。发现活动性出血点后，用丝线作8形字缝合或连续缝扎止血，同时对胃底区其他所有曲张静脉均一一缝扎。将小拉钩向切口上端拉开，显露贲门口，取出堵塞贲门口的纱布，察看有无新鲜血自食管下端流出，若有，则用丝线间断缝扎一圈，或一一缝扎后切断，以进一步阻断胃底与食管间的血流。至此，胃内活动性出血多已停止。

6.缝合胃前壁、缝扎冠状血管：取出幽门部纱布，重新把胃管放入胃内，双层间断缝合胃前壁切口。为巩固止血效果，可将胃小弯、贲门周围及胃底部曲张的冠状静脉和胃短静脉在外部加以缝扎或缝扎后切断。

7.缝合：吸尽膈下积血，检查腹腔无遗漏纱布和器械后，逐层缝合腹壁切口。

术后护理

1.平卧6小时。麻醉清醒及血压平稳后改半坐位。

2.胃肠减压管应维持通畅，注意引流物颜色;如无继续出血，可在24～48小时后拔除。48小时后可开始进流质饮食。

3.继续输液，必要时少量多次输新鲜血，维持血容量，直至能口服饮食为止。

4.继续应用保肝药物及广谱抗生素，预防肝昏迷。

注意事项

胃前、后壁浆膜下曲张静脉应一一缝扎。分离胃底贲门周围，缝扎及切断血管时，应达贲门以上食管下段1～2cm处。这就必须切开食管裂孔处腹膜，将胃向下方牵引，使食管下段得以显露，以求尽量阻断流向食管下段与胃底部的血流。